改良Miccoli術治療甲狀腺占位性病變學習曲線探討

許鳴超，孟祥朝，張自立，龐 毅，鮑 旭

(1天津醫(yī)科大學第三中心臨床學院，天津300170;2天津市第三中心醫(yī)院)

由于甲狀腺位于相對暴露的頸部，甲狀腺占位性病變的傳統(tǒng)開放手術使頸部遺留5～10 cm的手術瘢痕，且手術需要分離皮瓣，創(chuàng)面較大，影響患者的美容要求。改良Miccoli術利用固定的懸吊裝置將腔鏡技術應用于無自然腔隙的甲狀腺手術中，兼具美容和微創(chuàng)效果［1］。2010年5月～2012年3月，我們應用改良Miccoli術治療甲狀腺占位性病變97例，探討該術式手術技巧及學習曲線。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇需行手術治療的甲狀腺占位性病變患者97例，其中男22例、女75例，年齡14～62歲、平均33歲。納入標準:①甲狀腺側葉單發(fā)實性占位直徑≤3.0 cm，囊性占位直徑≤5.0 cm;②患者有美觀要求而自愿行改良Miccoli手術;③術前甲狀腺功能正常且影像學檢查除外惡性征象;④非胸骨后甲狀腺結節(jié);⑤既往無頸部手術史及頸部放療史。將97例患者依據(jù)手術先后順序編號，并按次序每15例分別編入A、B、C、D、E組，最后22例編入F組。六組患者的性別、年齡、腫瘤直徑差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 手術方法 各組均采用改良Miccoli手術，97例手術者均為同一人。A組第1例為手術者首次采用改良Miccoli手術?；颊呷∑脚P位，氣管內(nèi)插管全麻，肩下墊枕頭微過伸，切口定位于頸前胸骨切跡上方15 mm處，長18～20 mm。沿皮膚橫紋依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌至頸前肌群表面，切開頸白線，分離頸前肌群。應用固定懸吊拉鉤向前向上牽開頸前肌群，伸入4 mm腔鏡，分別應用具有負壓吸引功能的固定懸吊拉鉤、剝離子和超聲刀在頸前肌群和甲狀腺組織間建立操作空間，依據(jù)病變位置凝閉甲狀腺血管。分離甲狀腺上極、下極及外側緣，游離背側，游離berry韌帶，使甲狀腺側葉游離，超聲刀沿占位周邊的腺體被膜和血管進行凝閉操作。在負壓吸引器的輔助下逐次分離、凝閉、切除，直至完整切除占位，送病理檢查。創(chuàng)面仔細止血，沖洗手術視野，應用可吸收線關閉切口。

1.3 觀察指標 記錄各組腫瘤直徑、手術時間、術中出血量、總住院時間、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率評估手術安全性和熟練程度，根據(jù)每例手術時間繪制學習曲線。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件，計量資料以ˉx±s表示，多組均數(shù)比較行完全隨機設計資料方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗，率的比較采用Fish's確切概率法。采用萊特學習曲線的數(shù)學模型設計學習曲線函數(shù)，計算達到手術時間穩(wěn)定和最小手術并發(fā)癥發(fā)生率所需的手術例數(shù)。α=0.05。

2 結果

2.1 手術情況及六組手術效果比較 97例均順利完成手術，術后病理證實結節(jié)性甲狀腺腫64例、甲狀腺乳頭狀癌6例、淋巴細胞性甲狀腺炎1例、甲狀腺腺瘤22例、甲狀腺血管瘤1例、甲狀旁腺囊腫1例、甲狀腺髓樣癌1例、肉芽腫性甲狀腺炎1例。術中快速病理示7例為惡性，其中1例直接中轉開放行甲狀腺癌根治、頸淋巴結清掃術，另6例結束手術，限期另行開放手術，手術中轉率為7.22%(7/97)。術后暫時性聲音嘶啞3例，用地塞米松、甲鈷胺治療3～6個月后聲音均恢復正常。傷口切緣灼傷2例，隨術后時間延長逐漸消退。傷口感染1例，予抗感染治療后傷口愈合。隨訪4～12個月，均無術后復發(fā)者。手術時間:A、B組長于其余各組(P＜0.05)，A 組與B 組手術時間相近(P ＞0.05)，C、D、E、F組相近(P＞0.05)，見圖1。六組術中出血量、術后住院時間、總住院時間比較，P＞0.05。見表1。A、B、D組發(fā)生手術并發(fā)癥分別為3、2、1例，余組均為0例(P ＞0.05)。

表1 六組手術效果比較(ˉx±s)

2.2 學習曲線繪制與計算結果 根據(jù)每例手術時間繪制的學習曲線圖(見圖1)，根據(jù)各組平均手術時間繪制的學習曲線圖(見圖2)。根據(jù)萊特學習曲線數(shù)學模型，在學習曲線內(nèi)其模型公式為Yi=Y1X－b，本研究中Yi=98X －0.234，由圖2可知 Yi無限接近某一常數(shù)值，結合圖1為接近45 min，對應X=27.86≈28，與表1中A、B組手術時間長于其余各組相近。由圖2可知在整條學習曲線無限接近某一常數(shù)值，學習曲線函數(shù)為極限效率模型Yi=a+kX－b，本研究中整條學習曲線函數(shù)為Yi=45+53X－0.234。

圖1 97例手術時間學習曲線

圖2 各組平均手術時間學習曲線

3 討論

傳統(tǒng)的Miccoli術式是一種頸部單一小切口人工牽拉提吊無氣腔室內(nèi)鏡甲狀腺手術，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點，缺點是單一切口徑路及操作空間窄小，存在人工牽拉建腔造成的腔室不穩(wěn)定性，臨床難以推廣［2］。改良Miccoli術式在傳統(tǒng)Miccoli術式基礎上設計了固定懸吊拉鉤裝置，使得術中腔室不穩(wěn)定性問題得以解決［3］。甲狀腺切口位于頸前，且相對暴露，影響患者美容。改良Miccoli術式采用胸骨上窩入路，切口定位于胸骨切跡上1.5 cm處，長1.8～2.0 cm，較傳統(tǒng)開放手術切口遠遠縮小，且頸前皮膚較為松弛，切口沿皮紋走向，直視下切口瘢痕不甚明顯，患者對美容效果相對滿意。對于自然皮紋位于胸骨切跡和胸鎖關節(jié)之間的患者選擇手術切口在胸骨切跡水平，使術后瘢痕隱藏于自然皮紋之間，使頸部更美觀，為頸部自然皮紋位置較低的甲狀腺疾病患者提供了手術選擇，該手術與胸骨上窩入路改良Miccoli術式有相似的安全性和可行性［4］。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著術者操作例數(shù)的增加和手術熟練程度的提高，后期實施改良Miccoli術式比初期所用的手術時間以及患者術后住院時間縮短，而由于對甲狀腺局部解剖的掌握，加上術中具有良好止血和切割作用的超聲刀的應用和術者的精細操作，使得各組術中出血量和手術并發(fā)癥發(fā)生率之間無明顯差異。目前對甲狀腺良性腫瘤，認為腫瘤的大小能否從小切口中取出是決定能否施行改良Miccoli術式的關鍵。甲狀腺微小乳頭狀癌、早期分化型甲狀腺癌可推薦施行改良Miccoli術式［5］。

任何新術式的學習都有一個從不熟悉到熟悉的過程，術者通過訓練達到手術時間穩(wěn)定和最小手術并發(fā)癥發(fā)生率所需的手術例數(shù)即學習曲線。Dionigi等［6］報道腔鏡甲狀腺手術的成功實施與術者的經(jīng)驗有關，初學者通過30例的腔鏡甲狀腺手術經(jīng)驗積累可以顯著改善手術各項指標，技術的安全性得以提高。Lee等［7］報道通過無氣腋窩路徑機器人甲狀腺手術實施全甲狀腺切除術的學習曲線為50例，甲狀腺次全切除術為40例。本研究發(fā)現(xiàn)，對于有傳統(tǒng)開放甲狀腺手術經(jīng)驗的外科醫(yī)師來說，改良Miccoli術式從初次應用到熟練應用需經(jīng)過大約28例的手術實踐。影響初學者學習曲線的相關因素有腫物大小、位置及建腔技術、成像技術、超聲刀止血和腺葉切除術的方式。手術中轉率是確定學習曲線最常用的臨床指標［8］。如術中發(fā)現(xiàn)腫物較大或與周圍組織粘連嚴重、局部組織辨認不清時可直接沿原切口中轉開放。導致中轉開放的因素有術中所見或快速病理提示為甲狀腺惡性病變、周圍組織浸潤粘連、淋巴結轉移需擴大手術范圍、術中發(fā)生腔鏡操作下無法控制的出血等［9］。本研究中7例(7.22%)因確診為惡性腫瘤而被迫改行開放手術。

術中需避免對喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷，前提是保持手術視野清晰及對局部解剖關系的掌握。在腔鏡的輔助下，手術基本視野較開放手術放大了4～6倍，并且具備照明充足的光源，術者能始終在看清楚的條件下操作，同時腔鏡下可獲得甲狀腺側面圖像，因此喉返神經(jīng)及甲狀旁腺更易辨認。在迷走神經(jīng)走行位置宜選用鈍性分離的方法，避免超聲刀長時間凝閉操作。術中凝閉喉返神經(jīng)周圍組織時應及時用蒸餾水沖洗術野，以及時對組織降溫，避免喉返神經(jīng)的熱損傷。上位甲狀旁腺由于位置固定，嚴格按照改良Halsted技術操作一般不會被誤切，下位甲狀旁腺位置變異較大，因此處理甲狀腺下極時要小心，注意保護下位甲狀旁腺的血管，防止其損傷。為不損傷該處血管，應從腺葉外側緣開始就轉入精細化操作，緊貼腺體，只離斷進出被膜的細小血管，避開非進出性“平行血管”，要以“全線推進”方式做整體推剝式筋膜分離。

改良Miccoli術式目前僅在國內(nèi)部分醫(yī)院開展，具有開放甲狀腺手術無法比擬的創(chuàng)傷小、恢復快、美容效果好等優(yōu)點，是微創(chuàng)與美容技術在甲狀腺外科領域的最佳結合與體現(xiàn)。該術式簡單、安全，具有開放甲狀腺手術經(jīng)驗的外科醫(yī)師對該術式的學習曲線大約為28例，值得臨床推廣應用。

［1］高力，胡瑩，邵雁，等.改進的Miccoli術式治療甲狀腺良性疾病(附530 例報告)［J］.外科理論與實踐，2004，9(6):470-475.

［2］沈祥，繆志明，陸偉，等.改良Miccoli式完全內(nèi)鏡甲狀腺癌根治術36 例［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2011，14(11):906-909.

［3］高力.Miccoli內(nèi)鏡術式與甲狀腺手術操作的微創(chuàng)化［J］.中華外科雜志，2006，44(1):10-13.

［4］賀建業(yè)，伍冀湘，李華志.經(jīng)胸骨切跡入路與經(jīng)胸骨上窩入路腔鏡輔助下甲狀腺手術的比較［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(3):229-232.

［5］Miccoli P，Materazzi G，Berti P.Minimally invasive thyroidectomy in the treatment of well differentiated thyroid cancers:indications and limits［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2010，18(2):114-118.

［6］Dionigi G，Boni L，Rovera F，et al.Defining the learning curve for video-assisted thyroidectomy［J］.Int J Surg，2008，6(1Suppl):1-3.

［7］Lee J，Yun JH，Nam KH，et al.The learning curve for robotic thyroidectomy:a multicenter study［J］.Ann Surg Oncol，2011，18(1):226-232.

［8］Liu S，Qiu M，Jiang DZ，et al.The learning curve for endoscopic thyroidectomy:a single surgeon's experience［J］.Surg Endosc，2009，23(8):1802-1806.

［9］Miccoli P，Berti P，Raffaelli M，et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy［J］.Am J Surg，2001，181(6):567-570.