干預(yù)前后腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期抗感染藥物的應(yīng)用分析

張晉萍，李 俐，張海霞，葛衛(wèi)紅，仇毓東（.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 0008；.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院普外科，江蘇 南京 0008）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）為Ⅱ類切口手術(shù)，根據(jù)衛(wèi)生部《普外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（討論稿）》，其圍手術(shù)期預(yù)防用藥納入普外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)管理。但該手術(shù)術(shù)前是否需要預(yù)防用藥、可選用何種抗感染藥物、多久停用，國內(nèi)依然存在爭議。我院從2006年起對(duì)外科圍手術(shù)期抗感染藥物使用進(jìn)行管理，2011年4月，制定了我院“腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)范”，本文比較了規(guī)范實(shí)施前后我院LC圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

查閱2010年5月- 2012年4月在我院普外科住院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者病例資料，剔除術(shù)前有感染并發(fā)癥及術(shù)后有感染指征者，得到單純膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者146例。2010年5月- 2011年4月為對(duì)照組，2011年5月- 2012年4月為干預(yù)組。兩組患者各73 例，年齡 20～74 歲。干預(yù)組男性22例，女性51例，平均年齡（50.06±17.54）歲；對(duì)照組男性20例，女性53例，平均年齡（50.82±14.89）歲。兩組患者在年齡、性別、病種等方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

為進(jìn)一步加強(qiáng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防用藥管理，由普外科醫(yī)師、藥學(xué)部共同討論，制定“腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)范（以下簡稱 “LC規(guī)范”） ”，規(guī)定預(yù)防用藥品種選擇、單次給藥劑量、術(shù)前給藥時(shí)間、持續(xù)用藥時(shí)間以及執(zhí)行分級(jí)管理規(guī)定等。

臨床藥師每周對(duì)住院LC患者圍手術(shù)期預(yù)防用藥進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與醫(yī)師溝通，督促其改進(jìn)。藥學(xué)部每月查閱出院病例，對(duì)存在的問題向臨床反饋，并上報(bào)院質(zhì)管部門。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)）、《普外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（討論稿）》，制定我院LC抗感染藥物預(yù)防應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)，詳見表1。

表1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物評(píng)價(jià)指標(biāo)Tab 1 The evaluation criterion of perioperative application of antibacterials in laparoscopic cholecystectomy

此外，通過計(jì)算藥物利用指數(shù)（DUI），分析評(píng)價(jià)LC抗感染藥物使用是否合理。計(jì)算公式為DDDs =總用藥量/ 該藥的DDD值，DUI = DDDs/實(shí)際總用藥天數(shù)。DUI ＞ 1，表明日處方量超過常規(guī)用量，DUI ＜1 表明日處方量低于常規(guī)用量[1-2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

根據(jù)LC規(guī)范進(jìn)行用藥干預(yù)后，患者的藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、持續(xù)用藥時(shí)間合格率均有極顯著性提高。兩組患者的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)詳見表2。

2.2 藥物利用研究

干預(yù)后，DDDs顯著下降。兩組患者DUI的比較詳見表3。

表2 兩組患者的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比Tab 2 Comparison of the evaluation indicators in two groups

表3 兩組患者的藥物利用指標(biāo)比較Tab 3 Comparison of drug use indicators in two groups

2.3 不合理用藥情況

回顧性分析干預(yù)組病例資料，發(fā)現(xiàn)仍存在一些不合理用藥現(xiàn)象。如，在無明確感染指征的情況下，術(shù)后換用其他抗感染藥物或采用聯(lián)合用藥。具體不合理用藥詳見表4。

表4 干預(yù)后LC圍手術(shù)期預(yù)防用藥仍存在的不合理用藥Tab 4 The irrational use of antibacterials in perioperative prophylaxis on laparoscopic cholecystectomy after intervention

3 討論

3.1 LC預(yù)防用藥相關(guān)規(guī)范

衛(wèi)生部于2008年3月頒布了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》，明確提出應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理；2009年3月，頒布了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)，以下簡稱“38號(hào)文”），以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理；2009年10月，頒布了《普外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（討論稿）》（以下簡稱“實(shí)施細(xì)則”），提出LC圍手術(shù)期預(yù)防用藥納入普外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)管理。2011年5月，衛(wèi)生部啟動(dòng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作，明確規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。

根據(jù)“38號(hào)文”，肝膽系統(tǒng)手術(shù)預(yù)防用藥可選第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦。普外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)一般不需預(yù)防用藥，但LC進(jìn)入腹腔空腔臟器，有預(yù)防用藥適應(yīng)證，“實(shí)施細(xì)則”建議對(duì)LC（高危者）采用頭孢唑啉1～2 g或頭孢拉定1～2 g或頭孢呋辛1.5 g靜脈給藥。

對(duì)LC圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物，目前仍存在一些爭議。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為術(shù)前應(yīng)預(yù)防用藥，且藥物選擇參照“38號(hào)文”，可選第三代頭孢菌素或加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物。國外學(xué)者的研究[3-4]表明，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，并不能降低術(shù)后感染并發(fā)癥和手術(shù)部位感染（SSI）的發(fā)生率；對(duì)于低?；颊?，無必要預(yù)防用藥。LC術(shù)后感染的決定因素，并不取決于術(shù)前是否預(yù)防用藥，而是與肥胖及使用尼龍縫線有關(guān)[5]。根據(jù)上述管理規(guī)定，制定了LC規(guī)范，規(guī)定術(shù)前可選頭孢呋辛作為預(yù)防用藥。抽查病例發(fā)現(xiàn)，采用LC規(guī)范用藥，術(shù)后未見發(fā)生手術(shù)部位感染；部分醫(yī)師對(duì)非高危LC患者，術(shù)前未予預(yù)防用藥，術(shù)后也未發(fā)生感染。

3.2 LC圍手術(shù)期用藥干預(yù)效果

2006年起，我院開始抗感染藥物管理工作。近年來，臨床選藥、給藥時(shí)機(jī)、持續(xù)用藥時(shí)間合格率已有了一定的提高。但LC術(shù)前選藥、持續(xù)天數(shù)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)一直參照開腹膽囊切除術(shù)規(guī)定。2009年“實(shí)施細(xì)則”出臺(tái)后，我院普外科、藥學(xué)部反復(fù)商討，于2011年頒布了我院LC規(guī)范，進(jìn)一步細(xì)化了LC圍手術(shù)期管理。經(jīng)過一年多的努力，藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、分級(jí)管理合格率均達(dá)90%以上，持續(xù)用藥時(shí)間也由干預(yù)前的3.4 d縮短到1.1 d。

3.3 用DUI及平均療程評(píng)價(jià)干預(yù)效果

DUI是引入限定日劑量（DDD）和總治療日數(shù)（療程）的多參數(shù)藥品評(píng)價(jià)指標(biāo)，更能體現(xiàn)藥物的治療屬性。單純以DUI指標(biāo)評(píng)價(jià)，兩組用藥均合理，但對(duì)照組平均用藥天數(shù)、平均療程均超過規(guī)定，此時(shí)，除DUI外，還須考慮療程問題。若療程不合理，用藥仍為不合理[6]。

干預(yù)組平均用藥天數(shù)與平均療程2項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)不同步。分析原因與實(shí)施LC規(guī)范后，患者多數(shù)僅術(shù)前用藥一次、而術(shù)后即停藥有關(guān)。而實(shí)施LC規(guī)范前，患者多數(shù)用藥超過24 h，故其實(shí)際用藥量大，導(dǎo)致其DDDs與用藥天數(shù)同步性好。對(duì)頭孢呋辛來說，DDD為4.0 g，而LC患者若僅術(shù)前使用1.5 g，術(shù)后不用藥，其DDDs就為0.375 d，與實(shí)際用藥天數(shù)1 d明顯不同步。干預(yù)組平均用藥天數(shù)與平均療程不同步表明藥師參與圍手術(shù)期用藥干預(yù)效果顯著。

綜上所述，我院LC圍手術(shù)期用藥仍存在一些問題，涉及藥物選擇、持續(xù)用藥時(shí)間、術(shù)后是否需聯(lián)合用藥等方面。這些問題的產(chǎn)生與醫(yī)師對(duì)LC規(guī)范的認(rèn)識(shí)、對(duì)患者病情的判斷以及患者對(duì)抗菌藥物使用存在誤區(qū)等多方面因素相關(guān)。臨床藥師可以通過定期組織抗感染藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)、醫(yī)囑審核、定期督查抗菌藥物使用、患者用藥教育等方式進(jìn)行干預(yù)。此外，還須借助醫(yī)院質(zhì)量管理部門的行政干預(yù)，將每月抽查結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系，促進(jìn)圍術(shù)期預(yù)防用藥合格率的提高。

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