醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合:國際視角與中國實(shí)踐

代 濤陳 瑤 韋 瀟

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

編者按

2009年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要建立城市醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置。深化醫(yī)改三年多來，許多地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合方面進(jìn)行了改革實(shí)踐，探索了分工協(xié)作的不同做法。為深入研討我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的理論與實(shí)踐問題，借鑒醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的國際經(jīng)驗(yàn)，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心和《英國醫(yī)學(xué)雜志》出版集團(tuán)于2012年9月2—3日在京聯(lián)合舉辦了第二屆中國衛(wèi)生政策研究論壇，國內(nèi)外專家學(xué)者就“整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系:國際視角與中國實(shí)踐”這一主題進(jìn)行了報(bào)告與交流。為促進(jìn)研究成果轉(zhuǎn)化，進(jìn)一步推動(dòng)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，我們對部分專家在論壇上的報(bào)告和學(xué)術(shù)文章作為專題進(jìn)行集中刊發(fā)，供讀者參閱。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求面臨著人口老齡化趨勢加快、人均期望壽命不斷延長、慢性病發(fā)病率和死亡率逐年提高等挑戰(zhàn)，而供給則面臨著醫(yī)療技術(shù)革新帶來成本持續(xù)增加、醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模日益龐大等問題，供需雙方的新挑戰(zhàn)均要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是一個(gè)連續(xù)、協(xié)同的體系［1］，以達(dá)到提高其整體效率、控制費(fèi)用和促進(jìn)人們健康的目的。美國在20世紀(jì)90年代為了應(yīng)對變化的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，開始出現(xiàn)整合服務(wù)提供系統(tǒng)(Integrated Delivery System，IDS)的概念［2］，在相關(guān)理論指導(dǎo)下，一些國家和地區(qū)開展了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的實(shí)踐，為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合提供了借鑒。

改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系日益呈現(xiàn)出分層次、多元化和競爭式提供的特征;同時(shí)，也出現(xiàn)了競爭而無序、分層卻斷裂等一系列“非整合性”和服務(wù)“碎片化”問題。［3］新一輪醫(yī)改實(shí)施以來，一些地方特別是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合方面進(jìn)行了大膽探索。本文簡要介紹了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的內(nèi)涵、國際上的主要做法、國內(nèi)的實(shí)踐與特點(diǎn)、面臨的障礙及下一步發(fā)展策略等。

1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的國際經(jīng)驗(yàn)

1.1 整合的內(nèi)涵與目的

割裂(Segmentation)和碎片化(Fragmentation)是許多國家及地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系績效低下的主要原因。為了提高衛(wèi)生服務(wù)公平性、可及性、質(zhì)量和衛(wèi)生資源的利用效率，許多國家開展了對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行整合的改革。整合(Integration)意即融合為一個(gè)有機(jī)整體的過程，一般指以資產(chǎn)和所有權(quán)為紐帶的一體化聯(lián)結(jié)。整合醫(yī)療則是指服務(wù)支付者和提供者整合或者服務(wù)提供者之間的整合，如診所和獨(dú)立執(zhí)業(yè)者、診所與醫(yī)院、醫(yī)院與醫(yī)院的整合。［4］

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的目的主要包括幾個(gè)方面。一是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體效率，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重復(fù)建設(shè)，防止醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)過度擴(kuò)張;二是分級診療，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)每個(gè)單元都能發(fā)揮其特定的功能，各司其職;三是通過自上而下的資源整合，帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)技質(zhì)量和服務(wù)水平的全面提升;四是使居民能夠獲得“以健康為中心”的均等化、同質(zhì)化、一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)。

1.2 整合的要素與內(nèi)容

從構(gòu)成要素上分析，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合應(yīng)具備一系列結(jié)構(gòu)和過程要素。結(jié)構(gòu)要素為連續(xù)性、整合性的服務(wù)提供必備的體制環(huán)境，包括政府層面的協(xié)調(diào)政策和制度框架、基于區(qū)域居民需求的資源配置規(guī)劃、良好的治理結(jié)構(gòu)、綜合設(shè)計(jì)的籌資和支付、多維的監(jiān)督評價(jià)體系、一體化的支持和后勤系統(tǒng)等;過程要素是基于結(jié)構(gòu)要素的一系列機(jī)制和功能，確保提供服務(wù)的連續(xù)性和可負(fù)擔(dān)性，主要包括循證臨床路徑、疾病和保健管理、轉(zhuǎn)診管理、信息和交流系統(tǒng)、合同管理、患者溝通和健康促進(jìn)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、執(zhí)業(yè)人員繼續(xù)教育等方面(圖1)。

圖1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的要素

表1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的內(nèi)容［5］

1.3 整合的主要形式

由于不同國家及地區(qū)衛(wèi)生體制環(huán)境和背景的不同，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的形式多種多樣(表2)，政府的主要職責(zé)在于設(shè)計(jì)并執(zhí)行適合本國或本區(qū)域體系需求的整合模式。

盡管許多國家的做法不盡相同，但為了達(dá)到良好的衛(wèi)生系統(tǒng)績效，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的內(nèi)容通常包含四個(gè)基本維度，即服務(wù)提供、治理機(jī)制、組織管理和籌資支付等(表1)。服務(wù)提供的整合是指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合需明確合理的服務(wù)人群和地理區(qū)域;為提供綜合、一體化、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，整合體系包括了各種初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)和醫(yī)院，提供多個(gè)層次的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，但初級衛(wèi)生保健服務(wù)是整合體系的核心，并發(fā)揮著“守門人”的作用;提供的服務(wù)堅(jiān)持“以人為本”，即不僅考慮個(gè)人身體上的需要，還要包括精神、情緒和社會等方面的需求，重視患者的權(quán)利。治理機(jī)制的整合包括整合體系的治理結(jié)構(gòu)和力度，以及社會和部門參與措施;治理的力度是指治理方面集權(quán)的程度，可以是單一治理主體(法人治理)，也可以是多法人聚合體。組織管理視整合體系的規(guī)模和復(fù)雜程度而定，復(fù)雜的整合體系往往要求更精致的組織設(shè)計(jì)，如設(shè)立臨床檢驗(yàn)中心、藥品采購和配送中心、醫(yī)技中心和共享后勤支持系統(tǒng)等，充足而有資質(zhì)的人力資源和標(biāo)準(zhǔn)化的信息系統(tǒng)也是組織管理中不可缺少的要素(如美國的凱撒醫(yī)療集團(tuán))。籌資支付的整合是指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系通過建立資源分配機(jī)制和籌資激勵(lì)機(jī)制促進(jìn)整合，關(guān)鍵是使體系的成員機(jī)構(gòu)同時(shí)為自己的機(jī)構(gòu)成本和體系內(nèi)其他機(jī)構(gòu)的成本負(fù)責(zé)，形成利益共享格局;傳統(tǒng)的支付方式(按項(xiàng)目付費(fèi)或總額預(yù)算制)被認(rèn)為不利于各層次衛(wèi)生服務(wù)之間的整合，某些國家在風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的按人頭支付改革方面做出了有益探索。

表2 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的主要形式［5］

按形態(tài)結(jié)構(gòu)劃分，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合分為垂直整合(Horizontal Integration)和水平整合(Vertical Integration)。［6］垂直整合是指各級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)從提供醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)鏈上進(jìn)行聯(lián)合，以此達(dá)到增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性并及時(shí)掌握患者醫(yī)療相關(guān)需求的目的。水平整合是在一定范圍的醫(yī)療服務(wù)市場中，提供同質(zhì)或相似醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間產(chǎn)生的合作或聯(lián)盟關(guān)系，從而達(dá)到節(jié)約市場競爭中交易費(fèi)用和發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)的作用。［7］垂直整合擴(kuò)大服務(wù)延伸范圍，水平整合降低服務(wù)提供成本。

按聯(lián)結(jié)方式劃分，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合可分為虛擬整合(Virtual Integration)和實(shí)體整合(Real Integration)。［8］虛擬整合以技術(shù)和管理等衛(wèi)生系統(tǒng)要素為紐帶，服務(wù)提供者通過簽訂契約或組建集團(tuán)形成聯(lián)合體，在沒有共同持有資產(chǎn)和所有權(quán)下分享資源，是一種沒有財(cái)務(wù)責(zé)任、易解散的松散型整合。［9］實(shí)體整合是指服務(wù)提供者以資產(chǎn)和所有權(quán)整合為基礎(chǔ)，形成一個(gè)獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，對機(jī)構(gòu)內(nèi)資源統(tǒng)一管理和調(diào)配。

許多國家并不要求以所有權(quán)為基礎(chǔ)進(jìn)行實(shí)體整合，相反，為了在不同法人實(shí)體機(jī)構(gòu)之間達(dá)到協(xié)同狀態(tài)，有時(shí)也需要通過合同或協(xié)議等虛擬整合形式聯(lián)接部分服務(wù)。在NHS體系下，英國建立醫(yī)療保健整合網(wǎng)絡(luò)(Integrated Care Network，ICN)，如蘇格蘭地方的服務(wù)合作使全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、其他的健康和社會保健專業(yè)人員協(xié)同工作;美國健保機(jī)構(gòu)凱撒醫(yī)療集團(tuán)通過按人頭付費(fèi)建立管理型醫(yī)療或健康維持組織;加拿大魁北克省建立95個(gè)地方服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，將醫(yī)院、長期照料機(jī)構(gòu)、康復(fù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合并構(gòu)建成一個(gè)以地域?yàn)榛A(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)整體;德國通過整合初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)公司，對糖尿病、乳腺癌和冠心病等疾病患者，實(shí)施疾病管理計(jì)劃;西班牙Alzira體系在指定的醫(yī)療分區(qū)授權(quán)醫(yī)院和初級衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)開展一體化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。［10］

2 我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的實(shí)踐

我國對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的理解更注重區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在技術(shù)上的協(xié)同和功能上的互補(bǔ)，是指通過技術(shù)、管理和支付等各種資源要素的有效聯(lián)結(jié)，整合不同級別和類型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)的整體服務(wù)效率，向居民提供完整、連續(xù)、經(jīng)濟(jì)、優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生保健服務(wù)，使其達(dá)到最佳的健康狀態(tài)。［11］

2.1 我國的主要做法

目前我國的主要做法可簡要?jiǎng)澐譃閹最?，主要有垂直整合的技術(shù)援助、醫(yī)院托管、院辦院管等形式;水平和垂直混合整合組建醫(yī)療集團(tuán)或聯(lián)合體，包括契約式聯(lián)合體、集團(tuán)式聯(lián)合體和聯(lián)合兼并式醫(yī)療集團(tuán)(表3)。

表3 我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的主要形式

2.1.1 技術(shù)援助和契約式聯(lián)合體

以垂直整合和技術(shù)紐帶為特征的技術(shù)援助模式是指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)下沉，采取“傳、幫、帶”等形式，加強(qiáng)上級醫(yī)院對下級醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)。醫(yī)院以服務(wù)團(tuán)隊(duì)的形式派出專業(yè)技術(shù)骨干或通過遠(yuǎn)程醫(yī)療等技術(shù)手段，參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)工作，同時(shí)為基層醫(yī)務(wù)人員提供進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會，并對專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行指導(dǎo)。［12］目前，此做法在我國各地廣泛開展并產(chǎn)生了良好效果。

將以技術(shù)為紐帶的聯(lián)合擴(kuò)展到醫(yī)院之間，通過協(xié)議建立聯(lián)盟，形成水平整合和垂直混合整合的形式，即契約式聯(lián)合體模式。如北京大學(xué)人民醫(yī)院構(gòu)建的“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體”，在不改變醫(yī)院隸屬、產(chǎn)權(quán)和人員身份的前提下，通過搭建數(shù)字化信息系統(tǒng)平臺，將不同級別、不同種類的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員之間的功能和活動(dòng)，進(jìn)行協(xié)調(diào)整合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，發(fā)揮各自功能和作用。

2.1.2 醫(yī)院托管

醫(yī)院托管模式是指政府對被托管的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入房屋、設(shè)備等硬件設(shè)施后，交由更高級別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人力、日常運(yùn)營管理等，是一種政府購買服務(wù)的行為。被托管對象包括下級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通常在財(cái)務(wù)上獨(dú)立，仍為獨(dú)立法人，運(yùn)行機(jī)制、性質(zhì)與功能不變，承擔(dān)托管責(zé)任的醫(yī)院主要在管理和資源整合上加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。如湖北省武漢市在隸屬關(guān)系、財(cái)政撥款、功能定位、人員身份等政策不變的前提下，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行政、人事調(diào)配權(quán)和經(jīng)營管理決策權(quán)委托給大醫(yī)院管理;托管后的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還是獨(dú)立法人單位，核算獨(dú)立，仍隸屬轄區(qū)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)。［13］山東省濰坊市區(qū)政府將區(qū)醫(yī)院人員和資產(chǎn)整體委托給市人民醫(yī)院經(jīng)營管理，由市人民醫(yī)院派出管理團(tuán)隊(duì)和技術(shù)骨干，進(jìn)駐區(qū)醫(yī)院開展管理經(jīng)營、技術(shù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)等工作，但區(qū)醫(yī)院資產(chǎn)仍歸屬區(qū)政府，獨(dú)立法人和財(cái)政撥款渠道以及醫(yī)院功能不變。

2.1.3 集團(tuán)式聯(lián)合體

集團(tuán)式聯(lián)合體是指通過建立管理委員會或理事會形成集團(tuán)，統(tǒng)籌管理和配置集團(tuán)內(nèi)衛(wèi)生資源，整合力度更強(qiáng)。如上海市盧灣區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體由一家三級醫(yī)院、二家區(qū)級醫(yī)院和四家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)成;在治理上，成立理事會作為最高決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)聯(lián)合體的總體發(fā)展規(guī)劃、資源統(tǒng)籌調(diào)配、人事任免、醫(yī)保額度分配等重大事項(xiàng)的決策，實(shí)行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院長則由總監(jiān)會和相關(guān)部門共同提名，經(jīng)理事會同意后按程序任命;組織管理上，聯(lián)合體以信息化為基礎(chǔ)，開展檢驗(yàn)檢查結(jié)果共享互認(rèn)、預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、繼續(xù)教育等院際協(xié)同服務(wù)，組建統(tǒng)一的后勤服務(wù)平臺和醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材等醫(yī)用物資采購平臺;籌資支付方面，醫(yī)保經(jīng)辦部門根據(jù)聯(lián)合體提出的內(nèi)部分配意見，將醫(yī)保費(fèi)用直接撥付至所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)。［14］社區(qū)居民可以簽約在聯(lián)合體內(nèi)就醫(yī)，享受優(yōu)先轉(zhuǎn)診通道等優(yōu)惠政策，也依然可以持醫(yī)保卡在全市各醫(yī)院就醫(yī)。

2.1.4 院辦院管

院辦院管模式是指醫(yī)院通過兼并、收購或者直接主辦等方式取得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)，為基層機(jī)構(gòu)人力、技術(shù)、設(shè)備、財(cái)力等資源的配置提供支持，實(shí)施一體化的統(tǒng)一管理。如廣東省深圳市在全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了社區(qū)健康服務(wù)中心與醫(yī)院“院辦院管”模式的分工合作，對社區(qū)健康服務(wù)中心實(shí)行統(tǒng)一調(diào)配人員、供應(yīng)藥品和器械、制定工資福利標(biāo)準(zhǔn)等，選派管理人員擔(dān)任中心主任，對中心的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格考核和監(jiān)控，使提供的服務(wù)達(dá)到一體化和規(guī)范化。［15］

2.1.5 聯(lián)合兼并式醫(yī)療集團(tuán)

聯(lián)合兼并式醫(yī)療集團(tuán)與集團(tuán)式聯(lián)合體相比，在資產(chǎn)整合力度上更進(jìn)一步，是基于所有權(quán)的實(shí)體整合，形成具有獨(dú)立法人地位的醫(yī)療集團(tuán)。目前國內(nèi)代表性的做法如江蘇省鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)和安徽省馬鞍山市立醫(yī)療集團(tuán)等。江蘇鎮(zhèn)江市以市第一人民醫(yī)院為核心，納入若干?？漆t(yī)院和部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組建康復(fù)醫(yī)療集團(tuán);治理機(jī)制方面，集團(tuán)由市政府批準(zhǔn)成立，為依法登記的事業(yè)法人機(jī)構(gòu)，集團(tuán)院長為集團(tuán)的法人代表，成立理事會和監(jiān)事會，實(shí)行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制;理事會對醫(yī)院的經(jīng)營管理實(shí)行綜合目標(biāo)考核，同時(shí)對大型儀器設(shè)備購置、基本建設(shè)項(xiàng)目等實(shí)行預(yù)算管理，報(bào)監(jiān)事會研究審批。［16］集團(tuán)成員分兩類，在組織管理上實(shí)現(xiàn)實(shí)體整合與虛擬整合并行，一是劃歸集團(tuán)管理的二級法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在集團(tuán)統(tǒng)一管理下各自獨(dú)立運(yùn)營，其財(cái)務(wù)管理制度根據(jù)集團(tuán)要求設(shè)計(jì)，確保國有資產(chǎn)的保值增值，并設(shè)立多個(gè)業(yè)務(wù)中心和后勤中心，并以這些中心作為業(yè)績考核和薪酬發(fā)放的基本單元;二是以技術(shù)和管理為紐帶加入集團(tuán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原法人地位不變，以協(xié)議形式明確與集團(tuán)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系和雙方職責(zé);籌資支付方面，鎮(zhèn)江醫(yī)保部門實(shí)施“總額預(yù)算管理”為主的復(fù)合支付方式，對醫(yī)院強(qiáng)制要求重點(diǎn)病種的下轉(zhuǎn)比例，引導(dǎo)患者流向。安徽省馬鞍山市立醫(yī)療集團(tuán)在結(jié)構(gòu)和功能上與鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)相似，整合了市級公立醫(yī)療資源，市政府取消了集團(tuán)下屬各醫(yī)院行政級別，實(shí)行總院長負(fù)責(zé)制，集團(tuán)內(nèi)各分支醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是集團(tuán)分支機(jī)構(gòu)，但又沒有完全喪失獨(dú)立性，在運(yùn)作過程中作為獨(dú)立二級法人實(shí)體對外負(fù)責(zé)。［17］

2.2 不同做法的主要特點(diǎn)

不同形式的整合具有各自的特點(diǎn)，適用于不同的環(huán)境和條件，在可操作性、可持續(xù)性、促進(jìn)資源配置與利用、提升基層機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、服務(wù)連續(xù)性和綜合性等方面也會產(chǎn)生不同的結(jié)果(表4)。

表4 我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系各種整合做法的特點(diǎn)

2.2.1 政府主導(dǎo)正成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的推動(dòng)力量

自20世紀(jì)80年代開始，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合就以醫(yī)院之間聯(lián)合和集團(tuán)化的形式開始出現(xiàn)，但當(dāng)時(shí)還是以市場調(diào)節(jié)的自發(fā)形式為主。［18］改革主要?jiǎng)右蚴墙鉀Q醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展危機(jī)，目標(biāo)是通過形成聯(lián)合體，擴(kuò)大規(guī)模和市場占有率，是一種“危機(jī)導(dǎo)向”的短期行為。近年來，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系和以縣級醫(yī)院為龍頭的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的戰(zhàn)略意義日漸凸顯。新醫(yī)改明確指出醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)層次清楚、結(jié)構(gòu)合理、功能到位，以利于發(fā)揮整體功能，并提出建立城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援和城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)同機(jī)制等思路。在推進(jìn)公立醫(yī)院改革的過程中，政府在醫(yī)療集團(tuán)或聯(lián)合體的規(guī)劃組建、投入以及標(biāo)準(zhǔn)制定等方面起到了主要的推動(dòng)作用，整合的目標(biāo)是提高區(qū)域優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的整體利用效能，著眼于建立解決群眾“看病難”、“看病貴”的長效機(jī)制，是多方共贏“利益導(dǎo)向”的長期行為。

2.2.2 以技術(shù)為紐帶的整合簡便易行，形式靈活，可操作性強(qiáng)

技術(shù)援助和契約式聯(lián)合體以技術(shù)為紐帶整合，操作和管理成本低，不受行政隸屬、資產(chǎn)劃歸等管理體制和運(yùn)行機(jī)制的限制，形式靈活多變，在城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間均可廣泛開展，但因原有組織體系和運(yùn)行機(jī)制未有變化，如果沒有政府財(cái)政或醫(yī)療服務(wù)市場延伸作為支持和保障，長期合作有可能流于形式。

2.2.3 醫(yī)院托管及集團(tuán)式聯(lián)合體多以委托管理為紐帶，初步具備一體化形態(tài)

醫(yī)院托管的做法由于涉及資產(chǎn)管理，在聯(lián)結(jié)緊密程度上優(yōu)于技術(shù)援助，同時(shí)也具備整合范圍不拘泥于地域、城鄉(xiāng)和管理體制的優(yōu)點(diǎn)，對于提高被托管機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)能力、促進(jìn)分級診療有較好的效果，但該做法要求承擔(dān)托管責(zé)任的醫(yī)院有輸出技術(shù)、人員和管理的實(shí)力，政府在財(cái)政上應(yīng)予以保障。

集團(tuán)式聯(lián)合體組建了代表政府履行出資人職責(zé)的辦醫(yī)主體，如管理委員會或理事會，統(tǒng)一管理體系內(nèi)部人、財(cái)、物等資源，并作為一個(gè)整體與醫(yī)保經(jīng)辦部門發(fā)生支付關(guān)系;該做法雖屬于混合整合，并有最高決策機(jī)構(gòu)，但在實(shí)際管理運(yùn)營，如人員錄聘、資產(chǎn)管理等方面，并沒有獲得獨(dú)立法人的相應(yīng)權(quán)限，仍是一個(gè)虛設(shè)機(jī)構(gòu)，只是具備了一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的基本形態(tài)。

以委托管理為主要形式的整合雖然在資源整合力度、服務(wù)提供的連續(xù)性和可持續(xù)性等方面較弱，但其改革成本低于涉及資產(chǎn)和所有權(quán)改革的實(shí)體整合，在我國分級管理體制的制度環(huán)境下，擁有形式靈活、不受地域局限、可操作性和復(fù)制性強(qiáng)、見效快等優(yōu)點(diǎn)，具有獨(dú)特優(yōu)勢。

2.2.4 院辦院管和兼并式醫(yī)療集團(tuán)等形式的實(shí)體整合具有更強(qiáng)的資源配置能力

院辦院管的形式能夠較快地提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，為轄區(qū)內(nèi)居民提供同質(zhì)化、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。但也存在不足，一是由于醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在功能定位上的差異，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為醫(yī)院的一個(gè)分支部門，其公共衛(wèi)生方面的職責(zé)和功能難免會受到醫(yī)院以醫(yī)療為主導(dǎo)的服務(wù)理念影響;另一方面受醫(yī)院規(guī)模和實(shí)力的影響，其下屬的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的軟硬件配備、運(yùn)營情況、服務(wù)能力會出現(xiàn)不均衡發(fā)展的問題，影響轄區(qū)居民接受一致性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。［19］

聯(lián)合兼并式醫(yī)療集團(tuán)具有獨(dú)立法人地位，擁有體系內(nèi)資源配置和利用的決策權(quán)和執(zhí)行權(quán)，形成穩(wěn)定和有效的治理結(jié)構(gòu)和問責(zé)機(jī)制;在集團(tuán)共享的檢查檢驗(yàn)和后勤保障中心，建立基于財(cái)務(wù)責(zé)任的績效考核制度，使各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和收益的利益共同體;實(shí)施對醫(yī)院約束、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)激勵(lì)的混合支付方式，促進(jìn)分級診療。這些做法嘗試突破體系內(nèi)不同類別和級別機(jī)構(gòu)之間的界限，使醫(yī)療集團(tuán)擁有更強(qiáng)的資源統(tǒng)籌規(guī)劃和配置能力，對于提高服務(wù)體系整體的資源利用效率、降低服務(wù)成本、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的能力，促進(jìn)服務(wù)連續(xù)性和綜合性，具有更好的協(xié)同效果和可持續(xù)性。

3 我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的主要障礙

目前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合既有體制性、政策性的宏觀障礙，也有整合過程中內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制等微觀問題。

3.1 分級管理的制度環(huán)境影響垂直整合

目前分級管理的體制是醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合的重要制度性障礙。由于行政隸屬不同、財(cái)政渠道不同、缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置不合理和無序競爭。醫(yī)療資源整合的瓶頸，實(shí)際上是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制的矛盾，表現(xiàn)在產(chǎn)權(quán)與行政主體在整合中的利益沖突，涉及到不同層級醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)主體之間的合作與資產(chǎn)評估、行政隸屬關(guān)系的調(diào)整、人員土地財(cái)產(chǎn)的處置、管理體制和法律政策的配套等。［20］即便是整合程度最緊密的江蘇省鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)，也只是做到整合市級醫(yī)療資源，不同級別醫(yī)院之間的一體化整合目前還難以實(shí)現(xiàn)，只能做到技術(shù)協(xié)同或資產(chǎn)托管。實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)全行業(yè)屬地化管理是建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的重要條件。

3.2 公立醫(yī)院單體擴(kuò)張與體系整體規(guī)模效益存在沖突

現(xiàn)階段，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合改革主要是由政府推動(dòng)的，與市場機(jī)制作為主要調(diào)節(jié)力量的改革在目標(biāo)和功能上有所不同，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體效率和居民的公共利益。公立醫(yī)院作為公益性的經(jīng)營實(shí)體，在承擔(dān)政府賦予公共職責(zé)的同時(shí)，也有自身發(fā)展的需求。當(dāng)醫(yī)院“做大做強(qiáng)”的微觀利益與政府改革目標(biāo)沖突時(shí)，要么醫(yī)療集團(tuán)經(jīng)營者背離所有者利益，要么醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部利益發(fā)生沖突，整合難以形成合力。目前最優(yōu)的聯(lián)合兼并模式因受單個(gè)機(jī)構(gòu)發(fā)展利益所限，也只做到了融合部分資產(chǎn)，還達(dá)不到醫(yī)院之間的一體化整合，資源只能實(shí)現(xiàn)有限流動(dòng)，各分支醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍是獨(dú)立核算的單位，這與衛(wèi)生資源能夠在系統(tǒng)內(nèi)自由流動(dòng)的理想狀態(tài)仍有差距。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，我國公立醫(yī)院的擴(kuò)張應(yīng)當(dāng)通過機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)合來實(shí)現(xiàn)，而不能通過單體醫(yī)院的過度擴(kuò)大來實(shí)現(xiàn)，但這種平衡需要政府采取措施調(diào)節(jié)公共利益與各相關(guān)者利益來實(shí)現(xiàn)。

3.3 公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制上存在銜接障礙

公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在運(yùn)行機(jī)制上的銜接障礙主要表現(xiàn)在三個(gè)方面。一是分配制度上，醫(yī)生參與基層工作所占用的時(shí)間和精力未能科學(xué)合理地納入職稱晉升和工作績效評估考核體系，由此造成大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員參與基層工作的動(dòng)力不足。二是目前公立醫(yī)院人事分配制度不利于醫(yī)務(wù)人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)受限。我國一體化程度最高的模式也未能做到人力資源的有效流動(dòng)和利用，各分支機(jī)構(gòu)在人事制度上受管理體制影響仍較為僵化。三是新醫(yī)改在基層實(shí)行綜合改革以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制發(fā)生很大變化，過去“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制開始扭轉(zhuǎn)，績效工資制度正在建立，基本藥物全面覆蓋，而公立醫(yī)院改革還相對滯后。這種運(yùn)行機(jī)制上的差異會增加管理成本，影響整合的緊密程度和協(xié)同效果。四是在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合實(shí)踐中，缺少標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一的信息平臺，為體系內(nèi)所有機(jī)構(gòu)和患者提供方便、可及的健康信息數(shù)據(jù)庫。

3.4 患者自由流動(dòng)意愿與醫(yī)保自由就醫(yī)政策為服務(wù)連續(xù)性帶來現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)

大多數(shù)國家和地區(qū)建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的關(guān)鍵政策之一是實(shí)行社區(qū)首診制，規(guī)定患者需經(jīng)社區(qū)醫(yī)生首診，才能進(jìn)入高一級的醫(yī)院治療并得到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的報(bào)銷。我國由于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系能力不足，相當(dāng)數(shù)量患者很多時(shí)候已習(xí)慣直接到大醫(yī)院就診。患者能夠自由地在服務(wù)提供鏈上獲得服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，雖然短期內(nèi)沒有限制患者的需求，但進(jìn)一步加劇了患者的非理性流動(dòng)，為實(shí)現(xiàn)服務(wù)連續(xù)性帶來客觀困難。另一方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)也未強(qiáng)制患者在基層首診，國內(nèi)的醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療服務(wù)提供方聯(lián)動(dòng)不足，與社區(qū)首診尚未建立激勵(lì)關(guān)系，基層首診制還不成熟。這在一定程度上弱化了籌資支付形成的激勵(lì)機(jī)制對整合的促進(jìn)作用。

4 我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的策略

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的最終目標(biāo)是建立一個(gè)以初級衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)的衛(wèi)生體制，即服務(wù)提供行為從以疾病為中心，轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行?，保障服?wù)全民覆蓋和可及，強(qiáng)調(diào)健康促進(jìn)和預(yù)防，以居民的健康需求為基礎(chǔ)，要求政府主導(dǎo)下建立制度化的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，采取多部門合作的措施，使服務(wù)提供更加連續(xù)、公平、有效、高質(zhì)量和更好地滿足居民的健康期望。

4.1 注重發(fā)揮政府行政調(diào)控與市場機(jī)制結(jié)合的雙重作用

政府行政調(diào)控下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合需與市場機(jī)制相結(jié)合，以平衡公共利益與各相關(guān)者的利益。一要通過政府財(cái)政專項(xiàng)資金投入，支持公立醫(yī)院在技術(shù)和管理上支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，單純依靠行政命令或自發(fā)的技術(shù)與管理整合模式易流于形式，也難以持續(xù)。二要選擇合適的機(jī)構(gòu)組建醫(yī)療集團(tuán)或聯(lián)合體，既要根據(jù)地域和服務(wù)能力，科學(xué)規(guī)劃，明確機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和規(guī)?？刂茦?biāo)準(zhǔn)，又要因勢利導(dǎo)，發(fā)揮市場機(jī)制調(diào)節(jié)作用，避免行政上強(qiáng)制組合。三要為避免單個(gè)醫(yī)療集團(tuán)或聯(lián)合體形成區(qū)域壟斷，應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生資源數(shù)量，設(shè)立兩家及以上醫(yī)療集團(tuán)或聯(lián)合體，允許居民有選擇醫(yī)療集團(tuán)或聯(lián)合體的自由，促進(jìn)不同醫(yī)療集團(tuán)或聯(lián)合體之間競爭。

4.2 因地制宜，循序漸進(jìn)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合

分級管理體制給不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行以資產(chǎn)和所有權(quán)為紐帶的整合帶來制度障礙，這種障礙具有體制性，短期內(nèi)難以消弭?，F(xiàn)階段，要根據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的特點(diǎn)，組合搭配多種整合做法，發(fā)揮不同做法的優(yōu)勢，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在目前體制環(huán)境下達(dá)到最大可能的協(xié)同。如分別組建市級和區(qū)級醫(yī)療資源為核心的聯(lián)合兼并式醫(yī)療集團(tuán)，不同級別醫(yī)療集團(tuán)之間采取技術(shù)協(xié)同或資產(chǎn)托管方式聯(lián)合;城市醫(yī)院和農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間適宜采取技術(shù)協(xié)同和委托管理方式建立醫(yī)療聯(lián)合體;縣和縣級市，由縣級醫(yī)院為核心組建縱向技術(shù)協(xié)同或委托管理的醫(yī)療聯(lián)合體;醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部采納多種垂直整合模式，如直接舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的同時(shí)委托管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等;在醫(yī)療資源較為豐富的城區(qū)，適宜建立擁有獨(dú)立法人地位的聯(lián)合兼并式醫(yī)療集團(tuán)，在實(shí)踐中可采取先易后難、循序漸進(jìn)的策略，如由技術(shù)聯(lián)合的松散整合，發(fā)展成虛設(shè)議事機(jī)構(gòu)的多法人聚合體，最終建立具有獨(dú)立法人地位、有決策權(quán)的實(shí)體組織［21］。

4.3 通過改革支付制度等多種方式，建立整合的激勵(lì)機(jī)制

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展需要持續(xù)穩(wěn)定的籌資來源，醫(yī)療保險(xiǎn)支付正在成為其最主要的組成部分。醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式對于控制費(fèi)用、規(guī)范服務(wù)等方面發(fā)揮重要作用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度在不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過差別補(bǔ)償和實(shí)施不同的支付方式，引導(dǎo)患者合理流向，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診，并在條件成熟時(shí)與社區(qū)首診制相耦合，引導(dǎo)人力、技術(shù)、信息等其他衛(wèi)生資源在醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間自由交換，形成整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要激勵(lì)機(jī)制。作為衛(wèi)生體系的兩大核心，籌資和服務(wù)必須協(xié)同聯(lián)動(dòng)，兩者相互制約、相互依存，合理調(diào)配衛(wèi)生資源，形成科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的利益一致，才能更好地促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合。

4.4 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合有賴于公立醫(yī)院改革的進(jìn)一步深化

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合需具備一體化的結(jié)構(gòu)和過程要素，鎮(zhèn)江的聯(lián)合兼并做法已探索與公立醫(yī)院治理機(jī)制、內(nèi)部人事與分配等體制機(jī)制改革相結(jié)合。公立醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供鏈上的主要環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院體制和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革與建立協(xié)同機(jī)制，是系統(tǒng)與局部、整體與個(gè)體的關(guān)系，構(gòu)建一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系須以公立醫(yī)院體制機(jī)制改革為前提。

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