不典型惡性胃腸道間質(zhì)瘤螺旋CT掃描圖像特點分析

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東中山 528415)

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是胃腸道較常見的間葉源性腫瘤之一，1983年Mazur等［1］根據(jù)腫瘤的分化特征提出GIST的概念。典型的GIST根據(jù)其發(fā)病部位及典型的影像學(xué)表現(xiàn)不難診斷，不典型GIST由于其影像學(xué)表現(xiàn)缺乏典型特點，容易誤診。本研究回顧性分析了13例不典型惡性GIST的螺旋CT掃描圖像以提高其診斷的準(zhǔn)確性。

1 臨床資料

收集我院2005年12月～2012年3月經(jīng)手術(shù)病理證實的不典型GIST 13例。其中男8例，女5例;年齡26～74歲，平均36歲。病程2周～9年。臨床表現(xiàn)無明顯特異性，7例表現(xiàn)為腹脹、腹痛，2例伴有反復(fù)黑便、嘔血，11例為腹部不適，2例無明顯臨床癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診。

13例均采用GE 16層螺旋CT掃描儀，增強掃描用非離子對比劑碘海醇300 mg/mL，高壓注射器肘靜脈注射碘海醇1.5～2 mL/kg，注射流率2.0～3.0 mL/s。所有患者在CT掃描前6～12 h禁飲食，掃描前口服600～800 mL清水或碘海醇稀釋劑充盈胃和小腸，并增加組織對比度。所有病例均行CT平掃及三期增強掃描。層厚、層間距均為5 mm，螺距1.0。注射造影劑后25～30 s行動脈期掃描，60～90 s行靜脈期掃描，90～120 s行延遲期掃描。術(shù)前診斷:2例考慮為巨淋巴結(jié)增生，2例考慮為淋巴瘤，1例考慮為胃類癌，4例考慮為腹腔惡性腫瘤，1例考慮為惡性囊腺瘤，3例考慮為惡性間質(zhì)瘤。本組13例均行手術(shù)治療，其中行常規(guī)開放性手術(shù)11例，腹腔鏡手術(shù)2例。

2 結(jié)果

2.1 CT檢查結(jié)果 13例腹腔內(nèi)均有不規(guī)則或淺分葉狀軟組織占位性病變，其與鄰近組織分界不清，長徑10～40 cm。8例呈實性軟組織占位，5例呈等密度，3例呈稍低密度，密度不均勻，病變內(nèi)部可見范圍不等的斑片狀或不規(guī)則低密度區(qū)。增強掃描見所有病變內(nèi)部大小不等的斑片狀無強化區(qū)。3例呈持續(xù)強化:即動脈期明顯強化，靜脈期及延遲期強化程度稍下降，與大血管強化程度一致;5例呈延遲強化:即動脈期不強化或輕度強化，靜脈期及延遲期進一步強化。1例動脈期周邊見較多的血管影。5例呈囊實性，內(nèi)部可見條狀分隔影，增強掃描囊性部位無強化，實性部分及條狀分隔呈不均勻、片絮狀延遲強化或持續(xù)強化。4例病灶內(nèi)可見點狀致密影，3例可見氣體密度，1例見液液及液氣平面。詳見圖1。

圖1 不典型GIST患者螺旋CT典型表現(xiàn)

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果 術(shù)中見腫瘤呈實性或囊實性，質(zhì)韌或質(zhì)軟呈膠凍狀，病灶與鄰近組織(胃、腸、腸系膜、肝、脾、胰腺、腹壁等)分界不清，術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例原發(fā)灶來源于胃，3例來源于小腸，余6例因與周圍組織粘連明顯無法準(zhǔn)確分辨其來源。4例因無法完整切除或切除風(fēng)險較大，僅切除部分腫瘤組織送病理。鏡下見腫瘤細(xì)胞多呈梭形或短梭形，細(xì)胞大小、形態(tài)不一，核分裂象常見，可見大小不等的壞死、囊變區(qū)，1例見出血灶。免疫組化檢查結(jié)果:CD117+，CD34+，Vimntin+，Action －或部分 +，Desmin－或部分+。

3 討論

GIST為發(fā)生在胃腸道黏膜下的間葉源性腫瘤，可發(fā)生消化道的任何部位［2，3］，發(fā)生于胃者占60%～70%，發(fā)生于小腸者占20% ～30%，發(fā)生于大腸者約占5%，發(fā)生于食管、腸系膜及網(wǎng)膜等部位者不足5%［4，5］。GIST好發(fā)于中老年人，男性多于女性，發(fā)病高峰年齡50～70歲［6，7］。本組13例 GIST中，男8例，女5例，除1例年齡為26歲外，余年齡均超過45歲，較符合該病的發(fā)病特點。GIST是來源于胃腸道CD117陽性的梭形、上皮樣或多形性細(xì)胞的間葉源性腫瘤［8］，免疫組化 CD117多為陽性［9～12］。2002年Miettinen等［13］提出其分級標(biāo)準(zhǔn):①良性:腫瘤直徑≤5 cm，且核分裂象＜5個/50 HPF。②低度惡性:腫瘤直徑5～10 cm，且核分裂象 ＜5個/50 HPF。③惡性:腫瘤直徑＞10 cm或核分裂象＞5個/50 HPF。本組GIST的CD117均呈陽性，病理證實GIST為惡性或低度惡性。

典型的GIST的CT表現(xiàn)為腹腔內(nèi)圓形、類圓形或淺分葉狀的等密度或稍低密度軟組織占位，多與胃或腸管相連，向腔內(nèi)或腔外生長，與胃或腸壁關(guān)系密切，診斷較容易。而若腫瘤體積較大，難以觀察腫瘤與鄰近組織的關(guān)系，很難分辨其來源，則易發(fā)生誤診。本研究回顧性分析了13例不典型GIST的螺旋CT表現(xiàn)，總結(jié)如下:①腫瘤多呈不規(guī)則或分葉狀，體積一般較大，這可能與腫瘤多位于腹腔或向腹腔內(nèi)生長，生長空間大，且惡性腫瘤多生長較快有關(guān)，病灶多與鄰近胃、腸、腸系膜、肝、脾、胰腺、腹壁等分界不清。②平掃呈實性等或稍低密度，邊界不清，密度多不均勻，內(nèi)部見大小不等的斑片狀或不規(guī)則低密度區(qū)。增強掃描主要表現(xiàn)為腫瘤延遲強化模式較常見，即動脈期腫瘤無強化或輕度強化，靜脈期及延遲期進一步強化;腫瘤明顯持續(xù)強化模式較少見，即動脈期明顯強化，靜脈期及延遲期持續(xù)強化(與動脈期相比強化程度稍下降，但與平掃相比仍表現(xiàn)為較高程度的強化)，與大血管的強化方式一致。無論那種強化模式，腫瘤內(nèi)部均可見范圍不等的斑片狀低密度區(qū)，筆者認(rèn)為這與腫瘤內(nèi)部大小不等的壞死、囊變區(qū)有關(guān)。③腫瘤呈囊實性，實性成分呈等或稍低密度，內(nèi)部可見條狀分隔影，增強掃描實性部分亦表現(xiàn)為延遲強化或持續(xù)強化兩種強化模式，實性部分及條狀分隔呈不均勻、片絮狀強化，囊性部分無強化［13］。本組2例病灶內(nèi)部可見氣體密度影，筆者認(rèn)為該征象提示腫瘤可能與消化道相通，是腫瘤來源于消化道的間接征象，雖然不常見，但有一定的診斷意義。唐文艷等［14，15］報道 GIST的鈣化少見，且多見于惡性的 GIST，本組4例可見點狀鈣化灶，占31%，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，其臨床意義有待進一步研究。筆者總結(jié)，中老年人、腹腔內(nèi)巨大不規(guī)則或淺分葉狀占位，密度不均勻，內(nèi)部見范圍不等的低密度區(qū);增強掃描延遲強化或持續(xù)強化，內(nèi)部見不同程度的無強化區(qū)，應(yīng)考慮GIST的可能。

GIST應(yīng)與以下疾病鑒別:①胃腸道惡性腫瘤:多為腔內(nèi)生長，螺旋CT表現(xiàn)為黏膜破壞、中斷，管壁增厚、僵硬，局部形成不規(guī)則腫塊，增強掃描動脈期多明顯強化，靜脈期及延遲期強化程度多明顯下降，且常伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②淋巴瘤:多為非霍奇金淋巴瘤，螺旋CT表現(xiàn)為多個軟組織腫塊融合而成，形態(tài)多不規(guī)則，常包繞鄰近的血管生長，形成“夾心餅”征，增強掃描強化多不明顯。③脂肪肉瘤:多發(fā)生于腹膜后，一般可測到脂肪成分，螺旋CT增強掃描脂肪成分無強化。④巨淋巴結(jié)增生:動脈期明顯強化的胃腸道GIST需與局限性巨淋巴結(jié)增生相鑒別。后者螺旋CT多表現(xiàn)為無癥狀逐漸增大的孤立性軟組織占位，其發(fā)病高峰為30～40歲，且女性多于男性，好發(fā)于縱隔、后腹膜及頸部，密度較均勻，周邊伴或不伴小的衛(wèi)星子灶，增強掃描多呈顯著均勻強化，較少伴有液化、壞死，中央?yún)^(qū)見分支狀鈣化時提示該病的診斷。

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