囊袋張力環(huán)在外傷性晶狀體半脫位手術(shù)中的應(yīng)用

侯 芳 王海燕 何 雷 王紹莉

眼部鈍挫傷可以引起外傷性晶狀體半脫位，導(dǎo)致視力下降、繼發(fā)性青光眼、前房不均勻變淺或變深等。臨床上即使能成功摘除混濁脫位的晶狀體并植入人工晶狀體（intraocular lens，IOL），也會因?yàn)槟掖鼞翼g帶不均勻而導(dǎo)致人工晶狀體偏位或脫位。既往手術(shù)多采用白內(nèi)障囊外摘除或晶狀體切除聯(lián)合玻璃體切除并植入前房型人工晶狀體或后房型人工晶狀體睫狀溝懸吊術(shù)，但術(shù)后效果不甚理想。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心自2008年1月至2012年3月采用顯微鏡下應(yīng)用囊袋張力環(huán)（capsular tension ring，CTR）施行晶狀體超聲乳化吸除+后房型人工晶狀體植入術(shù)治療外傷性晶體半脫位20例（20只眼），本文對該20例患者手術(shù)治療前后情況進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

2008年1月至2012年3月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁眼科中心診斷為外傷性白內(nèi)障，晶狀體半脫位患者，共20例20只眼；其中男性16例，女性4例；右眼11例，左眼10例；年齡9歲至75歲，平均年齡42.3歲；均有眼鈍挫傷史。手術(shù)時間為傷后20 d至7個月，平均3個月。CTR選擇法國Corneal公司生產(chǎn)的PMMA材料開放式張力環(huán)，壓縮后直徑11 mm。

1.2 手術(shù)方法

眼壓高者術(shù)前半小時靜脈點(diǎn)滴甘露醇250 ml。0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液（愛爾卡因）表面麻醉，2%利多卡因球后麻醉，兒童及不能合作手術(shù)者全身麻醉，開瞼器開瞼。行透明角膜緣切口，前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5.5～6.0 mm，水分離，超聲乳化摘除部分或全部晶狀體核，將張力環(huán)一端沿囊袋穹窿輕輕推入囊袋內(nèi)，植入張力環(huán)，使囊袋充分?jǐn)U張，吸除殘留晶狀體核及皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入后房折疊型人工晶狀體，吸凈黏彈劑，恢復(fù)前房深度，水密或間斷縫合上方透明角膜緣切口。術(shù)畢妥布霉素地塞米松眼膏包扎。對于有前房內(nèi)玻璃體疝者，行前部玻璃體切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察20例（20只眼）手術(shù)前與手術(shù)后視力、眼壓、前房深度的變化情況以及術(shù)后人工晶狀體位置、囊膜收縮發(fā)生情況。

1.4 隨訪時間

術(shù)后隨訪1周至15個月，平均12個月。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前眼部情況

采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表。20只眼視力均在光感～0.5之間，藥物控制下眼壓10～29 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)前通過超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）確定晶狀體懸韌帶離斷范圍，為45°至135°；在1個象限的12只眼，2個象限的8只眼。20例均有明顯視力下降。其中繼發(fā)性青光眼者9只眼；前房變淺者17只眼，前房加深者3只眼。術(shù)前發(fā)現(xiàn)前房內(nèi)玻璃體疝4只眼。

2.2 術(shù)中眼部情況

手術(shù)中晶狀體懸韌帶離斷沒有進(jìn)一步擴(kuò)大，囊袋張力環(huán)植入順利，未影響超聲乳化操作，人工晶狀體植入囊袋內(nèi)并保持居中，玻璃體在手術(shù)中無脫出。

2.3 術(shù)后眼部情況

2.3.1 視力：術(shù)后1周視力均較術(shù)前有很大提高，最好裸眼視力0.7，最好矯正視力0.8（見下表）。視力提高程度與眼底改變和病程相關(guān)。

表 術(shù)中應(yīng)用囊?guī)埩Νh(huán)治療外傷性晶狀體半脫位前后患眼的視力分布（眼數(shù)/只）

2.3.2 眼壓：繼發(fā)性青光眼者（9只眼）術(shù)后眼壓降低非常明顯，平均眼壓13.4 mmHg。術(shù)后第1天，眼壓恢復(fù)正常者8只眼，眼壓仍高者1只眼，為26mmHg，給予鹽酸卡替洛爾滴眼液點(diǎn)眼，每日2次，口服醋甲唑胺50 mg，每日2次，1天后眼壓降至正常，停藥后眼壓穩(wěn)定在正常范圍。術(shù)后予妥布霉素地塞米松滴眼液、復(fù)方托吡卡胺及普拉洛芬滴眼液點(diǎn)眼，隨訪期間眼壓一直正常。

2.3.3 前房深度：17例（17只眼）術(shù)前前房變淺者，術(shù)后前房深度較術(shù)前明顯加深。

2.3.4 IOL位置：術(shù)后隨訪，人工晶狀體均正位，無傾斜及明顯偏位，未發(fā)現(xiàn)張力環(huán)引起的并發(fā)癥。

2.3.5 囊袋情況：術(shù)后隨訪1周至15個月，未見發(fā)生囊膜收縮。

3 討論

晶狀體半脫位是晶狀體懸韌帶部分松弛或離斷，使晶狀體偏離正常的生理位置，但移位的晶狀體仍在瞳孔區(qū)虹膜平面后的晶狀體窩內(nèi)〔1〕。眼鈍挫傷引起的外傷性晶狀體半脫位在臨床上比較常見。晶狀體由于懸韌帶部分?jǐn)嗔讯シ€(wěn)定性，臨床上即使能成功地摘除混濁脫位的晶狀體并植入人工晶狀體，也會因?yàn)槟掖鼞翼g帶不均勻而導(dǎo)致人工晶狀體偏位或脫位。過去常采取白內(nèi)障囊外摘除或晶狀體切除聯(lián)合玻璃體切除并植入前房型人工晶狀體或后房型人工晶狀體睫狀溝懸吊術(shù)，這些手術(shù)方法時間長，切口大，可引起角膜內(nèi)皮失代償，繼發(fā)性青光眼，甚至視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，還有易發(fā)生人工晶狀體傾斜與偏心等缺點(diǎn)〔2〕。

1991年，Hara等〔3〕首次把封閉式張力環(huán)實(shí)驗(yàn)性植入晶狀體囊袋內(nèi)，其目的是為了維持囊袋圓形輪廓，解決晶狀體偏心和移位問題。此后CTR又經(jīng)歷了多次改進(jìn)，用于晶狀體懸韌帶部分?jǐn)嗔眩淳铙w半脫位和人工晶狀體偏位的手術(shù)治療，拓寬了人工晶狀體植入的適用范圍〔4〕?，F(xiàn)在使用的CTR是一種開放的彈性環(huán)，植入囊袋后產(chǎn)生向外的支撐力，可以使偏離瞳孔中心的晶狀體恢復(fù)至正常的生理位置，維持囊袋的正常形態(tài)，為手術(shù)操作提供足夠的空間，增加了超聲乳化及后房型人工晶體植入的安全性，減少玻璃體流失，防止術(shù)后人工晶體瞳孔夾持、脫位、偏位及震顫，有利于視力恢復(fù)〔5〕。CTR穩(wěn)定了玻璃體前界膜，最大限度地減少了對玻璃體的擾動和術(shù)后牽拉性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。CTR還有屏障和接觸性抑制的作用，防止晶狀體上皮細(xì)胞的增生與移行，且能使人工晶狀體與后囊膜之間貼附得更好，防止囊膜混濁，因而降低后發(fā)性白內(nèi)障的形成〔6〕。CTR通過擴(kuò)張囊袋赤道部支撐懸韌帶薄弱部位，使殘存的懸韌帶張力重新分布，保持囊袋的穩(wěn)定性〔7〕。

CTR植入時機(jī)有：連續(xù)環(huán)形撕囊后；超聲乳化晶體核后；抽吸皮質(zhì)后。對于晶狀體脫離范圍大于1/4象限的患者應(yīng)盡早植入CTR，以避免晶狀體懸韌帶的進(jìn)一步損傷，減少玻璃體脫出。手術(shù)中應(yīng)注意：切口盡可能小，利于保持前房穩(wěn)定；撕囊起始部位遠(yuǎn)離懸韌帶離斷區(qū)，減少對懸韌帶的進(jìn)一步損傷，居中連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊口直徑5～6 mm，不宜過大或過小；前房內(nèi)注入足量黏彈劑，選擇內(nèi)聚型分子量大的黏彈劑〔8〕，懸韌帶病損區(qū)保持黏彈劑覆蓋，維持前房穩(wěn)定并避免玻璃體脫出；在環(huán)形撕囊及水分離后立即植入CTR可以盡早支撐晶狀體囊袋，利于手術(shù)操作；術(shù)中采用低流量、低灌注壓、低吸力的攔截劈核法；吸除懸韌帶離斷區(qū)皮質(zhì)時借助劈核鉤支撐脫離的囊袋；注意維持前房深度，減輕對囊袋的震蕩等，以避免晶狀體懸韌帶的離斷范圍擴(kuò)大。

外傷性晶狀體半脫位是因?yàn)榫铙w懸韌帶由外力離斷所致，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶狀體半脫位嚴(yán)重，懸韌帶離斷范圍大于180°，晶狀體明顯偏位或傾斜，則不能植入張力環(huán)，而直接行晶狀體切除聯(lián)合人工晶狀體睫狀溝固定術(shù)。外傷性晶狀體半脫位與馬凡氏綜合征的晶狀體半脫位有本質(zhì)區(qū)別。馬凡氏綜合征晶狀體半脫位患者雖然各個方向上的晶狀體懸韌帶長度不同，但完整且有韌性，即使晶狀體脫位較重，也可植入張力環(huán)和人工晶狀體。在術(shù)后3個月時再行二期手術(shù)，在偏位最大徑線方向行單點(diǎn)鞏膜固定縫合術(shù)，使IOL-CTR復(fù)合體盡可能保持居中位置。

本研究中，20例（20只眼）視力均較術(shù)前有所提高，眼壓也降至正常范圍。術(shù)后眼壓高者1例，考慮可能與手術(shù)后炎癥反應(yīng)、晶狀體皮質(zhì)阻塞小梁網(wǎng)或黏彈劑沖洗不徹底等因素有關(guān)。

總之，對于外傷性晶狀體半脫位的患者，CTR的應(yīng)用可以增加超聲乳化手術(shù)的安全性，有效防止晶狀體懸韌帶損傷范圍擴(kuò)大，維持晶狀體囊袋的完整性及人工晶狀體的正常位置，抑制囊袋皺縮，降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率。CTR是一種安全有效的白內(nèi)障手術(shù)輔助工具，拓寬了人工晶狀體植入的應(yīng)用范圍，有利于術(shù)后視力的恢復(fù)。

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