社區(qū)糖尿病綜合防治管理探討

徐 纓(江蘇省南京市模范西路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 210013)

糖尿病是由多種原因引起的以慢性血糖升高為特征的代謝紊亂。近年來，隨著經(jīng)濟發(fā)展的加速，人們生活水平的提高，勞動強度的減輕及社會的老齡化，我國糖尿病的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢。2010年報道我國糖尿病患者達9240萬人，隨著患病率的增加，糖尿病及并發(fā)癥引起的死亡率也隨之上升，對患者的身心健康威脅極大。面對糖尿病患病率的快速增長和現(xiàn)有治療的不足，人們一直在積極探尋新的糖尿病治療藥物，以更好地達到血糖控制，減少并發(fā)癥。但也同時逐步認識到，糖尿病的控制要防治結(jié)合，在強調(diào)技術(shù)進步的同時，更要重視其綜合管理。我院自2009年9月—2011年8月在社區(qū)中對近200名糖尿病患者進行綜合防治管理，血糖達標率達到70%以上，取得了理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象以本社區(qū)取樣范圍，選取本社區(qū)194名糖尿病患者為研究對象，年齡34—78歲，男92例，女102例。

1.2 管理方法本院采用隨機抽樣法對194名糖尿病患者進行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括:社區(qū)糖尿病患者的糖尿病知識、患者是否接受過健康教育、對待糖尿病的態(tài)度、患者的健康行為執(zhí)行情況。對糖尿病患者進行強化管理，管理周期為四個月，隨訪共10次，評價3次。

2 社區(qū)綜合防治管理措施

在醫(yī)院一社區(qū)一體化管理模式指導(dǎo)下，由綜合醫(yī)院負責(zé)糖尿病的診斷、治療及并發(fā)癥篩查治療，同時依托社區(qū)進行大量的糖尿病知識的宣傳教育，把?？婆R床與預(yù)防性服務(wù)有機結(jié)合起來，形成醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間的分工合作和有機整體，建立以預(yù)防為主、防治一體、全程管理、終身服務(wù)的糖尿病系統(tǒng)化管理模式。管理措施有以下幾點。

2.1 明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在糖尿病管理中的功能定位和職責(zé)，并根據(jù)功能定位建立一支專業(yè)的糖尿病管理團隊。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)有專門的診療室和指導(dǎo)室，配備人員負責(zé)管理患者檔案和資料統(tǒng)計等;收集、分析項目相關(guān)信息，評價項目效果，開展全民健康生活方式行動。建立糖尿病管理模式綜合培訓(xùn)制度，規(guī)范執(zhí)行項目技術(shù)標準;社區(qū)醫(yī)護人員開展營養(yǎng)、運動和心理等相關(guān)知識的培訓(xùn)。

2.2 健康教育包括集體教育、示范教育、經(jīng)驗交流及個別指導(dǎo)等形式，社區(qū)設(shè)立宣傳欄，發(fā)放康教育手冊，成立社區(qū)糖尿病病友協(xié)會，定期舉辦糖尿病知識講座等。(1)組織成立社區(qū)糖尿病病友協(xié)會老年糖尿病患者的糖尿病教育均通過協(xié)會活動的方式來完成。(2)每周舉行一次專題講座，采用PPT、錄像等方式對患者及家屬宣傳糖尿病有關(guān)知識。(3)制作糖尿病知識宣傳專欄和宣傳單，免費發(fā)放自編的《糖尿病康復(fù)通訊》，普及糖尿病預(yù)防和治療的相關(guān)知識。(4)采用室內(nèi)講課與組織患者戶外咨詢、有獎問答等活動相結(jié)合;醫(yī)生對糖尿病診治知識的講解與患者談心得相結(jié)合;糖尿病知識的教育與心理輔導(dǎo)相結(jié)合的“三結(jié)合”方式。(5)每周電話回訪1次，每月家庭隨訪1次，了解患者飲食、運動、用藥情況、病情的變化等情況，測量患者的體重、尿糖、血糖、血脂、血壓等。經(jīng)常與患者家屬取的合作，獲取反饋信息，根據(jù)患者反饋意見改進教育方法。

2.3 具體治療措施

2.3.1 量化飲食治療 采用“糖尿病臨床指南”及“糖尿病平衡膳食指南”飲食治療原則，依據(jù)患者身高、體質(zhì)量計算總熱量，制定個體化飲食處方，制定每人每天進餐次數(shù)以及每餐食物攝入量，使每餐熱量保持科學(xué)分配(碳水化合物60%、脂肪25%、蛋白質(zhì)15%)，使總攝入熱量和消耗熱量保持動態(tài)平衡。限制鈉鹽的攝入，每天控制在6g以下，并要求低蛋白、低脂肪飲食，戒煙酒。

2.3.2 量化運動 按患者個體特點，遵守質(zhì)量、規(guī)律、個別指導(dǎo)的科學(xué)運動原則，指導(dǎo)患者每日運動方式和運動量，進行各種活動，慢跑、散步、游泳等，肥胖病人要控制體重，盡量進行有氧運動。

2.3.3定期監(jiān)測患者每周測量血壓、空腹血糖、餐后2小時血糖、體重;每1個月進行尿微量蛋白檢測;每2個月檢測糖化紅蛋白、血脂、心電圖等指標檢測。

2.3.4 藥物 根據(jù)每個病人的具體情況，選擇藥物種類，調(diào)整藥物劑量。

2.3.5 心理 保持愉快的心情，穩(wěn)定的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4 建立糖尿病患者數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，綜合利用基本信息。

2.4.1 “糖尿病小屋”建設(shè) 糖尿病小屋是患者進行登記、隨訪、教育及綜合管理的重要場所，社區(qū)醫(yī)院提供專門場地，通過配備相關(guān)設(shè)施，使其具備比較全面完整的系統(tǒng)功能。

2.4.2 建立《社區(qū)糖尿病高危人群登記表》和患者管理卡:對本社區(qū)發(fā)現(xiàn)的糖尿病高危人群建立《社區(qū)糖尿病高危人群登記表》，對糖尿病患者建立《社區(qū)糖尿病患者管理卡》，建檔時要保證資料的完整性和準確性。

2.4.3 建立糖尿病患者數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)管理對象的分類管理和及時跟蹤，逐步完成并發(fā)癥的篩查。

3 結(jié)果

本社區(qū)醫(yī)院實施糖尿病綜合防治管理四個月后，各指標均有較明最的改善:空腹血糖平均下降1.8 mmol/L。;餐后 2h 血糖平均下降3.4 mmol/L;糖化血紅蚩白平均下降1.0%:總膽固醇平均下降0.6 mmol，/L;甘油三酯平均下降 0.3mmol/L;高密度脂蛋白平均上升0.06 mmol/L;低密度脂蛋白平均下降0.43mmol/L;收縮壓平均下降7 mm Hg:舒張壓平均下降5 mm Hg。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，除高密度脂蛋白無統(tǒng)計學(xué)意義外(P＞0.05)，其它各項指標管理前后間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)(見表1)。管理前后對糖尿病患者問卷調(diào)查結(jié)果有明顯改善(見表2)。

表1 糖尿病患者管理前后各生理指標的比較

表2 管理前后對糖尿病患者問卷調(diào)查結(jié)果

4 討論

管理前調(diào)查結(jié)果表明許多糖尿病患者對糖尿病知識掌握程度偏低，很多病人把病情的治療完全依賴在藥物上，而對包括合理的飲食、適當(dāng)?shù)倪\動、規(guī)律的檢測、心理輔導(dǎo)、機能康復(fù)、預(yù)防保健、生活護理和家庭關(guān)懷等措施，缺乏綜合管控。這樣對糖尿病的控制治療，尤其是對并發(fā)癥的預(yù)防帶來了極大的困難。通過社區(qū)糖尿病綜合防治管理，醫(yī)院、患者間的良性互動明顯改善。

定期隨訪，讓患者在精神上感到經(jīng)常有人關(guān)心，方便患者就醫(yī)，讓患者在家門口即能享受到專家服務(wù)。一對一個性化輔導(dǎo)，使患者自我管理水平提高，治療的依從性提高?；颊邔︶t(yī)護人員更加信任，醫(yī)護人員工作更有成就感。

總之，本研究結(jié)果顯示:社區(qū)糖尿病綜合防治管理結(jié)果顯著，通過對慢病患者的教育、病情的檢測、定期隨訪，有效地控制了疾病的發(fā)生和發(fā)展，進一步降低了并發(fā)癥的發(fā)病率，減少了醫(yī)療費用，提高了醫(yī)院的聲譽。