門診統(tǒng)籌制度與大病風(fēng)險(xiǎn)防范的關(guān)系分析

簡(jiǎn)偉研

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

長(zhǎng)期以來，健康保障界一直在爭(zhēng)論應(yīng)該“保小病”還是“保大病”的問題。基于保險(xiǎn)“幫助受保人應(yīng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)”的初衷，“保大病”的制度設(shè)計(jì)顯然是符合邏輯的，這也是中國(guó)健康保障制度設(shè)計(jì)的基點(diǎn)。［1］然而，從風(fēng)險(xiǎn)管理的角度，如果能夠?qū)L(fēng)險(xiǎn)控制于“萌芽狀態(tài)”，無疑可以減少大風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。換言之，如果把“小病”納入保障范圍，會(huì)降低“小病拖至大病”的情況，這不僅對(duì)人群的健康有利，對(duì)保障基金的安全也是有利的，因?yàn)闇p少大病發(fā)生概率，就能減少大額補(bǔ)償?shù)陌l(fā)生。［2］

盡管這些爭(zhēng)論尚未形成共識(shí)，但與此相關(guān)的實(shí)踐則在世界各地蓬勃開展。國(guó)內(nèi)多個(gè)地方近年來陸續(xù)建立“門診統(tǒng)籌”制度［3］;而其他國(guó)家一些醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)甚至“超越”了“保小病”的設(shè)計(jì)，而將“預(yù)防疾病”納入被保險(xiǎn)人的福利包中。［4］

本文基于“風(fēng)險(xiǎn)管理有助于降低高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率”這一理論提出了研究假設(shè)，初步驗(yàn)證了“保小病”的設(shè)計(jì)(即“門診統(tǒng)籌”)與防范大病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)，為下一步研究二者之間的因果關(guān)系奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文數(shù)據(jù)來自《2008中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究——第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報(bào)告》。該調(diào)查采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法，樣本涉及全國(guó)31個(gè)省、94個(gè)縣區(qū)，在國(guó)家層面有代表性。本文從該報(bào)告中摘取94個(gè)縣區(qū)的以下情況作為分析基本資料:門診費(fèi)用保險(xiǎn)情況、住院需要和利用信息、住院費(fèi)用和住院時(shí)間、家庭人均收入、家庭消費(fèi)性支出以及縣區(qū)基本社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征(城市/農(nóng)村，人均可支配收入等)。同時(shí)，利用2009年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒中31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)的城市居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入的數(shù)據(jù)。

1.2 基本思路與研究假設(shè)

本文的邏輯思路是，如果疾病初期便得到控制，其發(fā)展為大病的可能性比較低，將導(dǎo)致:第一，需要住院治療的可能性將下降;第二，即便發(fā)生住院服務(wù)，嚴(yán)重程度高的疾病發(fā)生概率也會(huì)下降。所以，(1)發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的可能性減少;(2)需要到高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的可能性降低，于是，交通費(fèi)用等間接支出也將減少;(3)由于疾病嚴(yán)重度的平均水平降低，平均的住院時(shí)間將會(huì)縮短。

根據(jù)上述邏輯，本文假設(shè):門診統(tǒng)籌的程度與大病風(fēng)險(xiǎn)存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，具體表現(xiàn)為，與住院需要的概率、住院費(fèi)用、住院間接費(fèi)用和住院時(shí)間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。

1.3 分析方法

本文用樣本縣區(qū)“獲得報(bào)銷的門診患者所占的比例”作為反應(yīng)門診統(tǒng)籌開展程度的指標(biāo)，即門診統(tǒng)籌開展越廣泛，該比例越高，反之，該比例越低。

“大病風(fēng)險(xiǎn)”由以下四個(gè)指標(biāo)反映:(1)應(yīng)住院概率:即由醫(yī)生診斷需要住院的人次數(shù)(包括實(shí)際接受住院服務(wù)的人次數(shù)和因各種原因應(yīng)住院未住院的人次數(shù))占調(diào)查樣本中常住人口數(shù)的比例;(2)例均住院醫(yī)療費(fèi)用;(3)例均住院間接費(fèi)用(按照“第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”的入戶調(diào)查表，本研究中“間接費(fèi)用”是受過住院服務(wù)的調(diào)查對(duì)象，當(dāng)次住院所花費(fèi)的車旅費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)伙食費(fèi)和陪護(hù)費(fèi));(4)例均住院時(shí)間。按照研究假設(shè)，門診統(tǒng)籌程度越高，即得到門診報(bào)銷的患者比例較高時(shí)，應(yīng)住院的概率應(yīng)該較低，例均住院費(fèi)用及間接費(fèi)用較少，而平均住院時(shí)間較短。

利用線性回歸模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析:

其中，IP_risk是大病風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)(即應(yīng)住院概率、例均住院費(fèi)用、例均間接費(fèi)用和例均住院時(shí)間);OP_pooling是得到報(bào)銷的門診患者比例;X是控制變量，包括家庭收入、農(nóng)村/城市地區(qū)、民族特征等。

考慮到地區(qū)經(jīng)濟(jì)差異對(duì)當(dāng)?shù)鼐用袷杖爰爸С龅挠绊?，收入和支出的絕對(duì)值不能準(zhǔn)確反映調(diào)查對(duì)象在當(dāng)?shù)氐膶?shí)際消費(fèi)能力。為此，本文把所有涉及“收入”和“支出”指標(biāo)，即例均住院費(fèi)用、例均間接費(fèi)用及作為控制變量的家庭人均收入，都是用“相對(duì)值”表示。具體如下:

2 結(jié)果

2.1 樣本區(qū)縣的基本情況

納入本文的94個(gè)樣本縣區(qū)中，28個(gè)為城市，66個(gè)為農(nóng)村。獲得報(bào)銷的門診患者比例均值為38.95%，最高的是浙江杭州上城區(qū)(94.50%)，最低是內(nèi)蒙古喀喇沁旗(3.90%)。

應(yīng)住院概率的均值是9.46%，最高的是遼寧沈陽大東區(qū)(31.84%)，最低是西藏墨竹工卡縣(2.53%)。而實(shí)際住院率最高的是貴州施秉縣(14.40%)，最低仍是西藏墨竹工卡縣(2.20%)。例均住院醫(yī)療費(fèi)用的均值為5 507.82元，其中，最高的是北京東城區(qū)(18 117元)，最低的是甘肅臨潭縣(1 338元)。例均醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)值最高的是山東招遠(yuǎn)市，其例均醫(yī)療費(fèi)用是當(dāng)?shù)厝司涫杖?.78倍。例均住院間接費(fèi)用的均值為614.02元，其中，最高的是西藏拉薩城關(guān)區(qū)(1 574元)。間接費(fèi)用相對(duì)值最高的是西藏墨竹工卡縣(39.09%)。例均住院天數(shù)的均值為12.30天，其中最高的是上海盧灣區(qū)(25.30天)。

家庭人均收入均值為6 881.19元，其中最高的是上海盧灣區(qū)(19 382元)，最低的是新疆和田縣(1 420元)。人均收入相對(duì)值最高的是內(nèi)蒙古準(zhǔn)格爾旗，當(dāng)?shù)丶彝ト司杖胧莾?nèi)蒙古自治區(qū)農(nóng)民人均純收入的2.39倍。調(diào)查地區(qū)中被調(diào)查對(duì)象均為漢族的是湖北麻城市、湖南安仁縣等7個(gè)縣區(qū);而西藏墨竹工卡縣被調(diào)查對(duì)象全部是少數(shù)民族，西藏拉薩城關(guān)區(qū)被調(diào)查對(duì)象中漢族所占比例也只有0.1%。研究涉及變量的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見表1。

表1 研究變量的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2 門診統(tǒng)籌制度與大病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

本文建立了四個(gè)回歸模型分別分析門診統(tǒng)籌制度對(duì)住院需要、直接醫(yī)療費(fèi)用、間接費(fèi)用和住院時(shí)間的影響。

回歸結(jié)果發(fā)現(xiàn)，獲得報(bào)銷的門診患者比例與住院需要、例均間接費(fèi)用和例均住院時(shí)間負(fù)相關(guān)，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異;而與例均醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果則沒有顯著性。換言之，門診統(tǒng)籌制度與大病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系是，當(dāng)獲得保險(xiǎn)的門診患者比例升高1個(gè)百分點(diǎn)，四項(xiàng)大病風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)相應(yīng)的變化是:住院醫(yī)療需要下降0.03個(gè)百分點(diǎn)，間接費(fèi)用與家庭年消費(fèi)支出比例下降0.02個(gè)百分點(diǎn)，例均住院時(shí)間減少0.04天;但例均醫(yī)療費(fèi)用與家庭年消費(fèi)支出的比例沒有顯著的變化。

從其他的控制變量看，農(nóng)村居民與城市居民相比，住院需要比較低，住院時(shí)間比較短，但其住院間接費(fèi)用則比較高。另外，經(jīng)濟(jì)狀況越好的地方，住院醫(yī)療費(fèi)用和間接費(fèi)用占年消費(fèi)支出的比例也越低。

表2 門診統(tǒng)籌制度與大病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的回歸分析結(jié)果

3 討論

本文利用國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)對(duì)門診統(tǒng)籌制度與大病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行了初步驗(yàn)證，也是基于風(fēng)險(xiǎn)管理理論分析健康保障問題初步實(shí)證結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)門診統(tǒng)籌存在與否，與當(dāng)?shù)氐淖≡盒枰?、住院間接費(fèi)用和住院時(shí)間都有關(guān)系。盡管由于橫斷面數(shù)據(jù)的局限性，本文的結(jié)果并非嚴(yán)格的因果關(guān)系驗(yàn)證［5］，但結(jié)合理論邏輯分析，門診統(tǒng)籌制度的存在，有助于降低大病的發(fā)生概率，進(jìn)而降低住院服務(wù)需要、縮短住院時(shí)間、減少到高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的概率，從而減少交通費(fèi)等住院間接費(fèi)用。

研究表明，門診統(tǒng)籌與次均醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系不顯著，其中一個(gè)重要原因可能是:醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用，由于“道德風(fēng)險(xiǎn)”的存在，住院醫(yī)療費(fèi)用上漲。［6］而且，開展門診統(tǒng)籌的地區(qū)，往往是經(jīng)濟(jì)狀況較好，保障基金相對(duì)寬裕的地區(qū)。這些地區(qū)住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例也往往較高。于是，由“道德風(fēng)險(xiǎn)”拉高的住院醫(yī)療費(fèi)用的比例也可能較高。這種上漲削弱了門診統(tǒng)籌的效應(yīng)。

值得注意的問題是，從本文的結(jié)果看，盡管門診統(tǒng)籌與住院需要等指標(biāo)存在關(guān)聯(lián)，但是這種關(guān)聯(lián)似乎并不強(qiáng)(回歸系數(shù)比較小)。這提示有必要進(jìn)一步改善實(shí)證分析的策略和方法。在今后的實(shí)證分析中，應(yīng)當(dāng)考慮在以下三個(gè)方面作進(jìn)一步的改善:

第一，分病種進(jìn)行研究。本研究基于風(fēng)險(xiǎn)管理的邏輯，試圖驗(yàn)證將疾病控制于“小病”狀態(tài)，減少大病發(fā)生，從而有利于降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與需要急性住院疾病相比，這種邏輯對(duì)于病情遷延的慢性疾病更為適合。為此，下一步的實(shí)證研究需要獲取基于調(diào)查對(duì)象個(gè)體的信息，區(qū)分疾病類型后再進(jìn)行分析;

第二，進(jìn)行嚴(yán)格意義上的“影響評(píng)價(jià)”分析。門診統(tǒng)籌的開展與地區(qū)特征有著密切的關(guān)聯(lián)。換言之，開展門診統(tǒng)籌的地區(qū)與不開展門診統(tǒng)籌的地區(qū)，在地區(qū)特征上并不平衡?？紤]到這種情況，本文在研究方法上，一方面把地區(qū)特征變量(經(jīng)濟(jì)、民族、城鄉(xiāng)特點(diǎn))作為控制變量納入回歸分析，另一方面在變量取值上進(jìn)行了處理(使用相對(duì)值法)。但盡管如此，也不能完全排除地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征對(duì)分析結(jié)果的影響。要想獲得門診統(tǒng)籌“凈效應(yīng)”的定量結(jié)果，需要進(jìn)行嚴(yán)格意義上的“影響評(píng)價(jià)”。目前可以考慮的辦法是加入另一個(gè)橫斷面數(shù)據(jù)，引入“倍差法(Differences-in-Differences)”［7］等方法進(jìn)行更為嚴(yán)格的實(shí)證分析。

第三，綜合運(yùn)用住院病人的病案資料。本研究使用的數(shù)據(jù)是入戶調(diào)查數(shù)據(jù)，而有一些局限性是入戶調(diào)查數(shù)據(jù)本身難以避免的。本研究將“實(shí)際發(fā)生的住院”假定為治療“大病”。然而，現(xiàn)實(shí)中有少部分病例選擇住院治療并非完全因?yàn)榧膊”旧?，而是保險(xiǎn)政策(例如當(dāng)某些大型檢查門診不能報(bào)銷而住院能夠報(bào)銷時(shí)，病人可能選擇住院)。但這種情況單靠入戶調(diào)查的資料難以理清，需要綜合運(yùn)用當(dāng)?shù)氐牟“纲Y料，對(duì)并非由于疾病本身而發(fā)生住院的概率做出評(píng)判。

總之，本研究表明，有一定證據(jù)支持門診統(tǒng)籌的開展有助于降低大病風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。然而，需要完善研究方法，開展更深入的實(shí)證分析，可以在本次相關(guān)分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)行嚴(yán)格意義上的影響評(píng)價(jià)分析，獲取更可靠的證據(jù)。

［1］鄭功成.中國(guó)社會(huì)保障制度變遷與評(píng)估［M］.北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社，2002.

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［3］人力資源社會(huì)保障部.推進(jìn)門診統(tǒng)籌和付費(fèi)方式改革.［EB/OL］.(2011-06-20)［2011-08-15］.http://www.gov.cn/gzdt/2011-06/20/content_1888418.htm

［4］Gerg Morris.Commercial incentives to change behaviour［EB/OL］.(2010-04-19)［2011-08-12］.http://www.c－3health.org/wp-content/uploads/2010/04/Greg-Morris-Discovery-20100419.pdf

［5］The World Bank.Impact evaluation:the method and implementation issue.［EB/OL］.(2011-05-01)［2011-08-12］.http://www.ifc.org/ifcext/sme.nsf/AttachmentsByTitle/MEImpactEvaluation.pdf/$FILE/MEImpactEvaluation.pdf

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［7］A Wagstaff，M Lindelowb，Gao J，et al.Extending health insurance to the rural population:An impact evaluation of China＇s new cooperative medical scheme［J］.Journal of Health Economics，2009，28(1):1-19.