急性重型顱腦損傷患者心率變異與血清胃泌素動(dòng)態(tài)變化的臨床觀察

袁志麗，李連弟，丁雪麗，王志宏，田字彬，單 亮

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266003)

急性嚴(yán)重顱腦損傷及腦出血量較大的患者易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，研究表明血清胃泌素(GAS)水平與其損傷程度相關(guān)，并參與了Cushing潰瘍的發(fā)生、發(fā)展［1］。GAS分泌除受體液因素影響外，與自主神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)系密切。急性顱腦損傷患者早期常存在自主神經(jīng)功能障礙，交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)活性失去平衡［2～4］。動(dòng)態(tài)觀察急性腦損傷后血清GAS與自主神經(jīng)活性的變化特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)GAS分泌與自主神經(jīng)活性的關(guān)系，有利于應(yīng)激性潰瘍發(fā)生機(jī)制的研究。24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)心率變異(HRV)目前被認(rèn)為是判斷自主神經(jīng)功能活性的敏感方法，可作為反映人體自主神經(jīng)功能的定量指標(biāo)。2011年3月～2012年3月，我們觀察了急性重型顱腦損傷患者HRV與血清GAS的動(dòng)態(tài)變化。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院神經(jīng)外科ICU治療的15例急性顱腦損傷患者作為病例組，其中男8例、女7例，年齡(44.04±16.00)歲。入院時(shí)間均為發(fā)病24 h內(nèi)，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為顱腦損傷，其中高血壓腦出血6例、腦血管瘤破裂6例、腦外傷顱內(nèi)血腫3例，并有5例患者發(fā)生腦疝。GCS 3～8分，證實(shí)為危重患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):①合并消化系統(tǒng)疾病;②伴有血液病;③2周內(nèi)應(yīng)用類固醇激素;④2周內(nèi)應(yīng)用腎上腺素能受體激動(dòng)劑或阻滯劑;⑤合并急慢性阻塞性肺病;⑥伴有內(nèi)分泌疾病。選擇來我院行健康查體的20例健康人作為對(duì)照組。兩組性別、年齡構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 血清GAS測(cè)定 病例組患者入院后分別于第1、3、5、7天的6點(diǎn)抽靜脈血3 mL，對(duì)照組空腹采靜脈血3 mL。靜脈血經(jīng)離心后密封置冰箱(－20℃)保存，在同一時(shí)間內(nèi)采用放射免疫分析法測(cè)定血清GAS。

1.2.2 24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查及HRV分析 病例組于入院第1、3、5、7天各行1次24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)。采用24 h連續(xù)動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀和分析軟件，按照歐洲心血管學(xué)會(huì)和北美起搏電生理學(xué)會(huì)共同組成的HRV專家委員會(huì)推薦的方法和指標(biāo)。時(shí)域分析指標(biāo):①24 h內(nèi)全部正常心動(dòng)周期RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN);②全程記錄中5 min NN間期標(biāo)準(zhǔn)差平均值(SDNN Index);③相鄰正常心動(dòng)周期差值的均方根(rMSSD);④相鄰心搏間期大于50 ms的RR間期數(shù)占竇性心搏的百分?jǐn)?shù)(pNN50)。頻域分析指標(biāo)包括:①高頻段功率(HF);②低頻段功率(LF);③極低頻段功率(VLF);④低頻段與高頻段功率之比(LF/HF)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)以表示。組間比較采用方差分析，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清GAS濃度 病例組發(fā)病第1、3、5、7天血清 GAS 水平分別為(95.6 ±36.3)、(157.7 ±45.6)、(148.1 ±37.9)、(120.4 ±14.5)pg/mL，對(duì)照組為(69.2±16.8)pg/mL，病例組各時(shí)間點(diǎn)血清GAS水平均高于對(duì)照組(P均＜0.05)。

2.2 HRV指標(biāo) 兩組HRV指標(biāo)變化見表1、2。病例組SDNN、LF、VLF、LF/HF較對(duì)照組下降(P均＜0.05)。與對(duì)照組相比，病例組SDNN Indx傷后第1天升高(P＜0.05)，第3、5天下降，第7天升高(P＞0.05);傷后第1、3、5、7 病例組 rMSSD 升高;病例組pNN50%在傷后第1天升高(P＜0.05)，第5天下降(P ＞0.05)，第3、7 天升高(P ＞0.05);傷后第1 天病例組HF升高，第3、5、7天下降。

表1 兩組 SDNN、LF、VLF、LF/HF、SDNN Index、rMSSD 比較()

表1 兩組 SDNN、LF、VLF、LF/HF、SDNN Index、rMSSD 比較()

注:與對(duì)照組相比較，*P ＜0.05

組別 SDNN(ms) LF(Hz) VLF(Hz) LF/HF SDNN Index(ms) rMSSD(ms)對(duì)照組 165.00 ±40.83 521.94 ±308.42 1100.64 ±484.192.91 ±1.43 66.60 ±21.00 61.80 ±25.00病例組傷后第1 天 140.87 ±17.67* 241.84 ± 68.55* 606.27 ±181.71* 0.67 ±0.13* 91.00 ±18.10* 155.00 ±68.30傷后第 3 天 88.60 ±18.82* 82.65 ± 12.42* 161.74 ± 47.82* 1.23 ±0.28* 62.20 ±18.80* 89.60 ±29.80*傷后第 5 天 109.80 ±32.94* 130.88 ± 62.70* 270.94 ± 96.65* 0.94 ±0.15* 38.30 ±24.00 91.30 ±93.50傷后第7 天 116.33 ±28.08* 140.86 ± 41.69* 394.92 ±231.92* 1.18 ±0.45* 73.50 ±36.50 111.30 ±81.20*

表2 兩組pNN50、HF比較()

表2 兩組pNN50、HF比較()

注:與對(duì)照組相比較，*P ＜0.05

組別 pNN50(%) HF(Hz)對(duì)照組11.70 ± 9.60 238.50 ±182.50病例組傷后第1 天 32.30 ±12.10* 389.90 ±254.30傷后第3 天 12.60 ± 8.70 83.40 ± 46.00*傷后第5 天 6.00 ±21.50 207.50 ±194.70傷后第7天22.00 ± 9.60 166.50 ±182.50

2.3 病例組傷后7 d內(nèi)GAS、SDNN、LF的變化 見圖1～3。血清GAS于急性顱腦損傷后即升高，于第3天達(dá)高峰后逐漸下降;SDNN、LF逐漸降低，在第3天達(dá)到最低峰后逐漸升高，但第5、7天較第1、2天仍低。

2.4 GAS與HRV的相關(guān)性 病例組傷后第1天血清GAS水平與 SDNN呈負(fù)相關(guān)(r=－0.531，P＜0.05)，第3、5、7 天血清 GAS 與 SDNN 無相關(guān)性(P均＞0.05)。GAS與HRV其他指標(biāo)無相關(guān)性。

3 討論

急性重癥顱腦損傷后自主神經(jīng)活性常發(fā)生變化。本研究發(fā)現(xiàn)，急性重癥顱腦損傷患者HRV時(shí)域指標(biāo)SDNN以及頻域指標(biāo)LF、VLF均較對(duì)照組下降，提示急性腦損傷后自主神經(jīng)活性降低［2，3］。HRV頻域分析提供了交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的活動(dòng)水平及均衡性的變化。HF反映迷走神經(jīng)活性，是心臟副交感神經(jīng)支配的定量指標(biāo)。LF反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的雙重影響，但以交感神經(jīng)張力為主。LF/HF反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力的平衡，其升高表示交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢(shì)。影響HRV的因素較多，其中女性、高齡、低GCS、右側(cè)島葉損傷、腦干損傷等的影響較明顯［2］。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HRV可判斷腦功能損傷程度及預(yù)后、顱內(nèi)壓增高、腦灌注、心律失常等［5，6］。本研究發(fā)現(xiàn)，急性重癥顱腦損傷患者7 d內(nèi)LF/HF低于對(duì)照組，提示迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)、交感神經(jīng)活性相對(duì)減弱，考慮與選取對(duì)象為重癥顱腦損傷患者，且部分患者病變累及腦干或伴有腦疝、GCS低、顱內(nèi)壓較高有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，SDNN、LF等均于傷后第3天降至最低，且前3 d變化較明顯，與顱內(nèi)高壓、應(yīng)激性潰瘍、腦心反射等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間相一致。提示在急性腦損傷后前3 d應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，積極預(yù)防心腦、胃腸等系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，可在傷后第3天時(shí)進(jìn)行HRV監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療。

圖1 病例組GAS的動(dòng)態(tài)變化

圖2 病例組LF的動(dòng)態(tài)變化

圖3 病例組SDNN的動(dòng)態(tài)變化

GAS是一種重要的腦腸肽，在急性腦損傷患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生、發(fā)展中起了至關(guān)重要的作用［7］。重癥顱腦損傷的早期，應(yīng)激引起交感神經(jīng)興奮，胃腸黏膜血管收縮，胃黏膜缺血缺氧導(dǎo)致胃酸分泌減少，通過反饋機(jī)制使GAS分泌增加。隨病情發(fā)展，顱內(nèi)壓升高尤其是腦疝患者的顱內(nèi)高壓直接或間接地影響了延髓內(nèi)迷走神經(jīng)核及邊緣系統(tǒng)、丘腦、下丘腦等，引起迷走神經(jīng)高度興奮，促進(jìn)GAS分泌。應(yīng)激還可引起腎上腺皮質(zhì)激素釋放增加、生長(zhǎng)激素—生長(zhǎng)抑素調(diào)控失衡［8］、腫瘤壞死因子升高、IL-8升高等［9］，而這些因素均可引起GAS升高。另外，重癥腦損傷患者常伴有胃排空障礙，食物長(zhǎng)時(shí)間滯留可引起胃竇擴(kuò)張，也可引起GAS分泌。研究發(fā)現(xiàn)，急性顱腦損傷后患者血清GAS水平升高，重癥顱腦損傷患者GAS升高更明顯，且伴有消化道出血時(shí)GAS水平進(jìn)一步升高［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，急性重癥顱腦損傷后，患者血清GAS水平升高，且于傷后第3天達(dá)到高峰，這與應(yīng)激性潰瘍發(fā)生高峰相吻合，隨著病情好轉(zhuǎn)，GAS逐漸下降。因此，可利用這一特性早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清GAS變化，加強(qiáng)胃黏膜保護(hù)，預(yù)防消化道出血，如發(fā)現(xiàn)其持續(xù)升高，應(yīng)警惕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，急性重癥顱腦損傷患者GAS水平升高，心率變異性降低，均于傷后第3天變化最明顯，且其動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)相反，相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)急性腦損傷后第1天SDNN與GAS呈負(fù)相關(guān)，說明GAS升高與腦損傷后早期自主神經(jīng)功能障礙可能有關(guān)，提示對(duì)GAS及HRV指標(biāo)動(dòng)態(tài)檢測(cè)有利于對(duì)自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致的并發(fā)癥如應(yīng)激性潰瘍等進(jìn)行早期干預(yù)。

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