超聲心動(dòng)圖在肥厚型梗阻性心肌病化學(xué)消融術(shù)中的應(yīng)用

王彥新 于 波 張志慧 (長春市中心醫(yī)院，吉林 長春 3005)

超聲心動(dòng)圖是臨床上診斷肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)的主要手段，運(yùn)用彩色多普勒可了解雜音起源和計(jì)算梗阻前后的壓力差，是目前無創(chuàng)性評(píng)價(jià)梗阻程度的有效方法。HOCM的治療主要針對(duì)減輕左室流出道梗阻，經(jīng)皮腔內(nèi)間隔心肌化學(xué)消融術(shù)(PTSMA)是解除HOCM梗阻的一種較新的方法。本文回顧性分析超聲心動(dòng)圖及心導(dǎo)管檢查在測量肥厚性左室流出道壓力階差(LVOTG)上的相關(guān)性，討論超聲心動(dòng)圖對(duì)檢測HOCM及PTSMA療效評(píng)價(jià)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 1998年3月至2010年9月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心內(nèi)科住院的40例HOCM患者，其中男24例，女16例，年齡38～65〔平均(50.10±10.23)〕歲，2例有明確家族史，20例有嗜煙史，16例有高血壓史。病史1～20年。入選標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)〔1〕。

1.2 儀器與方法 (1)超聲測LVOTG:使用PHLIP7500型超聲診斷儀，患者左側(cè)臥位(45°)，取胸骨旁左心長軸和心尖五腔圖觀察IVS回聲變化，對(duì)各心腔大小、室間隔及左室后壁厚度進(jìn)行測量，尤其對(duì)左室流出道外的IVS及左室流出道切面(LVOT)的寬度要準(zhǔn)確測量，應(yīng)用脈沖多普勒在心尖五腔心切面上測量左室流出道與左室間的壓力階差。手術(shù)前后由同一操作熟練者進(jìn)行測量，取心尖五腔圖測量LVOTG，連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值，測量在機(jī)完成。觀測時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月。(2)HOCM的PTSMA方法及壓力監(jiān)測:①術(shù)前準(zhǔn)備:患者準(zhǔn)備同一般導(dǎo)管介入手術(shù)。②手術(shù)步驟:采用Sigwart法。首先進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，選擇暴露左前降支第1間隔支(S1)最清楚的體位。③推薦測量LVOTG的方法:用端孔導(dǎo)管在左心室與主動(dòng)脈間連續(xù)測壓，獲得連續(xù)壓力曲線，測量LVOTG;用端孔導(dǎo)管置于主動(dòng)脈瓣上，另一豬尾型導(dǎo)管置入左心室內(nèi)，同步測量主動(dòng)脈根部及左室腔內(nèi)壓力曲線，在無瓣膜疾病時(shí)，其壓差即為LVOTG。④確定消融靶血管:將6～8F經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)導(dǎo)引導(dǎo)管置于左冠狀動(dòng)脈開口處，以0.014寸鋼絲進(jìn)入S1，根據(jù)S1粗細(xì)，選擇相應(yīng)的OTW型PTCA球囊導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)引鋼絲將球囊導(dǎo)管送入S1。以4～8 atm擴(kuò)張球囊，使球囊充盈封閉擬消融的間隔支10～15 min。⑤觀察指標(biāo):阻斷S1前后的LVOTG變化、心電圖變化、癥狀改變。消融相關(guān)血管:如以上觀察指標(biāo)證實(shí)S1為增厚的室間隔相關(guān)動(dòng)脈后，注入96% ～99%無水乙醇1.5～4.5 ml(根據(jù)血管直徑大小)，保持球囊加壓狀態(tài)5～10 min，撤出球囊導(dǎo)管。若間隔支細(xì)小，且較多，消融S1后壓力階差下降不明顯，可進(jìn)一步在S2甚至S3內(nèi)注入無水乙醇。注射速度為1 ml/min。若壓差無變化，且無P-R間期延長，無房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，則可適度增加乙醇注入量。注射乙醇推力不宜太大，整個(gè)過程應(yīng)在X光透視下進(jìn)行，以防充盈的球囊彈出將乙醇注入前降支。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的心率及心律變化，胸痛的嚴(yán)重程度等，注射過程中出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重室性心律失常時(shí)應(yīng)暫停注射。為了減輕患者胸痛，常于注射乙醇前，靜脈推注嗎啡。手術(shù)消融終點(diǎn)為LVOTG下降≥50%。⑥應(yīng)激壓差的測定方法:早搏刺激法，固定聯(lián)律間期，如聯(lián)律間期370 ms，或根據(jù)心率確定聯(lián)律間期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

術(shù)中導(dǎo)管測量LVOTG為(70±30)mmHg。超聲心動(dòng)圖與心導(dǎo)管所測的LVOTG相關(guān)性較好(相關(guān)系數(shù) r=0.85，P＞0.05)，術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月相比，LVOTG持續(xù)下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;PTSMA前心臟舒張功能(E/A)及術(shù)后3、6個(gè)月相比，E/A逐漸增高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;IVS術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月相比數(shù)值持續(xù)下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;LVOT術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月相比數(shù)值持續(xù)增高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 導(dǎo)管測壓及心臟超聲隨訪結(jié)果(±s)

表1 導(dǎo)管測壓及心臟超聲隨訪結(jié)果(±s)

與術(shù)前比較:1)P＜0.05;與術(shù)后3個(gè)月比較:2)P＜0.05

超聲測量 LVOTG(mmHg) E/A IVS LVOT(mm)術(shù)前59±26 0.4±0.05 25.8±7.8 7.9±3.6術(shù)后3個(gè)月 25±12 1.0±0.081) 20.9±6.71) 13.5±4.11)術(shù)后6個(gè)月 11±9 1.1±0.091)18.0±5.11)2)14.9±3.71)2)

3 討論

HOCM的臨床表現(xiàn)主要與左室流出道梗阻和左室舒張功能相關(guān)，猝死是HOCM最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多普勒探查可于左室流出道探及收縮期湍流頻譜，由此估測左室流出道的梗阻程度，有助于臨床對(duì)HOCM的確診及治療方案的選擇。本文研究結(jié)果提示，超聲心動(dòng)圖與心導(dǎo)管所測LVOTG相關(guān)性較好，具有方便、分辨率高、無已知危害、無痛苦、重復(fù)性好、可長期隨訪等優(yōu)點(diǎn)，故可被廣泛用于HOCM的評(píng)價(jià)。

PTSMA作為一種較新的治療HOCM的方法，本方法以無水酒精注入左冠狀動(dòng)脈前降支發(fā)出的間隔支，以化學(xué)刺激法使局部血管內(nèi)皮受損，刺激血小板，導(dǎo)致急性血管痙攣、血栓形成，從而達(dá)到閉塞血管的目的，造成人為的心肌梗死，以消除左心室流出道肥厚的心肌，減輕左心室流出道梗阻。研究表明，PTSMA治療HOCM可取得滿意的近中期療效〔2，3〕。對(duì)該方法的評(píng)價(jià)主要依賴于超聲心動(dòng)圖的檢測及近期遠(yuǎn)期的隨訪觀察，本文進(jìn)一步證實(shí)了PTSMA的近期療效是肯定的。

總之，超聲心動(dòng)圖對(duì)HOCM的術(shù)前診斷及術(shù)后療效的評(píng)價(jià)有著極大的應(yīng)用價(jià)值，可以很好地觀察PTSMA是否有效及療效如何，是PTSMA前后左室心肌重構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)檢測的首選方法，對(duì)PTSMA方法的推廣與否起著關(guān)鍵的作用。

1 中華心血管病雜志編委會(huì).經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù)治療專題組.經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù)治療的參考意見〔J〕.中華心血管病雜志，2001;29(7):434-5.

2 李占全，石蘊(yùn)琦.室間隔化學(xué)消融治療肥厚型梗阻性心肌病15年回顧〔J〕.國際心血管病雜志，2011;38(1):1-4.

3 王人彭，唐小霞，朱漢東，等.經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)治療84例肥厚型梗阻性心肌病療效及安全評(píng)價(jià)〔J〕.國際心血管病雜志，2011;38(1):56-9.