吸引和留住農(nóng)村衛(wèi)生人力的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及啟示

劉曉云

北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

1 背景

1.1 衛(wèi)生人力分配不均衡

衛(wèi)生人力資源的缺乏和分布不均衡是世界各國(guó)普遍面臨的重要問(wèn)題，也是實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)的重要障礙因素。2006年世界衛(wèi)生報(bào)告中估計(jì)，要保障最基本的健康水平，全球仍缺乏400萬(wàn)名衛(wèi)生技術(shù)人員，其中尤其以亞洲和撒哈拉以南非洲地區(qū)的衛(wèi)生人力缺乏最為嚴(yán)重。［1］

農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的人力資源更為缺乏。據(jù)估計(jì)，全球約有一半的人口生活在農(nóng)村地區(qū)，但僅有38%的護(hù)理人員和不到四分之一的醫(yī)生為農(nóng)村人口提供衛(wèi)生服務(wù)。［1］在一些發(fā)達(dá)國(guó)家如法國(guó)和德國(guó)，盡管衛(wèi)生人員總量不少，但是農(nóng)村地區(qū)也同樣缺少衛(wèi)生人力。也有一些國(guó)家衛(wèi)生人力資源過(guò)剩，城市地區(qū)有大量未就業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，如科特迪瓦、馬里、剛果(金)等。［2］農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)缺少衛(wèi)生人力，再加上農(nóng)村人口通常有更高的衛(wèi)生服務(wù)需求，使得農(nóng)村居民難以獲得和城鎮(zhèn)居民相同的衛(wèi)生服務(wù)。因此，從公平的角度出發(fā)，應(yīng)該采取一定政策措施，吸引和留住農(nóng)村的衛(wèi)生技術(shù)人員。

1.2 影響衛(wèi)生人力分配不均衡的因素

影響衛(wèi)生人員選擇到農(nóng)村工作的因素有很多，其中最重要的是醫(yī)學(xué)生和衛(wèi)生人員的工作意愿，另外還包括一些強(qiáng)制性的措施以及勞動(dòng)力市場(chǎng)的供求關(guān)系等。［3］工作意愿本身又受到多重因素的影響。一項(xiàng)綜述研究發(fā)現(xiàn)，影響農(nóng)村衛(wèi)生人員工作意愿的主要因素包括:經(jīng)濟(jì)激勵(lì)、職業(yè)發(fā)展、醫(yī)院管理風(fēng)格、進(jìn)修培訓(xùn)機(jī)會(huì)、醫(yī)院設(shè)備和其它資源、社會(huì)地位等。［4］在不同環(huán)境下，主要的影響因素也有不同。比如在中國(guó)，編制是一個(gè)重要的影響因素，而在其它國(guó)家可能就不存在這項(xiàng)因素。因此，要制定有效的干預(yù)措施，必須首先了解一個(gè)國(guó)家和地區(qū)最主要的影響因素，并且預(yù)測(cè)如果針對(duì)這些影響因素采取干預(yù)措施，可能會(huì)取得什么效果。目前在國(guó)際上比較常用的方法是離散選擇試驗(yàn)。［5］

針對(duì)這些影響因素，各國(guó)紛紛實(shí)施了不同的干預(yù)措施，以期吸引和留住農(nóng)村衛(wèi)生人員。這些措施在不同環(huán)境下發(fā)揮了不同的作用。近幾年，國(guó)際社會(huì)針對(duì)這些措施的證據(jù)做了很多系統(tǒng)匯總工作。其中，WHO于2010年對(duì)各類干預(yù)措施做了非常系統(tǒng)深入的匯總，并提出了有針對(duì)性的政策建議。［6］Grobler等人2009年發(fā)表了Cochrane系統(tǒng)綜述，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何符合入選要求的研究。［7］另外，Barnighausen和Frehywot分別對(duì)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施和強(qiáng)制性措施的實(shí)施效果進(jìn)行了系統(tǒng)綜述［8-9］，Wilson和Buykx對(duì)所有干預(yù)措施進(jìn)行了整體的系統(tǒng)評(píng)述［10-11］;Dolea則從產(chǎn)出的角度對(duì)干預(yù)措施的評(píng)價(jià)進(jìn)行了匯總［12］。

本文以WHO的系統(tǒng)綜述為基礎(chǔ)，結(jié)合前文所列的相關(guān)綜述以及作者本人的綜述工作，對(duì)幾類常見(jiàn)的干預(yù)措施及其效果進(jìn)行評(píng)述，分析了實(shí)施這些干預(yù)措施的注意事項(xiàng)。在此基礎(chǔ)上，討論這些國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)的啟示。

2 四類干預(yù)措施及其效果

文獻(xiàn)中對(duì)干預(yù)措施的分類各有不同，本文在綜合分析上述文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，將主要的干預(yù)措施分為四類:教育類、強(qiáng)制性、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)性以及管理和支持性干預(yù)措施。以下針對(duì)每一類干預(yù)措施的內(nèi)容、實(shí)施效果及現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行逐一介紹和分析。

2.1 教育類干預(yù)措施

醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng)的源頭和基礎(chǔ)。因此，從醫(yī)學(xué)教育的招生、課程設(shè)置、培養(yǎng)方式等方面，提高醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到農(nóng)村和基層就業(yè)的比例是各國(guó)普遍采用的辦法。

2.1.1 招收農(nóng)村背景的醫(yī)學(xué)生

證據(jù)表明，農(nóng)村背景的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后更容易回到農(nóng)村工作。南非的一項(xiàng)研究表明，農(nóng)村背景的學(xué)生畢業(yè)后到農(nóng)村地區(qū)工作的可能性是城市學(xué)生的3倍。［13］美國(guó)的學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)20年的縱向研究，發(fā)現(xiàn)畢業(yè)11～16年后，仍有68%農(nóng)村背景的畢業(yè)生在農(nóng)村工作。［14］Cochrane系統(tǒng)綜述的結(jié)果表明:“從單項(xiàng)措施來(lái)看，招收農(nóng)村醫(yī)學(xué)生與農(nóng)村工作的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最高。”［7］從農(nóng)村地區(qū)定向招收醫(yī)學(xué)生，通常需要固定的招生名額、一定的經(jīng)濟(jì)資助以及學(xué)業(yè)和社會(huì)支持，否則，農(nóng)村學(xué)生難以獲得接受醫(yī)學(xué)教育的機(jī)會(huì)。

2.1.2 在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)院校

許多觀察性研究的結(jié)果顯示，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后更容易留在農(nóng)村工作。中國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的學(xué)生有34%留在農(nóng)村工作，而在兩所城市地區(qū)醫(yī)學(xué)院校，這一比例分別為4.9%和9.8%。［15］農(nóng)村地區(qū)醫(yī)學(xué)院校招收的學(xué)生通常為農(nóng)村學(xué)生，因此這項(xiàng)干預(yù)措施和上一項(xiàng)(招收農(nóng)村背景的醫(yī)學(xué)生)的效果通常混雜在一起，難以分析其獨(dú)立的效應(yīng)。

2.1.3 醫(yī)學(xué)教育中增加農(nóng)村衛(wèi)生的內(nèi)容

農(nóng)村和城市衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)容和形式上有很大差異，因此對(duì)衛(wèi)生人員知識(shí)和技能的要求也有不同。臨床醫(yī)學(xué)生大多數(shù)在城市的二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院里實(shí)習(xí)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的技術(shù)，利用復(fù)雜的儀器進(jìn)行疾病的診斷治療。而農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏先進(jìn)的儀器和技術(shù)，畢業(yè)生難以有效根據(jù)農(nóng)村的特點(diǎn)提供衛(wèi)生服務(wù)。在醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置中增加與全科醫(yī)學(xué)和農(nóng)村衛(wèi)生相關(guān)的內(nèi)容，可以提高畢業(yè)生到農(nóng)村工作的知識(shí)和能力［16］，但是否能提高畢業(yè)生到農(nóng)村工作的比例，這方面的證據(jù)很少。另外，在臨床實(shí)習(xí)中如果能夠到農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)輪轉(zhuǎn)一段時(shí)間(4—36周不等)，也會(huì)影響醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的職業(yè)選擇，增加去農(nóng)村工作的可能性。

如果位于農(nóng)村的醫(yī)學(xué)院校招收了農(nóng)村背景的醫(yī)學(xué)生，并提供與農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容，這些因素結(jié)合在一起，更能夠提高醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后留在農(nóng)村就業(yè)的幾率。因此，政策制定過(guò)程中應(yīng)充分考慮如何將這些因素有效地結(jié)合在一起，才能取得良好的效果。

2.2 強(qiáng)制性干預(yù)措施

強(qiáng)制性干預(yù)措施，是指通過(guò)行政命令的手段，強(qiáng)制性安排醫(yī)學(xué)畢業(yè)生或衛(wèi)生人員到特定的地區(qū)工作一段時(shí)間，以解決當(dāng)?shù)厝鄙傩l(wèi)生人員的問(wèn)題。強(qiáng)制性干預(yù)措施在世界各地廣泛運(yùn)用。WHO一項(xiàng)綜述發(fā)現(xiàn)有70多個(gè)國(guó)家曾經(jīng)或正在采用各種不同形式的強(qiáng)制性手段促使衛(wèi)生人員到農(nóng)村工作。［9］根據(jù)有無(wú)激勵(lì)機(jī)制，強(qiáng)制性措施可分為兩類。

2.2.1 有激勵(lì)機(jī)制的強(qiáng)制性措施

有激勵(lì)機(jī)制的強(qiáng)制性措施并不完全依靠政府的行政命令，還依靠強(qiáng)制性手段所附加的激勵(lì)機(jī)制吸引衛(wèi)生人員到農(nóng)村地區(qū)工作。這些激勵(lì)措施可以分為幾類:(1)與教育培訓(xùn)有關(guān)的激勵(lì)措施。醫(yī)學(xué)畢業(yè)生為了獲得研究生教育或?qū)？七M(jìn)修的機(jī)會(huì)，必須到農(nóng)村地區(qū)服務(wù)一定的時(shí)間，如蒙古和越南。(2)與職業(yè)發(fā)展有關(guān)的激勵(lì)措施，規(guī)定醫(yī)學(xué)畢業(yè)生或衛(wèi)生人員在獲得執(zhí)業(yè)資格或者晉升之前，必須到農(nóng)村地區(qū)服務(wù)一段時(shí)間，如緬甸，南非。(3)與經(jīng)濟(jì)有關(guān)的激勵(lì)機(jī)制。將在以下的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)性干預(yù)措施中介紹。

2.2.2 無(wú)激勵(lì)機(jī)制的強(qiáng)制性措施

這類措施要求醫(yī)學(xué)畢業(yè)生或衛(wèi)生人員無(wú)條件地服從國(guó)家和政府的分配，到農(nóng)村服務(wù)一段時(shí)間。中國(guó)在實(shí)行“雙向選擇，自由擇業(yè)”的政策之前，也是實(shí)行這種“國(guó)家包分配”的強(qiáng)制性政策。伊朗、古巴等國(guó)家都有類似的政策。甚至在澳大利亞，國(guó)際醫(yī)學(xué)畢業(yè)生如果要進(jìn)入該國(guó)執(zhí)業(yè)，也必須首先在衛(wèi)生人力缺乏的地區(qū)服務(wù)滿10年。這類無(wú)激勵(lì)機(jī)制的強(qiáng)制性措施的理論依據(jù)是:國(guó)家和政府承擔(dān)了醫(yī)學(xué)教育的主要成本，因此醫(yī)學(xué)畢業(yè)生獲得了行醫(yī)的知識(shí)和技能后，有義務(wù)按照國(guó)家的需要，為農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的人群提供服務(wù)。

盡管強(qiáng)制性干預(yù)措施在許多國(guó)家實(shí)施，但極少有項(xiàng)目對(duì)這些干預(yù)措施的效果進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估。文獻(xiàn)中普遍認(rèn)為，強(qiáng)制性干預(yù)措施能在較短時(shí)間內(nèi)為缺少衛(wèi)生人力的地區(qū)提供臨時(shí)的解決方案。但從長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)，仍然無(wú)法解決問(wèn)題。對(duì)強(qiáng)制性干預(yù)性措施的主要質(zhì)疑有兩個(gè):第一，強(qiáng)制性干預(yù)措施違背了人類遷徙自由的基本權(quán)力。第二，盡管強(qiáng)制性干預(yù)措施能在短時(shí)間內(nèi)增加農(nóng)村衛(wèi)生人力的數(shù)量，但大多數(shù)人在服務(wù)期滿以后都會(huì)選擇離開(kāi)農(nóng)村地區(qū)，因此造成了非常頻繁的人員流動(dòng)，反而不利于農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力隊(duì)伍的建設(shè)。

2.3 經(jīng)濟(jì)激勵(lì)性干預(yù)措施

經(jīng)濟(jì)激勵(lì)也是各國(guó)經(jīng)常采用的干預(yù)措施。幾乎每個(gè)國(guó)家都有不同形式的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施吸引和留住農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力。這類措施的形式多樣，文獻(xiàn)中也有不同的分類方法。例如，Barnighausen在系統(tǒng)綜述中將經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施分為五類:獎(jiǎng)學(xué)金、有農(nóng)村服務(wù)要求的教育貸款、無(wú)農(nóng)村服務(wù)要求的教育貸款、貸款償還以及直接的經(jīng)濟(jì)支持。［8］本文根據(jù)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施發(fā)揮作用的不同機(jī)制，將這類措施分為兩大類。

2.3.1 直接的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)

這類經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施不附加任何的條件，單純依靠經(jīng)濟(jì)杠桿的作用吸引醫(yī)學(xué)生和衛(wèi)生人員到農(nóng)村工作。如提高農(nóng)村地區(qū)的工資待遇、發(fā)放農(nóng)村補(bǔ)貼、為農(nóng)村醫(yī)學(xué)生提供獎(jiǎng)學(xué)金或助學(xué)金等。這類措施的組織實(shí)施相對(duì)比較簡(jiǎn)單，只要有足夠的資金，在較短時(shí)間內(nèi)就可以組織實(shí)施。而且，在其他條件保持不變的情況下，利用經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理和方法，也比較容易預(yù)測(cè)這類直接的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施能夠在多大程度上提高農(nóng)村地區(qū)的吸引力。

2.3.2 有附加條件的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)

這類措施在為醫(yī)學(xué)生和衛(wèi)生人員提供經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的同時(shí)，要求接受對(duì)象必須到農(nóng)村地區(qū)服務(wù)滿一定的時(shí)間，否則就要如數(shù)或加倍退還接受的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。這其實(shí)是經(jīng)濟(jì)激勵(lì)性干預(yù)措施和前面提到的強(qiáng)制性干預(yù)措施的結(jié)合。

有關(guān)這類項(xiàng)目的文獻(xiàn)主要來(lái)自發(fā)達(dá)國(guó)家，尤其是美國(guó)和日本。日本自治醫(yī)科大學(xué)從1972年開(kāi)始，每年從每個(gè)地區(qū)招收2～3名醫(yī)學(xué)生，為他們提供全額獎(jiǎng)學(xué)金，但學(xué)生必須與學(xué)校和當(dāng)?shù)卣炗喓贤?年學(xué)業(yè)結(jié)束后必須回當(dāng)?shù)剞r(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)9年。［17］美國(guó)科羅拉多州從1992年開(kāi)始，為醫(yī)務(wù)人員償還總額不超過(guò)7萬(wàn)美元的教育貸款，作為條件，受資助對(duì)象必須到農(nóng)村地區(qū)服務(wù)至少2年。［18］

盡管有些證據(jù)表明接受經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的衛(wèi)生人員比未接受的人員更容易到農(nóng)村地區(qū)工作，但由于研究方法上無(wú)法排除選擇偏倚的影響，目前的證據(jù)還無(wú)法得出這類干預(yù)措施是否有效的結(jié)論。尤其是這類經(jīng)濟(jì)激勵(lì)性干預(yù)措施主要來(lái)自發(fā)達(dá)國(guó)家，其結(jié)論能否推廣到發(fā)展中國(guó)家，還有待進(jìn)一步的證據(jù)支持。另外，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)性干預(yù)措施，自然需要一定的財(cái)政能力才能實(shí)施。

2.4 管理和支持性干預(yù)措施

農(nóng)村地區(qū)的個(gè)人生活環(huán)境和職業(yè)發(fā)展環(huán)境等條件遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上城市地區(qū)，因此在這些方面采取一些管理和支持性的干預(yù)措施也將有助于改善農(nóng)村地區(qū)對(duì)衛(wèi)生人員的吸引力。在有些文獻(xiàn)中，把這類措施歸入非經(jīng)濟(jì)類的激勵(lì)性措施。這些措施包括:(1)改善生活條件，包括衛(wèi)生條件、住房條件、交通條件、網(wǎng)絡(luò)和電話、子女教育等。這些因素在不同地區(qū)的重要程度有很大差異。比如，子女教育在中國(guó)是一個(gè)非常重要的因素，尤其對(duì)于女性衛(wèi)生人員來(lái)說(shuō)更是如此。(2)改善工作環(huán)境，包括設(shè)備條件、管理風(fēng)格、指導(dǎo)支持等。(3)促進(jìn)農(nóng)村和城市衛(wèi)生人員的交流。(4)為農(nóng)村衛(wèi)生人員創(chuàng)造進(jìn)修培訓(xùn)和職業(yè)晉升的機(jī)會(huì)。(5)提高農(nóng)村衛(wèi)生人員的社會(huì)地位。

關(guān)于這一類干預(yù)措施的效果，大多是從滿意度調(diào)查中獲得的。幾乎沒(méi)有干預(yù)性研究證實(shí)這類措施的效果。因此，文獻(xiàn)中普遍認(rèn)為這類措施是前面三類措施的補(bǔ)充。

以上關(guān)于干預(yù)措施的介紹只是根據(jù)文獻(xiàn)信息和作者的理解進(jìn)行人為的分類。有一些干預(yù)措施的分類標(biāo)準(zhǔn)并不是絕對(duì)的。比如，有的研究者把進(jìn)修培訓(xùn)歸為教育類干預(yù)措施，有人則將其歸于管理和支持性干預(yù)措施。有附加條件的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施既可以歸于經(jīng)濟(jì)激勵(lì)性干預(yù)措施，也可以歸于強(qiáng)制性干預(yù)措施。

3 實(shí)施四類干預(yù)措施的注意事項(xiàng)

以上干預(yù)措施有不同的實(shí)施條件和過(guò)程，產(chǎn)生的效果也各有不同，但他們有幾項(xiàng)共同的特征，在實(shí)施過(guò)程中應(yīng)加以注意。

3.1 選擇適當(dāng)?shù)母深A(yù)組合

干預(yù)措施和干預(yù)效果之間的關(guān)系是復(fù)雜的，一項(xiàng)干預(yù)措施可以對(duì)不同的效果指標(biāo)產(chǎn)生影響，比如教育類干預(yù)措施既可以影響人員吸引，也可以影響人員的保留。同時(shí)，一個(gè)結(jié)果指標(biāo)可以同時(shí)受多項(xiàng)措施的影響，比如教育和激勵(lì)機(jī)制可以同時(shí)對(duì)人員吸引產(chǎn)生影響。沒(méi)有任何一個(gè)單項(xiàng)的干預(yù)措施能真正解決農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力缺乏的問(wèn)題。因此，許多國(guó)家在選擇干預(yù)措施時(shí)，通常根據(jù)不同的國(guó)情選擇一系列不同的措施進(jìn)行組合。比如前文介紹的日本自治醫(yī)科大學(xué)的項(xiàng)目既包括激勵(lì)性干預(yù)措施(提供全額獎(jiǎng)學(xué)金)，也包括教育類干預(yù)措施(招收農(nóng)村背景的學(xué)生和在課程設(shè)計(jì)中加入農(nóng)村衛(wèi)生的因素)，更為重要的是，這也是一項(xiàng)強(qiáng)制性的干預(yù)措施(醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后必須回到農(nóng)村服務(wù)滿9年)。［17］將這些措施有效地結(jié)合在一起，才更有可能真正為農(nóng)村地區(qū)吸引和留住衛(wèi)生人才。

但是，從文獻(xiàn)中也可以看出另外一種傾向，即在政策制定過(guò)程中不考慮國(guó)家的實(shí)際情況，沒(méi)有對(duì)每一項(xiàng)干預(yù)措施的適應(yīng)性和可行性進(jìn)行細(xì)致認(rèn)真的考慮，而是將所有干預(yù)措施統(tǒng)統(tǒng)捆在一起，全部實(shí)施。這樣的干預(yù)缺乏清晰的設(shè)計(jì)思路和實(shí)施路徑，難以保證政策的實(shí)施效果，也是對(duì)有限的資源的一種浪費(fèi)。

鑒于此，在選擇干預(yù)措施時(shí)，必須充分了解衛(wèi)生人力和勞動(dòng)力市場(chǎng)的現(xiàn)狀，了解一個(gè)國(guó)家和地區(qū)影響衛(wèi)生人員分布不均衡的重要因素。在此基礎(chǔ)上運(yùn)用勞動(dòng)力分析和離散選擇模型等方法選擇最可能有效的干預(yù)措施。［5］

3.2 重視監(jiān)督和評(píng)估

任何一項(xiàng)政策措施都應(yīng)該對(duì)干預(yù)措施的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行有效的監(jiān)督和評(píng)估(monitoring and evaluation)，但遺憾的是在農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的吸引和保留方面極少有項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督和評(píng)估。僅有的一些評(píng)估項(xiàng)目大多集中在美國(guó)和日本等發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)展中國(guó)家尤其缺乏對(duì)干預(yù)項(xiàng)目的系統(tǒng)監(jiān)督和評(píng)估。從評(píng)估方法來(lái)看，目前文獻(xiàn)中證據(jù)最強(qiáng)的研究設(shè)計(jì)為前瞻性的隊(duì)列研究，大多數(shù)證據(jù)來(lái)自觀察性研究，沒(méi)有隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)。

Dolea總結(jié)了監(jiān)督和評(píng)估的四個(gè)維度［12］，對(duì)每一個(gè)維度的含義和指標(biāo)進(jìn)行了定義和解釋(表1)。

表1 監(jiān)督和評(píng)估的四個(gè)維度

3.3 重視政策實(shí)施的背景和過(guò)程

一項(xiàng)干預(yù)措施在一個(gè)國(guó)家或地區(qū)產(chǎn)生良好的效果，而對(duì)另外一個(gè)國(guó)家和地區(qū)卻不一定有效。原因在于政策實(shí)施的背景和環(huán)境不同。在選擇和實(shí)施干預(yù)措施時(shí)應(yīng)該充分考慮當(dāng)?shù)氐恼谓?jīng)濟(jì)、衛(wèi)生系統(tǒng)等環(huán)境的因素。以下從文獻(xiàn)中摘取幾項(xiàng)重要的背景環(huán)境因素加以介紹和分析。

3.3.1 政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境

一些國(guó)家在大選之前緊急出臺(tái)為農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員提供特殊補(bǔ)貼的政策，說(shuō)明政治因素在選擇干預(yù)措施時(shí)會(huì)發(fā)揮重要作用。這種情況下，政策制定者選擇的干預(yù)措施往往是容易實(shí)施且能快速引起社會(huì)反響的措施，比如直接的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。而一些需要長(zhǎng)時(shí)間才能實(shí)施和見(jiàn)效的干預(yù)措施則難以獲得支持，比如教育類的干預(yù)措施。

另外，幾乎所有的干預(yù)措施都需要一定的財(cái)力支持，比如獎(jiǎng)學(xué)金項(xiàng)目、在農(nóng)村地區(qū)建立學(xué)校等。因此，對(duì)經(jīng)濟(jì)水平和財(cái)政能力也提出要求。一些貧困國(guó)家大多依靠國(guó)家援助來(lái)實(shí)施這些措施。

3.3.2 私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)的發(fā)展

最近幾十年來(lái)，不少國(guó)家的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)大大發(fā)展(如泰國(guó))。衛(wèi)生人力市場(chǎng)也隨之更加靈活。原先的一些強(qiáng)制性干預(yù)措施(如國(guó)家包分配等)在這種環(huán)境下難以實(shí)施。這些私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往位于中心城市，能夠?yàn)楣ぷ魅藛T提供更好的工資待遇，從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引了不少衛(wèi)生人力資源，在一定程度上加劇了農(nóng)村地區(qū)缺少衛(wèi)生人力的程度。同時(shí)，私立醫(yī)學(xué)教育部門(mén)的興起也對(duì)農(nóng)村地區(qū)吸引和留住衛(wèi)生人才產(chǎn)生了一定的影響。尤其是隨著醫(yī)學(xué)教育成本的提高，農(nóng)村背景的學(xué)生必須獲得一定的經(jīng)濟(jì)資助才有能力參加醫(yī)學(xué)教育。

3.3.3 衛(wèi)生勞動(dòng)力市場(chǎng)

理論上，農(nóng)村地區(qū)缺少衛(wèi)生人力更嚴(yán)重的地區(qū)應(yīng)該有更大的動(dòng)力進(jìn)行改革。但實(shí)際情況并非如此，衛(wèi)生人力嚴(yán)重不足的地區(qū)往往沒(méi)有財(cái)政和行政能力進(jìn)行改革。而在另外一些國(guó)家(如肯尼亞)，農(nóng)村地區(qū)缺少衛(wèi)生人力的同時(shí)，城市地區(qū)卻有大量的未就業(yè)的衛(wèi)生人員。這就為政策制定者選擇干預(yù)措施提供了一定的政策空間。中國(guó)目前也存在這種情況。除此之外，其它一些因素如醫(yī)療保障制度的發(fā)展、社會(huì)文化因素、權(quán)力下放等，都可能對(duì)干預(yù)措施的選擇和實(shí)施產(chǎn)生一定的影響。

4 對(duì)中國(guó)的啟示

4.1 加強(qiáng)政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生人力的重視程度

盡管中央和地方近年來(lái)出臺(tái)了不少為農(nóng)村地區(qū)吸引和留住衛(wèi)生人才的政策，但這些措施的實(shí)施情況目前仍沒(méi)有系統(tǒng)的總結(jié)。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，市場(chǎng)失靈是農(nóng)村地區(qū)缺少衛(wèi)生人力的主要原因，必須依靠政府強(qiáng)有力的行政手段，結(jié)合市場(chǎng)機(jī)制，才能為解決問(wèn)題找到合適的政策途徑。中央和地方政府應(yīng)該把農(nóng)村衛(wèi)生人力問(wèn)題放在政策議程的優(yōu)先位置。

4.2 經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的重要性

盡管國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)在衛(wèi)生人員吸引和保留中的作用并不明顯，但在中國(guó)目前的情況下，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制對(duì)農(nóng)村地區(qū)吸引和保留衛(wèi)生人員應(yīng)該是有效的。原因有以下兩方面:(1)農(nóng)村和城市地區(qū)衛(wèi)生人員的收入存在明顯差距，這是導(dǎo)致醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿到農(nóng)村就業(yè)的首要原因，也是農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員流失的首要原因，若能適當(dāng)提高農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員的收入，應(yīng)當(dāng)能夠在很大程度上提高農(nóng)村工作的吸引力;(2)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)是否能夠真正吸引衛(wèi)生人員到農(nóng)村工作，也取決于勞動(dòng)力市場(chǎng)的供求關(guān)系。如果一個(gè)國(guó)家和地區(qū)的城市和農(nóng)村地區(qū)都存在衛(wèi)生人力短缺的嚴(yán)重情況，再高的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)也難以吸引人員到農(nóng)村工作(因?yàn)閯趧?dòng)市場(chǎng)中沒(méi)有足夠的人力資源可供吸引)。相反，如果城市中有大量未就業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)就可以吸引這部分人到農(nóng)村工作。中國(guó)每年畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生有50%以上沒(méi)有進(jìn)入衛(wèi)生領(lǐng)域就業(yè)［19］，城市的勞動(dòng)力市場(chǎng)有大量未就業(yè)(或未正規(guī)就業(yè))的衛(wèi)生技術(shù)人員，在這種情況下，只要適當(dāng)提高工資收入，應(yīng)該可以吸引一部分人到農(nóng)村就業(yè)。

4.3 重視教育類干預(yù)措施

教育類干預(yù)措施見(jiàn)效時(shí)間長(zhǎng)，但若想長(zhǎng)期解決農(nóng)村衛(wèi)生人力的短缺問(wèn)題，必須從醫(yī)學(xué)教育入手。這方面中國(guó)過(guò)去有不少優(yōu)秀的經(jīng)驗(yàn)，周邊國(guó)家如泰國(guó)、日本等的經(jīng)驗(yàn)也值得我們借鑒。

4.4 多部門(mén)通力協(xié)作，縮小城鄉(xiāng)差異

歸根結(jié)底，要縮小城鄉(xiāng)差異，才是真正長(zhǎng)遠(yuǎn)解決問(wèn)題的重要因素，但這不是衛(wèi)生部門(mén)一家能夠獨(dú)立解決的事情，也不是短期能夠解決的，必須由多部門(mén)通力協(xié)作，長(zhǎng)期努力，才有可能實(shí)現(xiàn)。

［1］WHO.World Health Report 2006:working together for health［R］.Geneva:World Health Organization，2006.

［2］Carmen D L S，Pascal Z.Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention［R］.Geneva:World Health Organization，2009.

［3］劉曉云.農(nóng)村地區(qū)吸引和穩(wěn)定衛(wèi)生人員研究的理論框架［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011，4(5):11-15.

［4］Willis-Shattuck M，Bidwell P，Thomas S，et al.Motivation and retention of health workers in developing countries:a systematic review［J］.BMC Health Services Research，2008，8:247.

［5］劉曉云，竇麗霞.離散選擇模型在衛(wèi)生人力政策研究中的應(yīng)用［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011，4(8):24-28.

［6］WHO.Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention［R］.Geneva:World Health Organization，2010.

［7］Grobler L，Marais B J，Mabunda S A，et al.Interventions for increasing the proportion of health professionals practising in rural and other underserved areas［J］.Cochrane Database System Review，2009，21(1):CD005314.

［8］Barnighausen T，Bloom D E.Financial incentives for return of service in underserved areas:a systematic review［J］.BMC Health Service Research，2009，9:86.

［9］Frehywot S，Mullan F，Payne P W.Compulsory service programmes for recruiting health workers in remote and rural areas:do they work?［J］.Bulletin of the World Health Organization，2010，88(5):364-370.

［10］Wilson N W，Couper I D，De Vries E，et al.A critical review of interventions to redress the inequitable distribution of healthcare professionals to rural and remote areas［J］.Rural Remote Health，2009，9(2):1060.

［11］Buykx P，Humphreys J，Wakerman J，et al.Systematic review of effective retention incentives for health workers in rural and remote areas:towards evidence-based policy［J］.The Australian Journal of Rural Health，2010，18(3):102-109.

［12］Dolea C，Stormont L，Braichet J M.Evaluated strategies to increase attraction and retention of health workers in remote and rural areas［J］.Bulletin of the World Health Organization，2010，88(5):379-385.

［13］De Vries E，Reid S.Do South African medical students of rural origin return to rural practice?［J］.South African Medical Journal，2003，93(10):789-793.

［14］Rabinowitz H K，Diamond J J，Markham F W，et al.Long-term retention of graduates from a program to increase the supply of rural family physicians［J］.Academic Medicine，2005，80(8):728-732.

［15］Wang L.A comparison of metropolitan and rural medical schools in China:Which schools provide rural physicians?［J］.Australian Journal of Rural Health，2002，10(2):94-98.

［16］Kaye D K，Mwanika A，Sewankambo N.Influence of the training experience of Makerere University medical and nursing graduates on willingness and competence to work in rural health facilities［J］.Rural and Remote Health，2010，10(1):1372.

［17］Matsumoto M，Inoue K，Kajii E.Policy implications of a financial incentive programme to retain a physician workforce in underserved Japanese rural areas［J］.Social Science and Medicine，2010，71(4):667-671.

［18］Pathman D E，Konrad T R，King T S，et al.Outcomes of states’scholarship，loan repayment，and related programs for physicians［J］.Medical Care，2004，42(6):560-568.

［19］Xu D，Sun B，Wan X，et al.Reformation of medical education in China［J］.The Lancet，2010，375(9725):1502-1504.