老年2型糖尿病腎病患者骨密度及其相關(guān)因素

李會(huì)會(huì) 姜 濤 (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100038)

目的了解老年2型糖尿病腎病進(jìn)程與骨密度(BMD)的關(guān)系以及影響骨代謝的相關(guān)因素。方法采用雙能X線(xiàn)骨密度儀測(cè)量306例糖尿病患者，其中正常白蛋白尿組73例(A組)，微量白蛋白尿組79例(B組)，臨床蛋白尿組83例(C組)，腎功能異常組71例(D組)以及48例非糖尿病對(duì)照者(NC組)的正位腰椎和股骨近端的BMD，收集臨床和生化指標(biāo)并進(jìn)行分析。結(jié)果與NC組相比，2型糖尿病骨質(zhì)疏松(OP)患病率增加2.3倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與NC組和A組相比，B組的BMD有下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，C組和D組的BMD則顯著降低，OP患病率增加2.8～5.2倍(P＜0.05)。各組男性的BMD高于女性(P＜0.05)。老年2型糖尿病腎病患者的BMD與患者年齡、糖尿病病程、血清堿性磷酸酶(AKP)呈負(fù)相關(guān);與體重指數(shù)(BMI)、血鈣濃度呈正相關(guān)。女性患者BMD與絕經(jīng)年數(shù)呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論糖尿病腎病進(jìn)展是老年2型糖尿病患者OP的重要原因，BMD與年齡、病程、BMI等因素相關(guān)。

2型糖尿病;糖尿病腎病;骨密度;骨質(zhì)疏松

隨著飲食方式的改變和生活節(jié)奏的加快、人口壽命的延長(zhǎng)，糖尿病和骨質(zhì)疏松(OP)的患病率逐年增加，二者之間的關(guān)系也備受關(guān)注。糖尿病腎病易并發(fā)鈣、磷代謝紊亂，是否影響OP的發(fā)生也值得深入研究。為此，我們研究了老年2型糖尿病腎病進(jìn)程與骨密度(BMD)的關(guān)系，并對(duì)影響骨代謝的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2007年12月至2009年12月在我院門(mén)診就診及病房住院的患者306例，依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)診斷為2型糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L)，平均年齡(69.2±6.8)歲，平均病程(28.3±9.2)年，根據(jù)患者尿微量白蛋白(ALB)及尿白蛋白/尿肌酐(A/Cr)比值和腎功能分為4組。A組:正常白蛋白尿組73例，ALB ＜30 mg/L，A/Cr＜30 mg/g，其中男性36例，女性37例;B組:微量白蛋白尿組79例，30 mg/L≤尿ALB＜300 mg/L，30 mg/g≤A/Cr＜300 mg/g;其中男性34例，女性45例;C組:臨床蛋白尿組83例，ALB≥300 mg/L，A/Cr≥300 mg/g，腎功能正常，其中男性47例，女性36例;D組:腎功能異常組71例，血尿素氮和血肌酐水平高于正常，其中男性37例，女性34例。排除其他繼發(fā)性O(shè)P，無(wú)長(zhǎng)期臥床史，未服用激素、維生素D，鈣劑等影響B(tài)MD的藥物。非糖尿病對(duì)照者48例，其中男性20例，女性28例，為門(mén)診常規(guī)體檢者，無(wú)肝腎疾病及糖尿病史，平均年齡(66.8±7.0)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況 對(duì)所有入選者準(zhǔn)確記錄性別、年齡、身高、體重、糖尿病病程。計(jì)算體重指數(shù)(BMI)，女性患者均為絕經(jīng)期，記錄絕經(jīng)年數(shù)。

1.2.2 骨密度(BMD)測(cè)量 采用美國(guó)Hologic公司生產(chǎn)的雙能X線(xiàn)骨密度儀測(cè)量腰椎L1～4和股骨頸、三角區(qū)、大小轉(zhuǎn)子的BMD，結(jié)果采用腰椎和股骨近端總的BMD計(jì)算。儀器測(cè)量的BMD變異系數(shù)＜1%。

1.2.3 生化指標(biāo)的測(cè)量 采集空腹靜脈血，測(cè)量空腹血糖(FBG)，血鈣(Ca)、血磷(P)、血鎂(Mg)、堿性磷酸酶(AKP)、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)、尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)，上述指標(biāo)采用日立7600生化分析儀測(cè)量。空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1C)采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)量。

1.2.4 尿微量白蛋白和尿白蛋白/尿肌酐比值測(cè)量 采用拜耳DCA2000儀器，留隨機(jī)尿，測(cè)定尿微量白蛋白(ALB)，尿肌酐，尿微量白蛋白/尿肌酐(A/Cr)比值。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床和生化指標(biāo)的比較 見(jiàn)表1。糖尿病腎病各組和對(duì)照組在年齡、性別的構(gòu)成上差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。隨著糖尿病病程延長(zhǎng)，腎病加重，血Ca由A組的2.73 mmol/L下降至D組2.15 mmol/L(P＜0.05);血 P、AKP逐漸升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);血Mg逐漸下降，D組與NC組、A組相比下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);FBG和HbA1C逐步升高，但在D組FBG和HbA1C較C組略有下降;FINS水平逐步下降，但在D組FINS水平略有上升，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);C組LDL-C水平比NC組、A組升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);D組TG較NC組、A、B、C組均升高，與NC組、A組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 老年2型糖尿病與BMD的關(guān)系 與NC組相比，老年2型糖尿病患者的腰椎和股骨近端的BMD顯著降低(P＜0.05)，非糖尿病對(duì)照組的OP患病率為8.5%。2型糖尿病組OP患病率為19.5%，增加2.3倍。

2.3 老年2型糖尿病腎病患者BMD比較 與NC組和A組相比，B組腰椎和股骨近端的BMD略有下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而C組和D組隨著腎病的加重，BMD顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，OP患病率逐漸增加，A組、B組、C組、D組分別為8.8%，9.4%，24.9%，43.5%。見(jiàn)表2。

表1 患者臨床和生化指標(biāo)的比較(±s)

表1 患者臨床和生化指標(biāo)的比較(±s)

與NC組比較:1)P＜0.05;與A組比較:2)P＜0.05;與B組比較:3)P＜0.05;與C組比較:4)P＜0.05

項(xiàng)目NC組(n=48)A組B組C組D組(n=73)(n=79)(n=83)(n=71)病程(年) － 7.0±1.2 9.0±1.3 13.8±2.52)3)18.6±3.62)3)24.2±1.1 24.3±1.1 24.5±1.2 24.1±1.0 23.9±1.5 Ca(mmol/L)2.73±0.14 2.70±0.15 2.28±0.13 2.25±0.12 2.15±0.131)2)P(mmol/L)1.26±0.13 1.27±0.12 1.30±0.14 1.33±0.13 1.38±0.14 Mg(mmol/L)1.18±0.11 1.17±0.10 1.15±0.11 1.10±0.12 1.05±0.121)2)AKP(U/L)66.8±7.0 65.3±3.8 67.5±4.7 68.8±7.0 70.2±7.2 BMI(kg/m2)年齡(歲)72.35±7.4073.18±7.50 75.44±8.21 78.54±7.14 80.43±8.25 TG(mmol/L)1.42±0.20 1.70±0.40 1.99±0.53 2.10±0.41 2.41±0.381)2)LDL(mmol/L)2.68±0.44 3.01±0.31 3.25±0.23 3.88±0.401)2) 3.50±0.37 FBG(mmol/L)5.15±0.437.36±1.421)8.29±1.451)9.30±0.981)2)8.40±0.921)4)HbA1C(%)4.73±0.927.75±1.211)8.24±1.731)8.99±1.651)2)8.30±1.521)4)BUN(mmol/L)4.99±0.48 5.08±0.50 5.22±0.53 5.45±0.579.49±0.751)2)3)4)CR(μmol/L)50.2±5.3 60.2±5.4 70.9±5.1 78.9±5.4159.5±9.81)2)3)4)FINS(μIU/ml)18.34±1.7816.24±1.72 15.11±1.56 15.02±1.42 18.33±1.14

表2 2型糖尿病組與NC組BMD比較(±s)

表2 2型糖尿病組與NC組BMD比較(±s)

與NC組比較:1)P＜0.05;與A組比較:2)P＜0.05

組別 n 腰椎(L1～4)(g/cm2)股骨近端(g/cm2)OP患病率(%)48 0.998 ±0.104 0.962±0.024 8.52型糖尿病組 306 0.845±0.0941) 0.790±0.0121) 19.51)A組 73 0.912±0.104 0.855±0.101 8.8 B組 79 0.885±0.122 0.803±0.132 9.4 C組 83 0.815±0.0941)2)0.785±0.1071)2) 24.91)2)D組 71 0.769±0.1121)2)0.717±0.1171)2) 43.51)2)NC組

2.4 老年2型糖尿病同組內(nèi)不同性別BMD的比較 同組內(nèi)非糖尿病對(duì)照組和2型糖尿病腎病患者男性與女性BMD相比，男性的BMD高于女性。A組和B組性別BMD相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，C組和D組性別BMD相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同組內(nèi)不同性別BMD的比較(±s)

表3 不同組內(nèi)不同性別BMD的比較(±s)

與同組內(nèi)男性比較:1)P＜0.05

組別性別 n BMI(kg/m2) 腰椎(g/cm2) 股骨(g/cm2)OP率(%)NC男20 24.8±1.1 1.015±0.0940.974±0.022 7.9女 28 24.1±0.9 0.981±0.1010.945±0.018 8.9 A 男 36 24.7±1.2 0.934±0.1020.898±0.022 8.4女 37 24.0±1.1 0.901±0.0950.823±0.032 9.0 B 男 34 24.9±1.2 0.905±0.1240.833±0.033 8.9女 45 24.1±0.9 0.864±0.1150.782±0.041 9.7 C 男 46 24.5±1.1 0.830±0.0810.795±0.017 22.4女 36 23.9±0.9 0.799±0.0781)0.773±0.0221)27.51)D 男 37 24.1±1.1 0.781±0.0980.732±0.018 40.8女 34 23.7±0.8 0.754±0.0821)0.702±0.0161) 46.31)

2.5 老年2型糖尿病腎病患者BMD的影響因素 多元相關(guān)分析表明2型糖尿病腎病患者BMD與患者年齡(r=－0.665，P＜0.01)，糖尿病病程(r= －0.324，P ＜0.05)，AKP(r=－0.645，P＜0.05)呈負(fù)相關(guān)，女性患者BMD與絕經(jīng)年數(shù)(r=－0.434，P ＜0.05)呈負(fù)相關(guān)，與 BMI(r=0.478，P ＜0.05)，血Ca濃度(r=0.342，P＜0.05)呈正相關(guān)。

3 討論

糖尿病性O(shè)P的發(fā)生受多種因素的影響，目前較為共識(shí)的意見(jiàn)是以胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏為始動(dòng)原因，在成骨細(xì)胞表面存在胰島素受體，當(dāng)胰島素缺乏時(shí)，成骨細(xì)胞數(shù)目減少，活性降低，骨基質(zhì)蛋白合成障礙，骨化障礙，使骨形成減少，緩慢骨吸收過(guò)程大于骨形成過(guò)程，導(dǎo)致OP;高血糖時(shí)，大量葡萄糖經(jīng)過(guò)尿液，由于滲透性利尿作用，造成高尿鈣、高尿磷、高尿鎂、低血鈣、低血鎂，刺激甲狀旁腺激素分泌增多，破骨作用增強(qiáng)，增加骨吸收。同時(shí)由于糖尿病損傷腎小管，對(duì)鈣、磷的重吸收降低，故出現(xiàn)高尿鈣，高尿鈣再影響破骨細(xì)胞，使破骨細(xì)胞的破骨作用增強(qiáng)。糖尿病腎病患者由于1-α羥化酶的活性降低，1，25(OH)2-D3和骨鈣素的生成減少，小腸黏膜對(duì)鈣的吸收減少，骨基質(zhì)中的膠原蛋白含量降低，骨鈣沉積和骨的形成受影響，持續(xù)大量蛋白尿使鈣、磷排出增多，在腎病晚期，由于代謝性酸中毒動(dòng)員骨鈣進(jìn)入體液進(jìn)行緩沖，導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣〔1～4〕。高糖條件下成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞對(duì)1，25(OH)2-D3的反應(yīng)受損，骨鈣沉積和骨的形成減少〔3〕。隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，血糖控制逐漸變差，過(guò)多的糖基化終末產(chǎn)物沉積于膠原和其他蛋白，通過(guò)多種機(jī)制造成血管基底膜的濾過(guò)功能異常，使蛋白漏出加重腎病，導(dǎo)致OP的出現(xiàn)。

2型糖尿病腎病患者BMD與性別相關(guān)，與BMI呈正相關(guān)，相同組內(nèi)男性BMD高于女性。這是因?yàn)镺P與性激素水平相關(guān)，男性的部分雄激素來(lái)源于脂肪組織的雄激素前體的轉(zhuǎn)化，脂肪組織越多，雄激素水平越高，雄激素可促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)和鈣磷沉積。而且大多數(shù)男性患者由于體型較大，使骨組織所承受的機(jī)械負(fù)荷增加，從而可以減少骨吸收，刺激骨形成，導(dǎo)致男性患者出現(xiàn)OP的患病概率較小〔3，5，6〕。多元相關(guān)分析顯示2型糖尿病腎病患者與患者年齡、糖尿病病程、絕經(jīng)年齡、AKP呈負(fù)相關(guān);與BMI、血鈣濃度呈正相關(guān)，與國(guó)外報(bào)道相一致〔3〕。這是因?yàn)殡S著B(niǎo)MD的改變，OP的形成是一個(gè)緩慢的過(guò)程，隨著年齡的增長(zhǎng)、腎臟疾病的加重，血鈣水平逐步降低，從而出現(xiàn)OP的概率越大。

糖尿病腎病逐步加重是2型糖尿病患者OP發(fā)生的重要原因，微量白蛋白尿是診斷早期糖尿病腎病的敏感指標(biāo)。早期監(jiān)測(cè)微量白蛋白尿和處理糖尿病腎病的多重危險(xiǎn)因素，對(duì)延緩腎病進(jìn)展，防治OP有重要意義。應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等降壓藥控制血壓在130/80 mmHg以下;應(yīng)用他汀類(lèi)降脂藥使LDL控制在2.6 mmol/L以下;應(yīng)用降糖藥物使血糖控制在理想的范圍內(nèi);應(yīng)用阿司匹林抗血小板聚集;應(yīng)用胰激肽原酶或羥苯磺酸鈣等改善微循環(huán);同時(shí)，改善患者的生活方式，戒煙，少量飲酒，注意糖尿病患者飲食中增加鈣、維生素D的攝入，多曬太陽(yáng)，減少引起鈣流失藥物的使用等綜合治療將減少微血管病變的出現(xiàn)，延緩腎病的進(jìn)展，從而延緩OP的發(fā)生。

1 Mascitelli L，Pezzetta F.Diabetes and osteoporosis fractures〔J〕.CMAJ，2007;117(11):1391.

2 Wada S，Kamiya S，F(xiàn)ukawa T.Bone quality changes in diabetes〔J〕.Clin Calcium，2008;18(5):600.

3 Inzerillo AM，Epstein S.Osteoporosis and diabetes mellitus〔J〕.Rev Endocr Metab Disord，2004;5(3):261.

4 Zayour D，Daouk M，Medawar W，et al.Predictors of bone mineral density in patients on hemodialysis〔J〕.Transplant Proc，2004;36(5):1297.

5 Zhao LJ，Jiang H，Papasian CJ，et al.Correlation of obesity and osteoporosis:effect of fat mass on the determination of osteoporosis〔J〕.Bone Miner Res，2008;23(1):17.

6 Holeckli M，Zahorska-Matkiewicz B，Janowska J，et al.Obesity and bone metabolism〔J〕.Endokrynol Pol，2008;59(3):218.