組合型人工腎對老年血液透析患者甲狀旁腺素水平的影響

姚孟英 杜進林 (鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護病區(qū)，河南 鄭州 450052)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是慢性腎衰竭(尿毒癥)患者常見的并發(fā)癥，隨著病程的不斷進展而癥狀逐漸加重，表現(xiàn)為高甲狀旁腺素(PTH)血癥及鈣磷代謝紊亂，常規(guī)的透析方法不能清除，可以引起機體多臟器損害，與患者的病死率密切相關(guān)。本文研究不同血液凈化方式對PTH的清除效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇維持血液透析的慢性腎衰竭且皮膚瘙癢較明顯的老年患者46例，年齡60～91歲，無嚴(yán)重并發(fā)癥，血液透析時間1～13年，規(guī)律透析3次/w，每次4 h，每次透析超濾量1～4 kg。根據(jù)自愿將患者分為三組:血液透析(HD)組16例、HD+血液灌流(HP)組13例、HD+血液透析濾過(HDF)組17例。三組患者性別、年齡及血透時間無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1 各組患者的一般資料比較(±s)

表1 各組患者的一般資料比較(±s)

組別 n 男/女(n) 年齡(歲) 透析時間(年)16 10/6 41.3±2.6 4.3±1.8 HD+HP組 13 8/5 46.5±1.9 5.2±2.3 HD+HDF組HD組17 9/8 44.4±2.1 4.9±1.4

1.2 方法 HD組常規(guī)血液透析3次/w，HD+HP組常規(guī)血液透析2次/w。HD聯(lián)合HP 1次，選用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130型樹脂血液灌流器，串聯(lián)在透析器前，全身肝素化，HP治療2 h后，再繼續(xù)HD治療2 h。HD+HDF組常規(guī)HD 2次/w，德國費森尤斯4008S型血透機行HDF 1次。連續(xù)治療2個月為1個療程，透析期間所有患者均不使用鈣劑和活性維生素D3制劑。

1.3 觀察項目 于治療開始前及治療后分別抽血檢測血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、磷水平，同時采用放免法檢測血清全段PTH水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用±s表示，方差齊時兩組間樣本比較采用t檢驗，方差不齊時組間比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前各組檢測指標(biāo)比較無明顯差異(P＞0.05);治療后HD組分別與HD+HDF組、HD+HP組比較，SCr、BUN、血磷水平無明顯差異(P＞0.05)，PTH水平組間比較有明顯差異(P＜0.05)，而HD+HDF組與HD+HP組間比較無明顯差異(P＞0.05)。見表2。

表2 各組監(jiān)測指標(biāo)比較(±s)

表2 各組監(jiān)測指標(biāo)比較(±s)

與本組治療前比較:1)P＜0.05;與HD組治療后比較:2)P＜0.05

組別 iPTH(pg/ml) SCr(μmol/L) BUN(mmol/L)血磷(mmol/L)HD 組治療前 986.4±444.3 856±245 25.2±9.6 2.4±0.3治療后 940.6±562.5 369±1271) 12.6±2.81) 1.5±0.41)HD+HDF組治療前 998.3±433.9 906±257 26.4±8.4 2.3±0.4治療后 762.3±463.21)2)408±1691) 13.3±2.11) 1.7±0.31)HD+HP組治療前 980.8±435.3 887±261 25.9±8.6 2.5±0.2治療后 759.4±453.41)2)382±1521) 12.8±2.71) 1.6±0.11)

3 討論

腎小球濾過率低于60 ml/min的慢性腎衰竭患者，均可發(fā)生鈣、磷代謝紊亂和血漿PTH水平升高。大量的證據(jù)表明高磷血癥和甲狀旁腺功能亢進與透析患者增加的患病率及死亡率相關(guān)〔1〕，透析預(yù)后與實驗?zāi)Ｊ窖芯?DOPPS)證實高血磷和高PTH為心血管事件死亡率的獨立危險因素〔2〕，PTH過高還可致腎性骨營養(yǎng)不良、無菌性骨壞死、轉(zhuǎn)移性鈣化、皮膚瘙癢、透析癡呆、周圍神經(jīng)病變及腎小管損害，抑制促紅素生成并降低其活性〔3〕。磷主要通過腎臟排泄，腎功能的下降是導(dǎo)致血磷升高的基本原因，食物的攝入、活性維生素D促進腸道對磷的吸收增加、腎小管對磷的重吸收增加等都是血磷升高的因素。因此，臨床上可通過限制磷的攝入、應(yīng)用磷結(jié)合劑減少腸道對磷的吸收，充分透析來控制血磷水平。PTH是人體內(nèi)鈣磷代謝重要的調(diào)節(jié)激素，屬大分子物質(zhì)，分子量為9225 D，由84個氨基酸組成的直鏈多肽，是由甲狀旁腺主細胞分泌的一種內(nèi)分泌激素。人體幾乎所用器官均為PTH作用的靶器官，所以過高的PTH在體內(nèi)蓄積對機體形成毒性作用，引起多個系統(tǒng)的損害，故尿毒癥患者繼發(fā)性甲旁亢引起的慢性并發(fā)癥越來越受到重視〔4〕。

本研究結(jié)果提示HDF和HP+HD均能降低慢性腎衰竭患者血液中PTH，與國內(nèi)的相關(guān)報道基本一致〔5〕。尿素氮、肌酐、血磷屬小分子毒素，透析液中不含這三種物質(zhì)，血液中的小分子毒素可以通過半透膜向透析液側(cè)擴散，因此血液透析可以較好地清除小分子毒素;PTH屬于大分子毒素，不能自由通過半透膜。HA型血液灌流器采用一種中性合成樹脂，其吸附能力取決于組成樹脂的縱橫交錯的微孔結(jié)構(gòu)，無數(shù)的微孔構(gòu)成巨大的表面積，通過物理吸附及疏水基團的相互作用而發(fā)揮其吸附作用，具有巨大的吸附容量，能夠有效清除PTH〔6〕。HDF兼有血液透析和血液濾過兩種方式，具有兩種治療模式的優(yōu)點，通過調(diào)節(jié)置換液量最大程度的清除毒素，還借助其濾過器的強通透性，通過溶質(zhì)彌散和對流去除中、小分子量物質(zhì)。

綜上所述，以上三種血液凈化方法對肌酐、血磷等小分子物質(zhì)有較好的清除作用，但對PTH等大分子物質(zhì)，HDF、HP+HD清除效果較HD好。因此，HDF及HP+HD可用于治療慢性腎衰竭患者的高磷血癥和甲狀旁腺功能亢進，改善病人生活質(zhì)量。

1 Noordzij M，Korevaar JC，Boeschoten EW，et al.The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(K/DOQI)Guideline for bone metabolism and disease in CKD:association with mortality in dialysis patients〔J〕.Am J Kideny Dis，2005;46(5):925-32.

2 Tentori F，Blayney MJ，Albert JM，et al.Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium，phosphorus，and PTH:the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)〔J〕.Am J Kidney Dis，2008;52(3):519-30.

3 李吉河，崔 巖，孫 薇，等.血液灌流聯(lián)合血液透析與血液透析濾過對終末期腎衰中分子水平的影響〔J〕.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2008;31(4):74-5.

4 范文奎，楊 紅，陳光賢，等.高通量血液透析對血清鈣、磷和甲狀旁腺素的影響〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志，2006;22(1):24-6.

5 徐月霞.3種血液凈化方法對維持性血液透析患者血磷及甲狀旁腺素的清除效果比較〔J〕.透析與人工器官，2009;20(4):14-6.

6 周紅衛(wèi)，謝愷慶，伍民生，等.細胞因子及甲狀旁腺素與血液灌流治療的關(guān)系〔J〕.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007;24(4):546-57.