系統(tǒng)提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府投入績效的策略:理論框架與實證分析

匡 莉

中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 510080

近年來，國家陸續(xù)出臺了關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施績效工資、規(guī)定編制標(biāo)準(zhǔn)、健全補償機制和實施基本藥物制度指導(dǎo)意見等系列文件，體現(xiàn)了新醫(yī)改把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體制和運行機制作為一攬子決策方案的綜合改革思路，標(biāo)志著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府投入的穩(wěn)定渠道和長效機制正逐步建立和健全，研究如何提高政府衛(wèi)生投入績效具有重要的理論和現(xiàn)實意義。

關(guān)于政府衛(wèi)生投入績效研究，有些學(xué)者從政府衛(wèi)生投入規(guī)模、結(jié)構(gòu)和方向等方面闡述應(yīng)加大對公共衛(wèi)生、基層衛(wèi)生、農(nóng)村地區(qū)和貧困地區(qū)的投入［1］，有些從轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)移支付方式和績效預(yù)算等方面探討提高財政資金效率［2］，有些側(cè)重從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)的角度探討政府衛(wèi)生投入機制的優(yōu)化［3］。

雖然大量研究得出了許多有價值的結(jié)論，但從系統(tǒng)論的角度來說，現(xiàn)有研究有待在以下幾方面推進:(1)政府衛(wèi)生投入主要是通過各種專項財政資金體現(xiàn)的，而專項資金的政策目標(biāo)各不相同，提升衛(wèi)生系統(tǒng)績效的機制和路徑也不相同，從宏觀層面泛泛談?wù)撎岣哒l(wèi)生投入績效，不能揭示從政府衛(wèi)生投入到實現(xiàn)政策目標(biāo)之間的路徑，因而也無法找到提升績效的著力點。(2)新醫(yī)改政策下政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入深刻地改變了衛(wèi)生院的治理模式，左右著機構(gòu)的行為方式，因此有必要從治理模式的角度探討政府衛(wèi)生投入績效。(3)本質(zhì)上衛(wèi)生系統(tǒng)是復(fù)雜性系統(tǒng)［4］，具體表現(xiàn)在:第一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府投入績效受制度影響，忽略系統(tǒng)因素，得出的結(jié)論可能并不全面［5］;第二，作為縣域衛(wèi)生服務(wù)體系中的有機組成部分，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治理模式的改變可能影響到縣域衛(wèi)生系統(tǒng)整體功能的發(fā)揮，僅從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院角度分析政府衛(wèi)生投入績效，結(jié)論可能失之偏頗;第三，衛(wèi)生系統(tǒng)具有其自身特定規(guī)律，財政資金對衛(wèi)生系統(tǒng)的投入效率既要符合財政資金的運行規(guī)律也受制于衛(wèi)生系統(tǒng)的特定規(guī)律，單獨從財政角度探討資金效率，可能無法獲得問題的最優(yōu)解。因此，從系統(tǒng)的角度探討政府衛(wèi)生投入機制優(yōu)化、結(jié)構(gòu)性地提升政府衛(wèi)生投入績效就顯得尤為重要。

本文首先通過理論分析，明晰政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入的政策目標(biāo)與績效實現(xiàn)的路徑。應(yīng)用組織治理模型，探討在新醫(yī)改補償機制下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治理模式的變革，推演出其激勵機制、利益導(dǎo)向和行為變化的原因。然后，結(jié)合現(xiàn)場調(diào)研訪談和文獻研究，分析綜合改革下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府投入績效可能出現(xiàn)的問題、原因和制度因素。最后，提出新醫(yī)改政策下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府投入績效系統(tǒng)性提升的策略。

1 政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入的政策目標(biāo)及對其行為的影響

1.1 政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入的政策目標(biāo)與實現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)績效的路徑

研究政府衛(wèi)生投入績效，首要任務(wù)就是明確政府衛(wèi)生投入的政策目標(biāo)、從政策目標(biāo)到衛(wèi)生系統(tǒng)最終績效的實現(xiàn)路徑、影響政策目標(biāo)實現(xiàn)的主要制度因素等關(guān)鍵問題。政府衛(wèi)生投入作為衛(wèi)生系統(tǒng)籌資的主要來源之一，有其特定的政策目標(biāo)和功能指向，通過一定路徑與機制參與到衛(wèi)生系統(tǒng)的核心功能，并最終反映到衛(wèi)生系統(tǒng)的績效。政府衛(wèi)生投入政策目標(biāo)只是過程目標(biāo)，過程目標(biāo)的實現(xiàn)并不能保證最終目標(biāo)的實現(xiàn)，還受到衛(wèi)生系統(tǒng)中其他因素的影響。因此，有必要將其納入到衛(wèi)生系統(tǒng)績效的大框架中進行分析。

2000年世界衛(wèi)生報告提出的衛(wèi)生系統(tǒng)績效框架已經(jīng)被廣為引用［6］，本研究借鑒該框架，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府衛(wèi)生投入的政策目標(biāo)分為直接目標(biāo)、過程目標(biāo)和最終目標(biāo)，影響目標(biāo)實現(xiàn)的主要制度因素為組織的激勵制度、醫(yī)保支付制度、財政投入機制(圖1)。

圖1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府投入政策目標(biāo)與衛(wèi)生系統(tǒng)績效實現(xiàn)的路徑

政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入的直接目標(biāo)是提高基層服務(wù)能力，保障其持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展。從直接目標(biāo)到最終目標(biāo)賴于四個過程目標(biāo)的實現(xiàn):(1)實現(xiàn)公益性，引導(dǎo)并規(guī)制衛(wèi)生院提供適宜、安全、有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);(2)通過均等化，提高衛(wèi)生院服務(wù)能力，保障農(nóng)村居民基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性;(3)提高衛(wèi)生院服務(wù)效率，為農(nóng)村居民提供積極主動、及時有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);(4)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐，加強樞紐服務(wù)能力建設(shè)，促進病人在三級機構(gòu)間有序就診、合理治療，提升整個縣域衛(wèi)生體系的服務(wù)功能。四大過程目標(biāo)的實現(xiàn)，將促進農(nóng)村居民普遍享有安全、有效、便捷、經(jīng)濟、連續(xù)的基本醫(yī)療服務(wù)，此時，政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入績效與新醫(yī)改核心目標(biāo)達到了統(tǒng)一。

從直接目標(biāo)到過程目標(biāo)再到最終目標(biāo)的實現(xiàn)受到現(xiàn)行各種制度的影響，主要包括機構(gòu)與人員的激勵機制、醫(yī)療費用支付方式、政府衛(wèi)生投入方式等。至此，本文構(gòu)建了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府投入績效實現(xiàn)路徑的理論框架，后續(xù)分析將依據(jù)該理論框架展開。

1.2 綜合改革將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治理模式從法人制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)算制，并相應(yīng)地改變了其行為方式

Preker-Harding從決策權(quán)、監(jiān)督問責(zé)方式、市場化暴露程度、剩余索取權(quán)以及對承擔(dān)社會職責(zé)補助等5個維度描述醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的治理，并劃分出預(yù)算制、法人化和私有化三類治理模式。［7］

新醫(yī)改前，我國絕大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為法人化治理模式。衛(wèi)生院70%以上收入來自于業(yè)務(wù)收入，市場化程度高，衛(wèi)生院為吸引病人而高度關(guān)注并盡力滿足消費者的需求。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在經(jīng)營管理方面擁有很大的自主決策權(quán)，通過完成合約(即通過為患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，依據(jù)收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，向患者收取費用)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，責(zé)任完成程度與業(yè)務(wù)收入間存在明確關(guān)系，問責(zé)機制直接明了。衛(wèi)生院剩余索取權(quán)大，自負盈虧，導(dǎo)致衛(wèi)生院從上到下創(chuàng)收動力強。在社會職責(zé)資金補助方面，政府對衛(wèi)生院投入不足，導(dǎo)致公共服務(wù)職能弱化。這一模式在提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量的同時，也不可避免地出現(xiàn)過度醫(yī)療和超范圍醫(yī)療等趨利行為，醫(yī)療服務(wù)安全性和公益性較低。

綜合改革后，《人力資源和社會保障部財政部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實施績效工資的指導(dǎo)意見的通知》(人社部發(fā)［2009］182號，以下簡稱《績效工資》)和《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》(國辦發(fā)［2010］62號，以下簡稱《補償機制》)等文件將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定性為公益一類事業(yè)單位，政府按照基層衛(wèi)生發(fā)展建設(shè)規(guī)劃負責(zé)保障其基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費和其承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費。經(jīng)常性收支差額由財政在年度預(yù)算中全額安排，財政發(fā)揮兜底作用。此時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身經(jīng)營決策權(quán)小，只需被動執(zhí)行上級指令、完成指定任務(wù)和考核指標(biāo)即可。絕大部分收入來自財政撥款，市場化程度低，衛(wèi)生院較少關(guān)注和滿足病人需求。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院剩余索取權(quán)小，缺乏效率和創(chuàng)新動機。可見，綜合改革將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從法人化治理模式轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)算制模式。

預(yù)算制模式切斷了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的趨利動機，有效遏制了過度醫(yī)療和超范圍醫(yī)療，減輕了患者費用負擔(dān)、強化了公共服務(wù)功能。但同時也可能帶來諸如工作效率不高、資源浪費、服務(wù)態(tài)度冷漠、優(yōu)秀人才流失等問題，有關(guān)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的改革效果證實了上述推論。［8］

2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合改革引發(fā)的問題與原因

按照國家綜合改革文件，廣東省積極組織推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合改革，但由于廣東省地域廣、經(jīng)濟發(fā)展不均衡、各地管理方式和具體政策多樣，推進進程不一，問題不同。為了深入客觀分析其原因，本文采用現(xiàn)場調(diào)研訪談和文獻研究方法，調(diào)研了廣東省經(jīng)濟發(fā)達、中等和欠發(fā)達地區(qū)共15個縣市，訪談了當(dāng)?shù)乜h衛(wèi)生局、縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的決策者和管理者。以下分三個方面，對新醫(yī)改政策下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府投入可能產(chǎn)生的問題和原因進行梳理。

2.1 效率下降

2.1.1 績效考核和激勵機制與衛(wèi)生服務(wù)特征契合度不高

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)功能與防保功能同等重要?；诖?，下面分析了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核和激勵機制與基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)這兩類服務(wù)特征的契合度及效率下降的原因。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是承擔(dān)農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主體。公共衛(wèi)生服務(wù)是針對人群預(yù)防保健的免費服務(wù)，消費具有群體性、被動接受和對服務(wù)質(zhì)量不敏感的特點，對其績效評價與考核主要依托縣疾控、慢性病防治和婦幼保健等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)，因此，政府對這部分投入易于績效評價與考核，可以采取類似于一般性事業(yè)單位的做法。

基本醫(yī)療服務(wù)消費者屬于主動尋求型，需求具有個體化、散在性、不確定性、不同質(zhì)性和替代性(高級醫(yī)療技術(shù)手段代替低廉適宜技術(shù))，委托專門的機構(gòu)對其進行及時、準(zhǔn)確、合理的績效考評，無論是技術(shù)難度還是管理成本都不可行，采取類似于一般性事業(yè)單位的績效評價和激勵機制，很可能激勵無效。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的激勵機制和績效考核機制存在以下三方面問題。

(1)績效考核機制不完善。《補償機制》指出，政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補助”。這一機制隱含地說明，政府部門能夠?qū)︵l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的任務(wù)量和完成情況進行準(zhǔn)確合理地評價與核定。顯然，該績效考核機制與基本公共衛(wèi)生服務(wù)特征契合度高，與基本醫(yī)療服務(wù)特征契合度低，激勵明顯低效，由于衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)作用重要，須對此高度重視。

(2)缺乏對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的激勵機制?！犊冃ЧべY》規(guī)定，“實行績效工資后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得在核定的績效工資總量外自行發(fā)放任何津貼補貼或獎金，不得突破核定的績效工資總量?！奔捶?wù)量完成多少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都能拿到績效工資總量的60%～70%，但又不能獲得高于績效工資總額之外的其他任何獎勵收入，這種“托底限高”的政策表明對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的低度激勵，也將醫(yī)務(wù)人員高專業(yè)技術(shù)含量、高勞動強度和高風(fēng)險度等同于其它事業(yè)單位行業(yè)的水平，是一種零激勵。

(3)缺乏對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的激勵機制。盡管文件要求“充分發(fā)揮績效工資分配的激勵導(dǎo)向作用。內(nèi)部績效工資的分配，應(yīng)向公共衛(wèi)生服務(wù)和臨床一線工作任務(wù)的崗位傾斜。”但受訪的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長談到:“醫(yī)生看病既要付出時間和精力，還要承擔(dān)更多的醫(yī)療風(fēng)險”，“從多年管理經(jīng)驗看，員工間30%～40%的績效工資還不足以拉開獎勵差距和調(diào)動業(yè)務(wù)骨干的積極性”。安徽省曾經(jīng)也出現(xiàn)了同樣的問題。［9］對是否能加大獎勵性績效工資的結(jié)構(gòu)，受訪者均表示:“不行，因為人事部門是根據(jù)上級文件制定的比例，不能改”，顯示出政府在人員編制和工資標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)文件的剛性特征。

2.1.2 制度因素影響

預(yù)算制模式極有可能導(dǎo)致效率下降，但也不是必然結(jié)果。以本文調(diào)研的珠海市斗門區(qū)為例，該區(qū)于2010年正式開始對其下屬5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行“收支兩條線”管理。同期，珠海市社會醫(yī)療保障局推出門診統(tǒng)籌基金制度。建立居民社區(qū)首診制和轉(zhuǎn)診制度，病人到簽約的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看門診，社保報銷70%;經(jīng)轉(zhuǎn)診到上級機構(gòu)看病可報銷40%，未經(jīng)轉(zhuǎn)診則不能報銷。同時，社保基金按照簽約人數(shù)和100元/年/人標(biāo)準(zhǔn)將總額撥付給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一年中，病人可以無限次在簽約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看門診，這一支付制度迫使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院極力控制次均門診費用。“雙管齊下”的效果是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費用中個人自付只需15元以內(nèi)。據(jù)統(tǒng)計，該區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量比改革前上升了10%～20%。在醫(yī)保支付制度和病人費用低價格等政策支撐下，轉(zhuǎn)化為預(yù)算制模式后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率不但沒有下降，反而在提高。湖南桑植縣醫(yī)療改革也顯示了相同效果［10］，該縣實行“新農(nóng)合病人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，只需要掏150元，其余基本醫(yī)療費用予以全額報銷”政策，釋放了農(nóng)村居民基本醫(yī)療服務(wù)需求并引導(dǎo)農(nóng)民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，使得該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院服務(wù)量占到全縣住院量的50%。

綜上所述，預(yù)算制模式雖可引起機構(gòu)的效率問題，但作為一種管理工具，其使用效果取決于應(yīng)用環(huán)境。［11］針對醫(yī)療服務(wù)提供方，建立控費為目標(biāo)的費用支付機制，對醫(yī)療服務(wù)需求方，建立低價格的經(jīng)濟激勵機制和強制性就診程序的約束機制，共同引導(dǎo)患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，形成“服務(wù)驅(qū)動型”的績效提升模式。

2.2 縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體功能下降

從系統(tǒng)層面看，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系由縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組成，預(yù)算制模式的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏接受病人的動力，而直接與之相連的村衛(wèi)生室和縣(區(qū))醫(yī)院屬于法人化或私人化的治理模式［12］，有很強的動力增加業(yè)務(wù)量，病人要么直接“留在村衛(wèi)生室”要么“截留在縣醫(yī)院”，導(dǎo)致縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療服務(wù)體系利用結(jié)構(gòu)失衡，并使病人總醫(yī)療費用增加。部分受訪者談到:“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員收入基本保障情況下，面對緊張的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生和衛(wèi)生院會有各種理由推掉病人，一些原來可以在衛(wèi)生院治療的病人就只能到縣醫(yī)院去”;“現(xiàn)在我們縣的縣醫(yī)院病房走廊全部都加滿了病床，病人的花費也肯定要比原來高”。事實上，這一擔(dān)憂已經(jīng)出現(xiàn)在安徽省綜合改革的歷程中。［13］

因此，“單獨地”改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治理模式，必然影響到縣域衛(wèi)生服務(wù)體系整體效率，政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入績效難以系統(tǒng)性提升。整體考慮縣域三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，盡快形成縣鄉(xiāng)村三級機構(gòu)醫(yī)療改革政策間內(nèi)在協(xié)調(diào)和良性互動，已顯現(xiàn)出政策研究與制定的緊迫性。

2.3 財政投入機制與方式不完善

2.3.1 對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的足額財政投入保障機制應(yīng)在基本衛(wèi)生服務(wù)均等化大框架下解決

《補償機制》雖然明確了政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入內(nèi)容，但未明晰各級財政投入比例和所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，在中央、省、市、縣四級政府權(quán)力遞減的格局中，只要上級財政不投入或少投入，縣財政就要承擔(dān)最終的兜底責(zé)任。

相關(guān)研究指出，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政性基本支出中縣級財政所占比例在60%～90%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本支出是大頭，約占總支出的70%以上，說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的政府投入仍然由縣級財政承擔(dān)主要責(zé)任。然而，在我國目前實行的財政分權(quán)體制下，縣級政府的財權(quán)遠小于事權(quán)，無法足額保障衛(wèi)生院基本支出。［14］經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)衛(wèi)生部門管理者擔(dān)憂:“我們縣基本藥物制度和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費中，由縣財政配套的資金到現(xiàn)在也沒落實”;“如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政投入由縣財政兜底，那很可能兌現(xiàn)不了”。只有從基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的高度來看待鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府投入，才能保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合改革所需要的足額財政投入，這也是實現(xiàn)“強基層”的應(yīng)有之義。正如一位縣衛(wèi)生局局長談到:“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為農(nóng)村基層老百姓服務(wù)，保基層的責(zé)任應(yīng)該由上級財政負擔(dān)，才能體現(xiàn)公平和社會發(fā)展。”

2.3.2 衛(wèi)生財政轉(zhuǎn)移支付方式需要不斷優(yōu)化和改革

均等化大框架下研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政投入，縣域基本衛(wèi)生財力均等化就成為首先需要解決的問題，而實現(xiàn)這一目標(biāo)最有效的方式是財政一般性轉(zhuǎn)移支付。通過賦予地方政府基本醫(yī)療衛(wèi)生的財力均等化，充分發(fā)揮地方政府對衛(wèi)生事業(yè)的自主管理，使其更切合當(dāng)?shù)貙嶋H，更能提高財政資金效率。［15］

但目前情況是，中央和省級兩級財政對教育和社會保障等部門都設(shè)立了一般轉(zhuǎn)移支付方式，同樣屬于社會發(fā)展的衛(wèi)生事業(yè)，卻沒有設(shè)立專門的一般性衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付方式［16］，而全部采用專項衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付方式。

專項轉(zhuǎn)移支付方式逐步暴露出一些缺陷，不利于縣域衛(wèi)生系統(tǒng)整體功能發(fā)揮。原因在于:(1)地方部門和基層醫(yī)療機構(gòu)圍繞專項轉(zhuǎn)移經(jīng)費“資金指揮棒”干活，有撥款的工作多干，沒有撥款的工作少干，不利于衛(wèi)生工作全面統(tǒng)籌;(2)專項撥款不確定性強，地方衛(wèi)生財政來源不穩(wěn)定，地方部門難以充分發(fā)揮計劃功能;(3)財政衛(wèi)生專項轉(zhuǎn)移支付具有數(shù)量多、分散廣、距離遠的特點，在主要依賴地方政府部門開展財政項目績效評價的情形下，對其監(jiān)管難，評價成本大，績效評價與激勵有限。例如，通過現(xiàn)場觀察到，地方衛(wèi)生部門出于種種考慮，對財政專項績效評價“表面嚴(yán)，實際松”，因為評價效果不好的話，既反映本部門工作做得不好，又導(dǎo)致今后上級財政投入減少，受訪者談到:“中國是一個人情社會，對鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效考核很難嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)評價，因為考核結(jié)果不好，要扣錢，影響大家積極性，畢竟財政投入本來就不足，再加上以后干活還要依靠大家”;(4)一個縣域衛(wèi)生體系整體績效的提高有賴于各方面的統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)，有賴于當(dāng)?shù)馗黜椥l(wèi)生政策和管理制度配合，零散分割的專項衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付無法為一個縣域的總體衛(wèi)生工作提供清晰而直接的責(zé)任制和問責(zé)制。

3 系統(tǒng)提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府投入績效的策略

3.1 建立開放合作的大衛(wèi)生工作局面，把“惠民”作為統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療改革和政府衛(wèi)生投入的出發(fā)點和落腳點

衛(wèi)生工作不僅是技術(shù)工作，更是社會工作和政策工作，構(gòu)建開放合作的衛(wèi)生工作局面是衛(wèi)生工作的必然選擇。政府衛(wèi)生投入機制優(yōu)化，不僅是財政和衛(wèi)生部門的工作，更需要人事、編制、社保等部門緊密合作，各部門間的政策應(yīng)相互契合、良性互動。

(1)盡快形成和完善與醫(yī)療服務(wù)特點相契合的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價機制和激勵機制。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)的評價與激勵主要交給市場，允許衛(wèi)生院醫(yī)護人員收入高于當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位收入水平，是對醫(yī)護人員技術(shù)價值、醫(yī)療風(fēng)險和勞動強度的認同。

(2)縣級政府應(yīng)該統(tǒng)籌縣域的社保部門和衛(wèi)生行政部門，充分發(fā)揮社保基金的醫(yī)療服務(wù)購買者的功能，調(diào)動衛(wèi)生部門的業(yè)務(wù)管理優(yōu)勢，形成“服務(wù)量驅(qū)動下的外加推力型”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率提升模式。

3.2 加快進行縣域農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的頂層設(shè)計和框架設(shè)計

把縣域縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系作為一個整體，進行改革總體設(shè)計。應(yīng)盡快開展和推進縣級公立醫(yī)院改革，其管理體制與運行機制的改革要與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的治理模式相銜接，形成縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的激勵相容機制。

3.3 盡快建立促進縣鄉(xiāng)村三級合理就醫(yī)、有序轉(zhuǎn)診的整合機制

建議國家或省級衛(wèi)生主管部門盡快著手研究和制定農(nóng)村三級(縣、鄉(xiāng)、村)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)三級轉(zhuǎn)診規(guī)范，細化轉(zhuǎn)診范圍和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，各縣制定符合本縣域的具體實施細則。盡快研究制定三級轉(zhuǎn)診制度的法律法規(guī)，為病人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生提供合法的權(quán)益保障。醫(yī)保部門應(yīng)建立適當(dāng)?shù)闹Ц斗绞剑罨挤皆谌墮C構(gòu)間合理就醫(yī)，促進縣域衛(wèi)生使用資源效率整體提高。

3.4 建立以省市財政投入為主的多級財政投入保障機制和以一般性支付為主、專項轉(zhuǎn)移支付為補充的財政衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付模式

(1)進一步加大省級財政衛(wèi)生一般性轉(zhuǎn)移支付力度，結(jié)合逐步推進的“省直管縣”財政體制改革，增強財力性轉(zhuǎn)移支付比例和均等化功效，增設(shè)對縣財政衛(wèi)生一般性轉(zhuǎn)移支付。

(2)研究確定基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化的財政轉(zhuǎn)移支付標(biāo)準(zhǔn)。綜合考慮縣域的基本醫(yī)療衛(wèi)生財政收入能力、支出需求因素和成本因素，建立均等化的一般性轉(zhuǎn)移支付模式。

(3)在賦予縣域政府均等化財力的同時，賦予地方政府相應(yīng)責(zé)任，實現(xiàn)權(quán)責(zé)對等。建立縣域基本醫(yī)療衛(wèi)生體系進行績效考核與問責(zé)機制，把績效考核內(nèi)容從復(fù)雜多樣的醫(yī)療服務(wù)的過程考核轉(zhuǎn)為對直觀單一的健康結(jié)果考核。

［1］王紹光.政策導(dǎo)向、汲取能力與衛(wèi)生公平［J］.中國社會科學(xué)，2005(6):101-120.

［2］陳春暉，李順平.我國中央財政衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付方式探討［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29(1):5-7.

［3］白景明，劉軍民.基層衛(wèi)生投入機制優(yōu)化與績效考評研究［J］.經(jīng)濟研究參考，2010(72):2-25.

［4］WHO.Systems thinking for health systems strengthening［M］.Geneva，2009.

［5］梁鴻.公共政策分析方法在衛(wèi)生政策研究中的應(yīng)用［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2011，4(5):3-4.

［6］WHO.The world Health Report 2000 Health System:Improving Performance［R］.Geneva，2000.

［7］Harding A，Preker A S.Conceptual framework for organizational reform of hospitals［M］.Baltimore:Johns Hopkins U-niversity Press，2000.

［8］殷曉旭，李永斌，王芳，等.全國重點聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)收支兩條線實施現(xiàn)狀及其對服務(wù)效率的影響［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2010，3(2):14-16.

［9］胡志，江文.安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的調(diào)研與建議［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，30(7):519-522.

［10］桂克全，張智慧.桑植醫(yī)療全報銷邏輯［J］.中國醫(yī)院院長，2012(1):136-139.

［11］陳振明.公共管理學(xué)［M］.北京:中國人民大學(xué)出版社，2005.

［12］黃二丹，李衛(wèi)平.我國公立醫(yī)院主要改革模式評價［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2010(9):5-12.

［13］徐恒秋.安徽省基層衛(wèi)生綜合改革的進展、挑戰(zhàn)與展望［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2011，4(7):1-3.

［14］劉軍民.轉(zhuǎn)軌過程中政府衛(wèi)生投入與體制改革的評價及建議［J］.當(dāng)代財經(jīng)，2005(12):49-55.

［15］陳頌東.中國的轉(zhuǎn)移支付制度與地區(qū)公共服務(wù)均等化［J］. 經(jīng)濟經(jīng)緯，2008(1):20-23.

［16］姚嵐，舒展，陳子敏，等.我國財政體制對公共衛(wèi)生補償政策的影響［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2004，11(18):3-4.