促進(jìn)合理用藥:國際視角及對(duì)中國的啟示

Gran Tomson Ioana Vlad

卡羅琳斯卡醫(yī)學(xué)院國際衛(wèi)生研究所和醫(yī)療管理中心 瑞典斯德哥爾摩 SE—17177

合理用藥是指“患者接受的藥物適合他們的臨床需要，藥物的劑量符合他們的個(gè)體需要，療程足夠，藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)最為低廉”。［1］但是，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，在全球范圍內(nèi)，約有一半藥品被濫開處方，或亂配發(fā)，或出售不當(dāng);同時(shí)約有一半的患者未能正確服用藥物;三分之一的人口未能獲得足夠的基本藥物。［2］本文中，藥品(drugs)與藥物(medicines)作為同義詞使用，可以互換。

藥物與管理、人力資源、籌資、服務(wù)提供和信息，共同組成了國家的衛(wèi)生體系。［3］從系統(tǒng)思維(systems thinking)的視角，任一部分與其他5個(gè)組成部分之間相互聯(lián)系，并且其動(dòng)態(tài)關(guān)系又會(huì)對(duì)中央變量(即人群、人群的健康狀況以及衛(wèi)生服務(wù)利用形式)產(chǎn)生影響(圖1)。

根據(jù)這一機(jī)制，不合理用藥一定程度上加重了衛(wèi)生體系的負(fù)擔(dān)，不僅導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率上升，而且造成稀缺衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。［4］因此，無論是高收入還是中低收入國家，不合理用藥都給衛(wèi)生體系的運(yùn)行帶來負(fù)面影響，其中中低收入國家的不合理用藥現(xiàn)象更為普遍［5］，藥品支出占整個(gè)衛(wèi)生支出的比例達(dá)到了50%［6］。同時(shí)，由于這些國家未建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度或者不能提供足夠的風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)，患者自付費(fèi)用占很大比例，這增加了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率，影響了衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。［5］

圖1 衛(wèi)生體系各組成部分的動(dòng)態(tài)關(guān)系

在一些國家，不合理用藥導(dǎo)致健康危害和資源浪費(fèi)現(xiàn)象非常嚴(yán)重，中國是其中之一，2006年中國的藥品費(fèi)用約占衛(wèi)生總費(fèi)用的42.7%［6］，對(duì)此有必要對(duì)中國的用藥情況進(jìn)行研究和探討。不合理用藥主要包括以下幾種類型:多重用藥、抗菌藥濫用、注射劑過度使用、未依照標(biāo)準(zhǔn)治療指南(Standard Treatment Guidelines，STGs)開具處方、以及不當(dāng)?shù)淖晕裔t(yī)療［2，6，7］?？咕幬锏臑E用及其導(dǎo)致的耐藥性，常常被稱為“匿名的威脅(the faceless threat)”［8］，已成為中國面臨的一個(gè)主要問題［8－9］。

2009年，針對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供的低效率和不公平，衛(wèi)生服務(wù)的可及性差以及服務(wù)對(duì)象滿意度低等問題，中國決定啟動(dòng)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。此次改革重點(diǎn)關(guān)注五大領(lǐng)域:基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，核心目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)13億人口的全民覆蓋。［10］由于中國人均期望壽命的增長率低于全球平均水平，而且面臨著傳染病和慢性非傳染性疾病的雙重挑戰(zhàn)，因此，中國社會(huì)各界對(duì)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的呼聲越來越高。［11］

在中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，藥物與籌資、衛(wèi)生人力資源和管理等因素相互交織。［11］因此，中國的不合理用藥問題關(guān)系到衛(wèi)生服務(wù)供給體系、管理體系、籌資體系和衛(wèi)生人力資源管理等各方面的運(yùn)行。長期以來，這些問題已經(jīng)根深蒂固，并且在短時(shí)間內(nèi)難以解決，因此，衛(wèi)生系統(tǒng)的改進(jìn)很難趕上經(jīng)濟(jì)及結(jié)構(gòu)調(diào)整的步伐。事實(shí)上，市場(chǎng)的自由化在促進(jìn)中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)，也對(duì)中國的衛(wèi)生體制產(chǎn)生了一些負(fù)面影響。［10－12］本文采用系統(tǒng)思維的方法，分析了合理用藥的國際經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國實(shí)際，以驗(yàn)證中國促進(jìn)合理用藥的措施是否符合國際推薦的策略。

1 藥物利用的影響因素和促進(jìn)合理用藥的國際經(jīng)驗(yàn)

圖2 處方的影響因素

藥物利用受多種因素影響，包括患者特征、處方醫(yī)師以及衛(wèi)生服務(wù)供給機(jī)制、國家衛(wèi)生政策或經(jīng)濟(jì)政策等(圖2)。

國際上解決不合理用藥問題的干預(yù)措施，通常將重點(diǎn)放在一個(gè)或幾個(gè)因素上。有證據(jù)顯示，如果針對(duì)不合理用藥的多種影響因素制定綜合的干預(yù)措施，則會(huì)取得更好的效果。［2］為減少不合理處方，對(duì)于最常見疾病處方推薦采用標(biāo)準(zhǔn)治療指南。［13］實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，與制定和使用國家基本藥物目錄一樣，在醫(yī)院建立藥物與治療委員會(huì)也是促進(jìn)合理用藥的有效途徑。［14］類似的一些措施可以通過人力資源培訓(xùn)的方式獲得支持:如在大學(xué)本科醫(yī)學(xué)課程中設(shè)置以問題為基礎(chǔ)的藥物治療學(xué)教育，以及包括處方監(jiān)督、稽查和反饋在內(nèi)的醫(yī)學(xué)專業(yè)繼續(xù)教育。國際合理用藥網(wǎng)站()上有大量寶貴的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也成立了一支中國團(tuán)隊(duì)。從需求方的角度，將不合理用藥的負(fù)面作用告知公眾和患者，也有利于促進(jìn)合理用藥［15］;而制藥行業(yè)為了營銷產(chǎn)品更傾向于提供片面信息，這對(duì)醫(yī)患雙方都會(huì)產(chǎn)生影響［15］;醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)提供藥物的客觀信息［14］(圖2)。圖2還反映出經(jīng)濟(jì)因素對(duì)藥物使用方式有重要影響，例如，公立醫(yī)院為增加醫(yī)院收益和個(gè)人收入而采取的處方經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施，會(huì)影響處方行為的合理性。［2］因此，為促進(jìn)合理用藥，政府需要出臺(tái)綜合性的國家藥物政策，并加大衛(wèi)生投入，這已勢(shì)在必行。［14］

以促進(jìn)合理用藥為目的的干預(yù)措施，其設(shè)計(jì)和實(shí)施需要采用系統(tǒng)思維的方法，綜合考慮問題的各個(gè)方面，并隨時(shí)應(yīng)對(duì)干預(yù)措施可能產(chǎn)生的不可預(yù)知的影響［3］，例如，標(biāo)準(zhǔn)治療指南之所以成功，是因?yàn)橹贫ㄟ^程中有利益相關(guān)者的廣泛參與，方案清晰易懂，傳播廣泛，并且有嚴(yán)格的審核機(jī)制［14］。由于藥品領(lǐng)域眾多復(fù)雜利益群體的存在會(huì)產(chǎn)生分歧，因此多方利益相關(guān)者的廣泛參與是干預(yù)措施制定和實(shí)施成功與否的關(guān)鍵因素［2］，如老撾在制定國家藥物政策的過程中，廣泛的利益相關(guān)者參與其中，從而降低了改革實(shí)施過程中的阻力［16］。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，改革管理方式［17］可以保證合理用藥干預(yù)措施的實(shí)施，并且不與臨床環(huán)境產(chǎn)生沖突［18］。

2 中國為促進(jìn)合理用藥采取的措施

2009年，中國啟動(dòng)了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，獲得廣泛贊譽(yù)，并被定義為綜合、進(jìn)取的改革。［19］作為本次改革的重要組成部分，中國已開始實(shí)施國家藥物政策中的一些核心措施:制定國家基本藥物目錄，促進(jìn)合理用藥，并對(duì)藥品供應(yīng)、配備、使用以及費(fèi)用報(bào)銷進(jìn)行監(jiān)管。［13，20］

2.1 制定和實(shí)施國家基本藥物目錄

制定并實(shí)施國家基本藥物目錄，目的在于減少不合理用藥，改善基本藥物的可及性。［21］目前，中國已經(jīng)發(fā)布了基本藥物的標(biāo)準(zhǔn)治療指南。由于這一改革措施的出臺(tái)時(shí)間較短，尚未對(duì)其實(shí)際效果進(jìn)行廣泛評(píng)估。但早期的一些評(píng)估卻對(duì)此表示擔(dān)憂。首先，藥物的選擇缺乏透明度，藥品企業(yè)在其中發(fā)揮了多大影響，很多專家存有疑慮;其次，選擇藥物時(shí)，對(duì)于臨床療效和成本效益最佳狀態(tài)的證據(jù)欠缺考慮;最后，基本藥物的公開投標(biāo)存在違規(guī)行為。［22］顯然，衛(wèi)生體系管理對(duì)于本次改革的成功與否非常重要。為了減少不合理用藥現(xiàn)象，必須設(shè)定嚴(yán)格的成本效益標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范采購管理。［23］中國在藥品生產(chǎn)和定價(jià)方面已經(jīng)采取了大量措施，并取得了顯著成效［24］，但是，制藥企業(yè)的大力游說對(duì)新醫(yī)改政策的制定和實(shí)施產(chǎn)生多大影響，仍然不得而知［11－12］。顯而易見，制藥企業(yè)追求利潤最大化的利益取向，與政府保證人民群眾能夠獲得基本藥物之間存在利益沖突。［25］

2.2 完善激勵(lì)機(jī)制，規(guī)制不合理處方行為

中國衛(wèi)生體系中，合理用藥與籌資關(guān)系密切。盡管藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的40%，但基本藥物的可及性仍然是一個(gè)值得關(guān)注的問題。政府需要通過其他籌資方式來保證十萬家公立醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)。但目前醫(yī)院收益很大一部分來源于藥品收入，為了增加單位和個(gè)人收入，過度開藥或選擇昂貴藥物的現(xiàn)象十分嚴(yán)重。

這種不恰當(dāng)?shù)募?lì)措施很大程度上影響了衛(wèi)生人員的行為和績(jī)效。通常，績(jī)效與激勵(lì)和對(duì)激勵(lì)的認(rèn)知直接相關(guān)，而與行政障礙呈相反關(guān)系，中國目前面臨著行政和激勵(lì)的雙重挑戰(zhàn)。相關(guān)研究認(rèn)為中國衛(wèi)生人員已處于危機(jī)中，并且面臨效率低的問題。［26－27］新醫(yī)改為解決基層衛(wèi)生人才短缺問題，計(jì)劃在今后10年內(nèi)培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生。此外，衛(wèi)生人員正確的認(rèn)知和動(dòng)機(jī)對(duì)于促進(jìn)合理用藥至關(guān)重要［10］，目前，眾多合理用藥的教育活動(dòng)正在廣泛開展，但在新醫(yī)改的第一階段，衛(wèi)生人員對(duì)于合理用藥重要性的認(rèn)識(shí)并未得到明顯增強(qiáng)。因此，必須將合理用藥納入衛(wèi)生人員的培訓(xùn)課程，并作為醫(yī)生獲得執(zhí)業(yè)資格證書的前提條件之一［13］;不僅從生物醫(yī)學(xué)角度關(guān)注合理用藥問題，也要規(guī)范不合理的處方行為［17］。

目前，16個(gè)城市已經(jīng)開展了公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，這些城市均建立了規(guī)制過度開藥的相關(guān)程序，部分城市引入了績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)作為新的激勵(lì)措施［21］。內(nèi)部評(píng)估對(duì)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)規(guī)模的擴(kuò)大非常必要。事實(shí)上，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層面的這些舉措，對(duì)變革合理用藥的相關(guān)理論和實(shí)踐提供了契機(jī)。國際上普遍認(rèn)為，僅僅考慮改革管理方面的問題對(duì)于改革遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，在衛(wèi)生人員之間達(dá)成合理用藥的共識(shí)［18］，更有利于日常實(shí)踐中新知識(shí)的吸收和整合(表1)，從而促進(jìn)處方醫(yī)師合理用藥。

表1 衛(wèi)生人員行為改變的10個(gè)步驟

2.3 加強(qiáng)對(duì)公眾合理用藥的宣傳教育

在不合理用藥方面，中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中尚未解決的另一個(gè)關(guān)鍵因素是公眾教育，這可能是因?yàn)橹袊牟缓侠碛盟幀F(xiàn)象被視為供方行為，而不受患者的醫(yī)療服務(wù)需求或期望所引導(dǎo)。［27，28］但是，以大眾或患者利益團(tuán)體為對(duì)象的干預(yù)措施，在解決不合理用藥問題上已經(jīng)顯示出了巨大潛力。［13］信息在衛(wèi)生體系中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，并蘊(yùn)藏著無限潛力。在中國，很多人認(rèn)為注射藥劑比口服藥劑更有效，絕大多數(shù)的農(nóng)村人口對(duì)藥物及其作用知之甚少，而針對(duì)患者的公眾教育有望解決這一問題。［27］通信技術(shù)對(duì)于促進(jìn)合理用藥潛力很大，但仍需不斷開發(fā)。2012年，中國的手機(jī)用戶突破10億，互聯(lián)網(wǎng)用戶達(dá)到5億。采用通信技術(shù)進(jìn)行干預(yù)可能會(huì)帶來巨大的增量效果。當(dāng)前的中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)開始重視公共衛(wèi)生［10］，希望在未來的醫(yī)改中，能夠加強(qiáng)對(duì)減少不合理用藥的公眾教育。

3 小結(jié)

中國特色的經(jīng)濟(jì)和政策在國際上獨(dú)樹一幟。如今，中國啟動(dòng)了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，其中包括了國家基本藥物制度的建立。隨著居民對(duì)慢性病藥物需求的不斷增加，迫切要求中國解決不合理用藥問題，這就需要采取一致行動(dòng)來促進(jìn)合理用藥。我們建議采取系統(tǒng)思維的方法、多方利益相關(guān)者共同參與以及包括監(jiān)督評(píng)價(jià)在內(nèi)的變革式管理來解決這一問題。

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