臨床藥師開(kāi)展患者用藥教育的模式探討

王偉蘭，朱 曼，郭代紅，王東曉，裴 斐（解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京 100853）

患者用藥教育是指通過(guò)直接與患者或其家屬溝通交流，解答其用藥疑問(wèn)，介紹藥物和疾病知識(shí)，提供用藥咨詢(xún)服務(wù)[1]。藥師對(duì)患者進(jìn)行教育和咨詢(xún)，使其準(zhǔn)備好并積極執(zhí)行藥物治療方案和監(jiān)護(hù)計(jì)劃，從而獲得預(yù)期的藥物治療結(jié)果。

鑒于藥師掌握用藥知識(shí)的優(yōu)勢(shì)，在臨床藥學(xué)服務(wù)的背景下負(fù)有對(duì)患者進(jìn)行用藥安全教育的責(zé)任，這在國(guó)外已經(jīng)較為成熟[2]。如美國(guó)ASHP專(zhuān)家委員會(huì)制定了藥師開(kāi)展病人教育和咨詢(xún)的指南，明確了藥師在相關(guān)工作中的職能、知識(shí)和技能要求、實(shí)施步驟、工作內(nèi)容等。在我國(guó)，由于臨床藥學(xué)工作起步較晚，亦沒(méi)有明確的用藥教育指導(dǎo)指南，患者在醫(yī)院獲得的用藥指導(dǎo)十分有限。我院2007年初實(shí)施臨床藥師制以來(lái)，對(duì)患者開(kāi)展用藥教育已成為臨床藥師的常規(guī)工作之一[3]。根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》以及中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)下發(fā)的《臨床藥師培訓(xùn)指南》等系列文件對(duì)臨床藥師工作的基本要求，結(jié)合我院臨床藥師開(kāi)展用藥教育的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為使用藥教育具有規(guī)范和可操作性，本文初步探討臨床藥師開(kāi)展患者用藥教育的方式和內(nèi)容，制定用藥教育流程，以建立一個(gè)較為系統(tǒng)的用藥教育工作模式，并供臨床藥師同行參考。

1 患者用藥教育的方式

1.1 語(yǔ)言教育

語(yǔ)言教育為常用的用藥教育形式之一。語(yǔ)言教育具體深入，可以及時(shí)準(zhǔn)確地了解患者掌握知識(shí)的情況，針對(duì)性強(qiáng)，減少了宣教的盲目性。臨床藥師應(yīng)采用通俗易懂的話(huà)語(yǔ)表達(dá)出信息?？梢砸粚?duì)一進(jìn)行用藥教育，也可采用召開(kāi)座談會(huì)、專(zhuān)題講座等形式。

1.2 書(shū)面教育

書(shū)面教育主要包括文字和圖片教育。書(shū)面教育可反復(fù)閱讀加深理解，可以彌補(bǔ)語(yǔ)言教育中患者對(duì)宣教內(nèi)容理解不夠或易遺忘的不足。提供的文字資料可以是一張或幾張紙質(zhì)的教育材料，也可以是宣傳小手冊(cè)等。圖片有助于增強(qiáng)回憶、理解信息和提高依從性，特別適用于藥品儲(chǔ)存時(shí)間、給藥裝置的使用方法以及堅(jiān)持療程的重要性等信息。綜合運(yùn)用文字、圖片和語(yǔ)言教育，可以提高病人的理解程度和依從性。

1.3 實(shí)物演示（show and tell）教育

實(shí)物演示教育是目前美國(guó)藥學(xué)教育實(shí)踐中推崇的一種方法，即對(duì)照實(shí)物進(jìn)行說(shuō)明。如臨床藥師對(duì)于一些特殊劑型，例如緩控釋制劑、噴霧劑以及口服液等，可以對(duì)照具體實(shí)物向患者演示正確的使用及貯存方法，加深患者印象。

需強(qiáng)調(diào)的是，無(wú)論采取何種教育方式，或運(yùn)用多種教育形式相結(jié)合，均應(yīng)核實(shí)患者對(duì)用藥的認(rèn)識(shí)和理解。如請(qǐng)患者描述或演示藥物使用方法及如何判斷治療效果；觀(guān)察患者的用藥能力和準(zhǔn)確度以及對(duì)于執(zhí)行藥物治療方案和監(jiān)護(hù)計(jì)劃的態(tài)度，以確?；颊哒_理解及執(zhí)行醫(yī)囑。

2 患者用藥教育的內(nèi)容

2.1 普遍性的用藥教育

普遍性的用藥教育主要指教育內(nèi)容適用于每個(gè)進(jìn)行藥物治療的患者。內(nèi)容主要包括藥品名稱(chēng)、藥理作用、適應(yīng)證、藥物的使用說(shuō)明、藥物的療程、藥物的不良反應(yīng)及防治方法、藥物的儲(chǔ)存等。如藥師在查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者自行服用鹽酸曲美他嗪40 mg，每日1次，但該藥的正確用法應(yīng)為每日3次，每次20 mg，三餐時(shí)服用，否則難以達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。遂告知患者正確用法，并提供一份紙質(zhì)用藥教育材料，以通俗易懂的語(yǔ)言闡明藥物的作用原理、適應(yīng)證、用法用量、藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用、藥品儲(chǔ)存方式等基本信息。

2.2 特殊劑型的用藥教育

對(duì)于一些特殊劑型，例如緩控釋制劑、噴霧劑以及口服液等，患者如果不了解其使用辦法，就很容易造成使用劑量不準(zhǔn)，達(dá)不到應(yīng)有的效果，從而造成治療失??；或者導(dǎo)致藥物過(guò)快釋放，造成嚴(yán)重不良反應(yīng)。對(duì)于此類(lèi)特殊劑型，臨床藥師應(yīng)加大教育力度，幫助患者正確使用藥物。

對(duì)于口服的液體，應(yīng)向患者解釋和說(shuō)明測(cè)量裝置上的劑量標(biāo)識(shí)。對(duì)于鼻腔和口腔用的吸入劑，應(yīng)向患者演示給藥裝置的安裝和使用方法。針對(duì)緩、控釋制劑，則應(yīng)告知患者不能隨意掰開(kāi)，以免藥物過(guò)快釋放造成失效或增加毒性。例如很多患者在初次應(yīng)用布地奈德福莫特羅粉吸入劑時(shí)，由于缺乏感觀(guān)認(rèn)識(shí)，難以理解說(shuō)明書(shū)關(guān)于藥物的使用方法，因此我們會(huì)對(duì)應(yīng)用布地奈德福莫特羅粉吸入劑的患者進(jìn)行實(shí)物演示，并請(qǐng)患者演示藥物使用方法，以判斷患者對(duì)藥物使用的認(rèn)識(shí)和理解。作為口頭交流的補(bǔ)充，同時(shí)提供圖片以幫助患者加深記憶。

2.3 特殊人群的用藥教育

特殊人群主要是指老年人、妊娠及哺乳期婦女、嬰幼兒以及肝腎功能損害者[4]。這部分人群各有獨(dú)特的病理、生理特點(diǎn)，有著不同的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)。

60歲以上老年人的生理功能已逐漸減退，器官代償適應(yīng)能力較差，對(duì)藥物的耐受性也較差。兒童處于骨骼發(fā)育時(shí)期，故不應(yīng)使用對(duì)軟骨具有損傷作用的喹諾酮類(lèi)藥物；而婦女在妊娠最初三個(gè)月，用藥應(yīng)特別謹(jǐn)慎，禁用抗代謝藥、ACEI類(lèi)等能使胎兒致畸的藥物；對(duì)于腎功能減退的患者則應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥劑量等。這就要求臨床藥師針對(duì)個(gè)體制定出具體的用藥指導(dǎo)方案，以減少藥物不良反應(yīng)，提高患者用藥安全。如某75歲老年患者因放射性肺炎給予序貫口服強(qiáng)的松治療，由于老年人骨質(zhì)彈性減低，脆性增加，服用糖皮質(zhì)激素更易發(fā)生骨質(zhì)疏松。藥師及時(shí)教育患者補(bǔ)充維生素D及鈣劑，以維持骨代謝的平衡。

2.4 特殊藥物的用藥教育

2.4.1 易發(fā)生相互作用的藥物或食物 某些藥物的相互作用會(huì)使療效降低或不良反應(yīng)增加，臨床藥師對(duì)此類(lèi)藥物應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。將可能與患者服用藥物發(fā)生相互作用而影響療效，或增加不良反應(yīng)的藥物和食物告知患者，以免患者誤服。如某患者在應(yīng)用抗腫瘤藥物鹽酸厄洛替尼期間，因胃腸道不適自行服用奧美拉唑治療。與質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑合用，厄洛替尼暴露量和最大濃度分別降低了46%和61%，可能影響抗腫瘤藥物的療效。經(jīng)過(guò)藥師的用藥指導(dǎo)，該患者立即停用了奧美拉唑。

2.4.2 治療窗窄的藥物 對(duì)于作用強(qiáng)、安全范圍較小的藥物，如抗精神病類(lèi)藥物、抗凝血藥物、抗癲癇藥物、免疫抑制劑等，應(yīng)告知患者嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，注意藥物之間的相互作用，并定期行血藥濃度監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)調(diào)整劑量。如對(duì)服用華法林的患者用藥教育主要包括抗凝治療的必要性，華法林應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題，INR的監(jiān)測(cè)，可影響華法林作用的藥物與食物。

2.4.3 化療藥物 化療藥具有較強(qiáng)的毒副作用，如患者應(yīng)用不當(dāng)，極可能造成嚴(yán)重后果。如某患者在應(yīng)用紫杉醇化療6個(gè)周期后出現(xiàn)周身、四肢麻木，出院后又自服復(fù)方紅豆杉膠囊20 d左右，結(jié)果出現(xiàn)右面頰麻木，右側(cè)肢體麻木癥狀加重，四肢無(wú)痛溫覺(jué)，不能站立及獨(dú)立行走。該患者出現(xiàn)的神經(jīng)毒性反應(yīng)與紫杉醇的不良反應(yīng)相關(guān)，但患者不知復(fù)方紅豆杉膠囊中的主要有效成分亦是紫杉醇，故服用后加重了神經(jīng)毒性反應(yīng)。還有一些化療藥物需要預(yù)處理減輕毒副反應(yīng)，如培美曲塞在應(yīng)用期間需每日服用小劑量葉酸以降低骨髓抑制的不良反應(yīng)，故應(yīng)交待患者每日按時(shí)服用葉酸，以降低毒性反應(yīng)。

2.4.4 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 有些患者及家屬擔(dān)心阿片類(lèi)藥物的成癮性或存在其他錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，不按照醫(yī)生指導(dǎo)的方式用藥，導(dǎo)致癌痛未能得到有效控制。臨床藥師有責(zé)任開(kāi)展癌痛規(guī)范化治療教育，為患者解除痛苦。我們?cè)诓^(qū)以講座的形式將癌痛治療的常見(jiàn)誤區(qū)、阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)及防治向患者進(jìn)行宣教，較好地改善了患者的用藥依從性。

3 患者用藥教育流程

為了使用藥教育工作開(kāi)展的更為系統(tǒng)規(guī)范，結(jié)合我院臨床藥師開(kāi)展用藥教育的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)臨床藥師團(tuán)隊(duì)反復(fù)論證，制定了用藥教育的標(biāo)準(zhǔn)操作流程。具體見(jiàn)圖1。

圖1 患者用藥教育標(biāo)準(zhǔn)操作流程Fig 1 Standard operating procedure for medicine education on patients

4 討論

根據(jù)我國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)部門(mén)的統(tǒng)計(jì)[5]，在我國(guó)，每年因用藥問(wèn)題而住院的患者達(dá)250多萬(wàn)，其中50萬(wàn)屬于嚴(yán)重不良反應(yīng)，由此而導(dǎo)致死亡的人數(shù)每年約19萬(wàn)。藥源性疾病的死亡人數(shù)達(dá)到主要傳染病死亡人數(shù)的10倍以上，且有逐年增多的趨勢(shì)。而據(jù)我國(guó)非處方藥協(xié)會(huì)對(duì)7個(gè)城市的抽樣調(diào)查表明，能讀懂說(shuō)明書(shū)中60%及以上內(nèi)容的被訪(fǎng)者所占比例為58%；有15%的被訪(fǎng)者表示僅能讀懂說(shuō)明書(shū)中不足20%的內(nèi)容；7%的患者會(huì)超劑量服藥，4%的患者會(huì)增加服藥次數(shù)[6]。提示藥物知識(shí)薄弱和缺乏對(duì)自身健康和藥物治療的充分認(rèn)識(shí)是導(dǎo)致患者不當(dāng)用藥的主要原因。在藥學(xué)服務(wù)的背景下，臨床藥師應(yīng)該承擔(dān)起提供患者教育和咨詢(xún)的責(zé)任，以幫助患者正確認(rèn)識(shí)和安全使用藥物，改善患者依從性，減少藥物治療相關(guān)問(wèn)題。

形式多樣的用藥教育方式可以幫助患者全面詳細(xì)地理解治療方案、正確地認(rèn)識(shí)和處理藥物的不良反應(yīng)，從而提高患者合理用藥水平，改善患者依從性。我院臨床藥師通過(guò)近幾年開(kāi)展用藥教育的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并參考國(guó)內(nèi)外的一些先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)[7-8]，對(duì)用藥教育的模式進(jìn)行了初步探討，制定了用藥教育的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，有效地提高了患者對(duì)藥物治療的認(rèn)識(shí)和依從性。今后，我們還將進(jìn)一步改進(jìn)和完善用藥教育模式，包括建立藥師對(duì)患者用藥教育技能的培訓(xùn)和考核機(jī)制，以提高臨床藥師開(kāi)展用藥教育的質(zhì)量；增加電話(huà)咨詢(xún)、手機(jī)短信平臺(tái)咨詢(xún)等藥學(xué)服務(wù)，進(jìn)一步豐富用藥教育的形式等。

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