傷椎置釘并椎體內(nèi)植骨內(nèi)固定術在胸腰椎骨折治療中的應用

(徐州醫(yī)學院附屬連云港醫(yī)院，江蘇連云港 222002)

胸腰椎骨折是骨科的常見損傷之一，后路跨節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術是治療胸腰椎骨折最常用的手術方法。近年來，許多學者提出的附加傷椎置釘?shù)膬?nèi)固定術療效優(yōu)于傳統(tǒng)的4釘法［1，2］，但骨折椎體“蛋殼”現(xiàn)象被證實是遠期脊柱不穩(wěn)定的重要原因［3］。2010年1月以來，我們對胸腰椎骨折在經(jīng)典后路椎弓根系統(tǒng)復位內(nèi)固定基礎上，經(jīng)傷椎椎弓根撬撥復位、傷椎內(nèi)植骨，并行傷椎單側或雙側椎弓根螺釘固定，療效較好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組胸腰椎骨折26例中，男17例，女9例;年齡26～65歲，平均38.7歲。高處墜落傷16例，車禍傷9例，工業(yè)傷1例。單椎體骨折25例，骨折合并脫位1例。損傷椎體T126例，L19例，L28例，L33例，其中L1骨折合并T12/L1節(jié)段脫位者1例。按脊柱骨折Denis分類，屈曲壓縮型9例，爆裂型16例，骨折脫位型1例。按照ASIA脊髓功能損傷分級，A級1例，B級3例，C級4例，D級7例，E級11例。術前Cobb's角及椎體前緣高度(上下鄰椎前緣高度和的一半)見表1。受傷至手術時間6 h ～8 d，平均4.2 d。

1.2 手術方法 均在全麻下行腰椎后路傷椎置釘并椎體內(nèi)植骨內(nèi)固定術。采用腰后正中切口，顯露術野，上下鄰椎雙側及傷椎單側置入椎弓根螺釘共5枚，體位復位結合釘棒撐開盡可能恢復椎體外形，據(jù)傷情進行必要的椎板減壓。用專用器械復位椎管內(nèi)骨塊、經(jīng)另一側椎弓根撬撥復位傷椎。取減壓骨和自體髂骨粒經(jīng)椎弓根植入椎體內(nèi)空腔，安裝鈦棒。復位不滿意者可取下傷椎釘經(jīng)椎弓根撬撥復位、椎體內(nèi)及椎弓根通道內(nèi)植骨，擰入螺釘1枚，重上鈦棒、旋緊螺帽。C臂X線透視證實復位良好，固定可靠，植骨后關閉切口。未經(jīng)撬撥骨折椎復位滿意者無需再撬撥;不需減壓者直接傷椎置釘復位并椎體內(nèi)植骨固定;雙側椎弓根完好者雙側置釘。

1.3 術后處理及觀察指標 術后常規(guī)脫水、抗炎、對癥處理，負壓引流24～36 h拔出，術后48 h內(nèi)行X線檢查。術后48 h后開始直腿抬高鍛煉，1周后可行漸進性腰背肌鍛煉，6周后雙下肢肌力4級以上者可在腰背支具保護下站立或緩慢行走，腰背支具配戴時間不少于6個月。測量所有患者術前、術后即刻及術后6個月的Cobb＇s角、椎體前緣高度，以問卷調(diào)查結合體檢進行ASIA神經(jīng)功能分級的客觀評價。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。手術前后ASIA神經(jīng)功能分級比較采用秩和檢驗，傷椎高度比較用t檢驗，Cobb's角比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組手術順利。術中傷椎單側置釘18例，雙側置釘8例;椎管減壓者22例，未減壓者4例。傷后6 h內(nèi)入院、合并神經(jīng)損傷者9例，均行甲強龍沖擊治療。術后隨訪7～28個月，平均12.7個月。術后傷椎椎體前緣高度及Cobb's角均較術前明顯改善(P均＜0.05)。見表1。術后6個月ASIA神經(jīng)功能分級:A級1例，B級0例，C級3例，D級4例，E級18例，除1例A級外，余均較術前改善1～3級(P均＜0.05)。術中未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷及椎弓根釘誤置等并發(fā)癥，術后傷椎外形恢復滿意，無感染與內(nèi)固定失效發(fā)生。

3 討論

表1 術前、術后即刻及術后6個月傷椎椎體前緣高度、Cobb's角情況(±s)

表1 術前、術后即刻及術后6個月傷椎椎體前緣高度、Cobb's角情況(±s)

傷椎 n 傷椎前緣高度與正常高度百分比(%)術前 術后即刻 術后6個月Cobb's 角術前 術后即刻 術后6個月T12 6 49.7 ±3.1 92.1 ±2.3 90.6 ±5.5 24.1°±1.9° 4.3°±2.7° 5.1°±1.7°L1 9 51.4 ±4.3 90.8 ±3.5 89.1 ±3.4 25.7°±3.2° 4.8°±3.4° 5.9°±1.8°L2 8 53.8 ±2.1 92.8 ±2.1 90.5 ±4.1 23.2°±2.6° 3.2°±1.9° 4.2°±3.4°L3 3 52.2 ±4.5 91.3 ±3.4 89.9 ±3.2 24.3°±3.4° 4.3°±3.5° 5.1°±4.1°

后路跨節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術是治療胸腰椎骨折的常用方法，其特點是后路短節(jié)段4釘椎弓根內(nèi)固定，其具有創(chuàng)傷小、操作較簡單及術后恢復快等優(yōu)點，但存在椎體高度恢復不佳、椎體矯正度丟失、內(nèi)固定失敗率較高等缺點［4］。近年來，后路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的方法有了很多改進，代表性的術式有兩種:一是用骨銃將椎管內(nèi)骨塊填回椎體復位，再經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨的跨節(jié)段內(nèi)固定術［5，6］;二是附加傷椎置釘?shù)膬?nèi)固定術［1，2］。前者雖能有效重建傷椎前中柱結構，但傷椎并未納入內(nèi)固定系統(tǒng)，由于不穩(wěn)定骨折的后縱韌帶多伴有斷裂或損傷，后方撐開復位很困難，骨折椎在載荷、應力傳導上相對被曠置，上下椎體前緣距離因后方撐開而趨于縮短，傷椎有后移趨勢，易產(chǎn)生節(jié)段性后凸。加之減壓后椎體后柱結構剛度減弱，雙平面固定對骨折后凸畸形矯正、傷椎穩(wěn)定控制不夠理想［7，8］。后者將傷椎納入內(nèi)固定系統(tǒng)，能顯著改善螺釘?shù)膽Ψ植?，減少螺釘負荷，增加了剛度［2］;但復位后傷椎所形成的“蛋殼”系統(tǒng)會使椎體失去正常的支撐。有學者對椎弓根復位后的椎體行CT掃描發(fā)現(xiàn)，即使椎體外形幾乎恢復正常，但在椎弓根層面的椎體前部依然存在約椎體體積1/4的骨缺損［9］，即使有三平面固定支撐，腔隙內(nèi)較大的血腫也很難骨化［10］。研究表明，任何堅強內(nèi)固定都只能起臨時的輔助作用，脊柱的長期穩(wěn)定有賴于椎體本身生物穩(wěn)定的建立［11］，在取出內(nèi)固定后傷椎空腔的持續(xù)存在將成為脊柱負重后尤其是老年骨質(zhì)疏松患者出現(xiàn)術后骨折椎體塌陷和矯正度丟失的隱患之一。

傷椎置釘并椎體內(nèi)植骨內(nèi)固定術用于治療胸腰椎骨折，克服了上述兩種術式的不足，優(yōu)勢明顯:傷椎置釘縮短了力矩，降低了傷椎“懸掛”效應［2］，增強了內(nèi)固定載荷能力;撬撥復位結合椎體內(nèi)植骨最大程度地復位了骨折，改善骨折椎體結構，增強整體穩(wěn)定，有效重建前中柱，并將傷椎納入整體固定系統(tǒng)。傷椎置釘并同時行椎體內(nèi)植骨技術上并不困難，許多學者提出了傷椎置釘?shù)氖中g技巧和理念［1，2］:傷椎固定釘宜短;傷椎置釘應適當偏離終板損傷方向和骨折部位;傷椎螺釘根部要留1～2行螺絲外露;將傷椎釘優(yōu)先固定作為支點撐開復位。這些操作有利于減少對骨折塊的推頂和對傷椎結構的切割，有利于術中復位和維持內(nèi)固定系統(tǒng)對骨折椎體的持續(xù)性前推作用，抵消了骨折椎體后移的趨勢，有效減少傷椎下方正常椎間隙的撐開損傷。本組26例術中未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷、椎弓根釘誤置，術后無感染及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥?；颊咝g前傷椎椎體前緣高度及Cobb's角與術后即刻相比有顯著差異，手術后ASIA神經(jīng)功能分級優(yōu)于術前，近期療效較好。

根據(jù)筆者經(jīng)驗，術中需注意以下幾點:①對常規(guī)操作即能復位滿意的骨折，無需行經(jīng)椎弓根撬撥復位，復位不滿意者可采用專用器械經(jīng)椎弓根通道直接撬撥或推頂骨折塌陷的上終板，使其復位最大化;如一側撬撥后對側終板仍有塌陷，可經(jīng)對側椎弓根撬撥復位。②單側或雙側椎體內(nèi)植骨:通常經(jīng)一側椎弓根椎體內(nèi)植骨即可達到填實椎體空腔的目的，但經(jīng)兩側撬撥復位者必須要經(jīng)兩側椎弓根通道行椎體內(nèi)植骨。③單側或雙側傷椎置釘:傷椎置釘依賴于椎弓根結構的完整，一般單側置釘、另一側撬撥植骨即可達到填實椎體空腔、穩(wěn)定脊柱結構的目的，因此應選擇椎弓根結構完整的一側置釘，對側行撬撥復位和椎體內(nèi)植骨;兩側椎弓根皆完整的一般選擇壓縮重的一側行撬撥復位和椎體內(nèi)植骨，可另一側置釘或雙側置釘。

值得一提的是，盡管該術式優(yōu)勢明顯，適用于大多數(shù)胸腰椎骨折，但因增加了傷椎置釘、撬撥復位、椎體內(nèi)植骨等操作，手術創(chuàng)傷有所增加、手術時間有所延長，因此應規(guī)范其適應證。我們建議行本手術應符合下列條件:不穩(wěn)定骨折;至少一側椎弓根結構完整;2周以內(nèi)的新鮮創(chuàng)傷骨折;以上終板損傷為主，椎體壓縮超過1/3，但傷椎下半部結構相對完整;不合并椎體嚴重骨質(zhì)疏松［12］。該術式禁忌證如下:雙側椎弓根結構均破壞者;因椎弓根壁薄(＜1 mm)而不能承受椎弓根釘應力的胸腰段骨折，如嚴重的椎體骨質(zhì)疏松;超過2周尚未復位的骨折。以下終板骨折損傷為主的骨折、經(jīng)保守治療可獲得良好療效的胸腰段骨折是該術式的相對禁忌證。

總之，我們認為，傷椎置釘結合椎體內(nèi)植骨內(nèi)固定術治療胸腰椎骨折尤其是不穩(wěn)定性骨折安全可行，且傷椎置釘分散了內(nèi)固定應力，可為內(nèi)固定留存期間的脊柱提供足夠穩(wěn)定性;椎體內(nèi)植骨重建改善了椎體前中柱結構，為去除內(nèi)固定后繼續(xù)維持脊柱結構和穩(wěn)定性提供了保障，對預防遲發(fā)性腰背痛、神經(jīng)壓迫癥狀出現(xiàn)、矯正度丟失和內(nèi)固定失效等均有積極意義。

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