醫(yī)療保險制度對降低我國居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出的效果分析

吳群紅 李 葉 徐 玲 郝艷華

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 黑龍江哈爾濱 150081 2.衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心 北京 100044

2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出：全民醫(yī)保即人人享有醫(yī)療保險，如果三大醫(yī)療保險制度(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險)的參保率均達到90%以上，即可視為基本實現(xiàn)全民醫(yī)保。[1]我國醫(yī)保的參保率從2008年的87.9%增加到2012年的96%，在不到五年的時間里中國躍升為醫(yī)保制度全民覆蓋的國家行列。[2]建立全民醫(yī)保的主要目的在于改善和提高我國居民對衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性和服務(wù)利用的公平性，幫助其規(guī)避災(zāi)難性醫(yī)療支出的風(fēng)險，并通過優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)提供滿足居民的衛(wèi)生服務(wù)需要。[3,4]然而，大量研究數(shù)據(jù)顯示，在基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保覆蓋的背景下，我國仍存在居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例過高的現(xiàn)象，導(dǎo)致部分家庭承受高強度的疾病經(jīng)濟負擔，甚至出現(xiàn)因病致貧現(xiàn)象。這些問題表明僅僅通過提升參保率，并不能足以抵御疾病的經(jīng)濟負擔。

世界衛(wèi)生組織(WHO)在2010年出版的衛(wèi)生系統(tǒng)籌資報告中從三個維度來詮釋全民醫(yī)保覆蓋的概念內(nèi)涵(圖1)。全民醫(yī)保不僅指醫(yī)療保險制度的全民覆蓋，還應(yīng)從醫(yī)保制度的覆蓋寬度、覆蓋深度和覆蓋高度三個維度來細化全民醫(yī)保的概念內(nèi)涵。[4]覆蓋寬度是指醫(yī)保制度覆蓋了多大比例的人群；覆蓋深度是指醫(yī)保包覆蓋了多少服務(wù)項目，即其報銷范圍有多大；覆蓋高度是指醫(yī)保制度覆蓋了多大比例的費用，即其報銷比和風(fēng)險分擔能力的大小。因此，基于以上定義，應(yīng)更加全面、深入地去衡量全民醫(yī)保覆蓋的實現(xiàn)程度。

圖1 世界衛(wèi)生組織全民醫(yī)保概念框架

WHO認定災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率是測量疾病經(jīng)濟負擔的有效工具，其具體涵義為：當居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出超過家庭總消費的一定比例(40%)時，便可認為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出。[5]因此，本研究通過計算災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率，探究中國醫(yī)療保險制度在抵御疾病經(jīng)濟風(fēng)險發(fā)揮作用的有效程度；并通過分析脆弱人群發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險，為今后醫(yī)療保險的制度設(shè)計與操作的優(yōu)先領(lǐng)域，提供政策建議。

1 資料與方法

本研究的數(shù)據(jù)來源于《第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》。該調(diào)查采用多階段分層整群隨機抽樣的方法，抽取樣本56 400戶。[6]在此基礎(chǔ)上，本研究對缺失或異常數(shù)據(jù)進行清理，最終得到55 556戶調(diào)查樣本。用SAS對樣本量進行統(tǒng)計分析處理, 其中,災(zāi)難性衛(wèi)生支出的算法采用世界衛(wèi)生組織推薦的方法，具體計算過程如下：[5]

(2)貧困線，即計算加權(quán)排位在45至55個百分點的食品支出的平均支出，等同于人均消費支出；

(3)家庭的生活消費支出(se)，即貧困線乘以標化后的家庭規(guī)模；

(4)家庭支付能力(ctph)：

ctph=exph-sehifseh?foodhctph=exph-foodhifseh>foodh其中，exph為家庭總支出;

(5)衛(wèi)生支出負擔：是指居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出(OOP)占家庭支付能力的百分比;

(6)災(zāi)難性衛(wèi)生支出：當衛(wèi)生支出負擔等于或超過40%時，即可認定該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，反之，則沒有發(fā)生;

(7)致貧情況(impoor)：如果exphseh并且exph-ooph

(8)經(jīng)濟分組：用家庭總支出除以標化后的家庭規(guī)模，得出每個樣本家庭的人均支出；并將其進行排序，在第20、40、60和80個百分位點將樣本家庭劃分為五個經(jīng)濟水平組。

2 結(jié)果

2.1 不同經(jīng)濟組家庭衛(wèi)生支出及災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況

按照WHO推薦的方法，計算得出我國2008年災(zāi)難性衛(wèi)生支出總體發(fā)生率為13.0%；過去一年內(nèi)，家庭平均衛(wèi)生支出為1 820元，占家庭總支出的比例為12.1%。不同經(jīng)濟水平家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率不同，最貧困家庭組的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況最為嚴重，高達15.8%，是最富裕組的1.5倍。我國災(zāi)難性衛(wèi)生支出的整體水平仍處于世界的較高水平，這一現(xiàn)象表明，我國全民醫(yī)保的覆蓋高度和深度仍有很大的提升空間(表1)。

表1 2008年不同經(jīng)濟組家庭衛(wèi)生支出及災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況

2.2 不同醫(yī)療保險制度下災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況

對2008年參加不同醫(yī)療保險的家庭進行災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分析，結(jié)果顯示：參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的家庭，其發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險最高，達14.8%，是一般人群的1.14倍；參加城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工的家庭則相對偏低，分別為8.5%和9.4%。同時，對各種醫(yī)療保險的住院報銷情況進行分析，其結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的報銷比例最大(55.0%)，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療的住院報銷力度仍有待提高，僅為29.9%(表2)。數(shù)據(jù)表明，不同醫(yī)療保險報銷比不同，其災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況也大不相同。

表2 2008年不同醫(yī)療保險制度下災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況

2.3 不同家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況

分析2008年不同特征家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況，結(jié)果表明： 家中有住院病人，其發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險較高，為32.8 %，是一般人群的2.5倍；其次為有慢性病人和60歲以上老人的家庭，其災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分別23.1%和19.7%，分別是一般人群的1.8倍和1.5倍。由此可見，家庭中是否有慢性病人、住院病人及60歲以上老人，對其災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的比率有很大影響。除含有5歲兒童的家庭外，其他不同特征家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出之間存在差別，具有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 2008年不同特征家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況

注：*P<0.01

2.4 因病致貧情況

對樣本家庭因病致貧的分析表明：7.5%的家庭在支付了醫(yī)療衛(wèi)生費用后而導(dǎo)致貧困發(fā)生。其中，城市地區(qū)的致貧率為3.3%，農(nóng)村地區(qū)則相對較高，為9.3%。同時，因病致貧情況與家庭經(jīng)濟水平有直接關(guān)系，即家庭經(jīng)濟狀況越為窘迫其因病致貧的風(fēng)險就越大。從最貧困家庭組到最富裕家庭組，因病致貧率分別為10.6%、19.1%、4.2%、2.2%和1.6%。

3 討論

3.1 居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較高，表明我國醫(yī)療保險制度未充分發(fā)揮其應(yīng)有的功能和作用

醫(yī)療保險的主要作用和功能擔負著為衛(wèi)生系統(tǒng)籌集資金、分散醫(yī)療費用風(fēng)險、對費用進行控制以及對參保人員和定點醫(yī)療機構(gòu)進行管理和服務(wù)等多重功能。其首要任務(wù)是為醫(yī)保制度的可持續(xù)運行籌集資金。其資金籌集方式、總量、水平也在很大程度上影響著醫(yī)保覆蓋的寬度、高度和深度及其能夠拓展的空間和潛力。在我國醫(yī)療保險的籌資和保障總體水平不高，限制了醫(yī)療保險的保險范圍和報銷幅度的大幅度提高，這是導(dǎo)致我國災(zāi)難性衛(wèi)生支出高居不下的重要原因之一。其次，醫(yī)保制度籌集的資金須通過購買醫(yī)療服務(wù)才能實現(xiàn)其保障功能，并為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供穩(wěn)定的資金來源。在購買服務(wù)的過程中，醫(yī)保制度應(yīng)通過合理的費用風(fēng)險分擔機制的設(shè)計、適宜的支付方式和手段的探索以及相關(guān)規(guī)則體系的建立，實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)行為、質(zhì)量、費用等的監(jiān)督和控制作用。只有上述多種功能和作用的充分發(fā)揮，才能真正實現(xiàn)全民醫(yī)保的政策目標。

3.2 高比例的居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出，導(dǎo)致我國災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生整體水平較高

我國居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生整體水平較高：災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為13.0%，因病致貧率為7.5%，略高于亞太地區(qū)和南美洲的一些發(fā)展中國家的水平，諸如越南(13%，2002年)和巴西(10.27% ，1996年)[7，8]。居民現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總費用比例過高被視為衛(wèi)生系統(tǒng)最有失公平且低效率的籌資方法，是導(dǎo)致高水平災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的主要原因。[9]2008年我國居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例為40%[10]，依據(jù)WHO的界定標準，當居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例超過30%，便很難實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的全民可及與覆蓋[11]。

比較WHO的三維測量標準，可以發(fā)現(xiàn)我國的醫(yī)保制度距離真正意義上的“全民醫(yī)?！边€有很大差距。雖然到2008年，我國的醫(yī)保總制度已經(jīng)覆蓋87.9%的人口，接近全民醫(yī)保覆蓋的目標。但由于我國醫(yī)保制度的總體籌資水平不高，特別是新農(nóng)合的人均籌資標準仍不足300元，導(dǎo)致其覆蓋深度——報銷項目和范圍仍然有限，只能覆蓋最基本的藥物和服務(wù)項目。此外，三大醫(yī)保制度：新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險之間在全國不同地區(qū)的平均籌資水平相差很大，導(dǎo)致不同醫(yī)保制度的保障能力和水平相差很大。其次，從醫(yī)保的覆蓋高度來看，三項醫(yī)保制度的實際的報銷比例并不高，最高的不過50%左右，最低的合作醫(yī)療只有30%左右，這是導(dǎo)致患者的醫(yī)療費用負擔下降不明顯的主要原因之一。此外，由于醫(yī)保制度缺乏有效的支付方式和費用控制機制，因而難以對我國快速上漲的醫(yī)療費用實現(xiàn)有效的控制，從而導(dǎo)致醫(yī)保增加的費用補償在很大程度上被上漲的費用給抵消掉了，這是導(dǎo)致全民醫(yī)保覆蓋背景下災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率以及因病致貧發(fā)生率仍然較高的另一個重要原因。

3.3 要實現(xiàn)全民覆蓋，須重點提高醫(yī)保覆蓋的深度與高度

目前我國醫(yī)療保險的覆蓋人群已經(jīng)達到96%，表明在醫(yī)療保障覆蓋的寬度上已經(jīng)符合了全民醫(yī)保的要求，但是覆蓋深度極為有限：現(xiàn)存醫(yī)療保險覆蓋的衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容多集中在重大疾病，而非將福利包的重點放在預(yù)防慢性疾病的領(lǐng)域。加之，基本藥物覆蓋和門診報銷范疇有限，導(dǎo)致慢性病人迫于經(jīng)濟壓力通常只有在病情嚴重至需要住院時，才選擇治療，嚴重浪費了衛(wèi)生資源。因此，在設(shè)計醫(yī)療保險福利包時，應(yīng)重點考慮覆蓋脆弱人群，諸如慢性病人和老年人。其次，覆蓋高度不夠：現(xiàn)有的三大醫(yī)療保險對病人“共付費用”的依賴過大，其實際住院報銷比例均未達到國家規(guī)定的60%以上。[12]同時，如何設(shè)計合理的醫(yī)療保險起付線和封頂線也有待人們進一步的探討，在實際操作中，由于衛(wèi)生費用不符合報銷范圍的費用以及超過封頂線以上的費用全部由患者來承擔，而不是由醫(yī)保、醫(yī)院以及患者共同分擔，從而導(dǎo)致病人往往成為高額醫(yī)療費用的受害者。醫(yī)療保險覆蓋高度不夠、實際報銷比例較低，使得病人不得不承擔更多的醫(yī)療費用負擔。

3.4 針對衛(wèi)生服務(wù)的提供方，缺乏有效的衛(wèi)生費用控制措施

在我國，高額醫(yī)療衛(wèi)生費用的產(chǎn)生是受多種因素驅(qū)動而形成的，其中，政府對醫(yī)療機構(gòu)的財政補助不足和醫(yī)保按服務(wù)項目收費的付費方式是其中兩個最重要的因素。[13]此外，在市場經(jīng)濟大環(huán)境下，迫于競爭和生存的壓力，追求經(jīng)濟利益最大化成為公立醫(yī)院不得已的選擇。受到多種不良激勵機制的驅(qū)動，醫(yī)院和醫(yī)生也會選擇向病人提供不必要的衛(wèi)生服務(wù)項目，大量醫(yī)療高科技檢查設(shè)備的引進和使用等因素的共同作用，推動了我國醫(yī)療費用的快速上漲。由于醫(yī)保制度的設(shè)計過程中，未能針對不斷上漲的醫(yī)療費用設(shè)計出更加合理的風(fēng)險分擔機制，導(dǎo)致病人承擔了很大的醫(yī)療費用負擔，甚至發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出和因病致貧的情況。因此，必須建立有效的衛(wèi)生費用控制措施。

4 結(jié)論與建議

雖然我國醫(yī)療保險制度的保障能力有了長足進步，但仍不能有效減輕居民利用衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟障礙，2008年，仍有高達27.9%的病人應(yīng)住院而未住院，其中70.2%是由于經(jīng)濟困難而放棄了住院治療。全民醫(yī)保制度在幫助居民排除其衛(wèi)生服務(wù)利用的經(jīng)濟障礙這一首要功能上仍存在問題。因此，應(yīng)從三個維度全面完善全民醫(yī)保的制度設(shè)計：首先從覆蓋的寬度上看，進一步加大對老年人、慢性病人等社會脆弱群體的衛(wèi)生服務(wù)需求的關(guān)注，并從制度設(shè)計上給予傾斜性支持；其次，從醫(yī)保覆蓋的深度來考慮，應(yīng)充分考慮提供醫(yī)療保健的優(yōu)先次序，在設(shè)計基本衛(wèi)生福利包的基礎(chǔ)上，進一步拓展醫(yī)療服務(wù)項目的報銷范圍。最后，應(yīng)從覆蓋的高度來考慮，在不斷提高我國的醫(yī)療保險的籌資水平的基礎(chǔ)上，逐步提高醫(yī)療保險制度的實際補償比，減輕居民享受醫(yī)療服務(wù)的自付比例以及居民自掏腰包費用在中國衛(wèi)生總費用中的比例，使其控制到居民完全可以承受的負擔水平之內(nèi)。此外，在加強醫(yī)療保險自身制度合理設(shè)計外，外部支撐配套制度的設(shè)計同樣重要，諸如建立政府對公立醫(yī)院的可持續(xù)性的籌資機制，建立和完善對醫(yī)院和醫(yī)生趨利行為的規(guī)制制度和體系，進一步鞏固和完善基本藥物制度和政策等等配套制度的改革和設(shè)計也應(yīng)同步進行。

參 考 文 獻

[1] 國務(wù)院辦公廳. 醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排[R]. 2011

[2] Meng Q, Xu L, Zhang Y, et al. Trends in access to health services and financial protection in China between 2003 and 2011: a cross-sectional study [J]. Lancet, 2012, 379: 805-814.

[3] Strategy on health care financing for countries of the Western Pacific and South-East Asia Regions (2006—2010) [R]. Geneva: World Health Organization， 2009.

[4] Advancing and sustaining universal coverage. In: The world health report 2008, primary health care - now more than ever [R]. Geneva: World Health Organization, 2008 : 23-38.

[5] Xu K. Distribution of health payments and catastrophic expenditures methodology. Geneva: Department of Health System Financing [R]. World Health Organization， 2005.

[6] 衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計與信息中心. 第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報告[R]. 2009.

[7] Catastrophic health expenditure in Vietnam 2002. Hanoi: Development of Health Sector in Vietnam [R]. Central Commission for Science and Education & World Health Organization, 2006.

[8] Xu K, Evans D B, Kawabata K, et al. Kawabata K etc., Household catastrophic health expenditure a multi-country analysis [J]. Lancet, 2003, 362: 111-117.

[9] Knaul F M, Arreola-Ornelas H, Méndez-Carniado O, et al. Evidence is good for your health system: policy reform to remedy catastrophic and impoverishing health spending in Mexico [J]. Lancet， 2006， 368:1828-1841.

[10] 中華人民共和國國家統(tǒng)計局.中國統(tǒng)計年鑒2011[M]. 北京：中國統(tǒng)計出版社， 2012.

[11] Health financing strategy for the Asia Pacific Region (2010-2015) [R]. Geneva: World Health Organization, 2009.

[12] 國務(wù)院辦公廳. 醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排[R]. 2009.

[13] Zhang L, Cheng X, Tolhurst R, et al. How effectively can the new cooperative medical scheme reduce catastrophic health expenditure for the poor and non-poor in rural China? [J].Trop Med Int Health, 2010, 15: 468-475.