大齡弱視兒童綜合治療的臨床療效觀察

武廣智

弱視是指視覺發(fā)育期間，眼底黃斑感光細胞得不到有效的視覺刺激，從而造成視力低于同齡正常兒童水平的眼病，一般檢查不能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。大齡弱視患者的治療效果欠佳，筆者對我院2006年8月到2011年2月年齡在12歲到17歲的92例弱視患者采用綜合治療方法治療并觀察1年，取得較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

2006年8月到2011年2月在我院治療的大齡弱視病例92例（111只眼），年齡在12～17歲，平均年齡13.5歲。輕度弱視32只眼（28.83%），中度弱視 47只眼（42.34%），重度弱視 32只眼（28.83%）。本次初診患兒大多數(shù)為單眼弱視，由于好眼視力下降，影響學(xué)習(xí)才來我院就診，或者無意中發(fā)現(xiàn)另眼弱視就診。屈光參差97只眼，屈光不正10只眼，其他單眼弱視4只眼；中心注視95只眼（85.59%），旁中心注視16只眼（14.41%）。

1.2 檢查方法

首先進行常規(guī)的眼部檢查，排除器質(zhì)性疾病。對有眼位異常、眼球震顫的患者，采用1%阿托品眼膏每日3次，連續(xù)3 d，第4天散瞳檢影；無異常者采用托品酰胺滴眼液點眼，每5 min 1次，連續(xù)4次，20 min后散瞳檢影并再次檢查眼底以及注視性質(zhì)。復(fù)查配鏡：阿托品散瞳者，3周后復(fù)查；托品酰胺者，第2日復(fù)查；對最佳矯正視力低于1.0者，排除器質(zhì)性疾病，確診為弱視。每半年散瞳驗光1次。

1.3 治療方法

（1）屈光矯正：對無眼位異常者，采用最佳視力最高正鏡度配鏡；遠視伴有內(nèi)斜和近視伴有外斜者，全矯配鏡；外斜遠視和內(nèi)斜近視，欠矯配鏡。（2）常規(guī)遮蓋健眼：對于屈光參差性、斜視性弱視，兩眼矯正視力差距大于2行者，采用常規(guī)遮蓋健眼治療，在隨訪中，若健眼視力下降，停止遮蓋，待健眼視力恢復(fù)后繼續(xù)遮蓋。（3）根據(jù)注視性質(zhì)采用相應(yīng)的治療方案：對于旁中心注視用SZS—35型海丁格刷（光刷，華亞公司）和SZS-6紅光閃爍儀（華亞公司）訓(xùn)練，待改為中心注視后，按中心注視訓(xùn)練方法，即根據(jù)每個孩子的特點選擇有興趣的精細目力訓(xùn)練，每日3次，每次10 min，訓(xùn)練采用DV100視覺誘發(fā)電位自律光盤（上海迪康公司）和SZS-6紅光閃爍儀。

1.4 隨訪

治療后每個月隨訪1次，所有病例隨訪12個月統(tǒng)計療效。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會、中華眼科學(xué)會、全國兒童弱視、斜視防治組1987年9月制定的標(biāo)準(zhǔn)：（1）無效：包括視力退步、不變或僅提高1行者；（2）進步：視力提高2行及2行以上者；（3）基本痊愈：視力恢復(fù)到0.9或以上；（4）痊愈：經(jīng)過3年隨訪，視力保持正常者。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，對結(jié)果進行分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例經(jīng)過1年治療后，基本治愈35只眼（31.53%），進步 60只眼（54.06%），無效 16只眼（14.41%），總有效率 85.59%。

2.1 弱視程度與療效關(guān)系

輕度弱視療效最好，中度次之，重度最差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=60.73，P＜0.001）（表 1）。

2.2 注視性質(zhì)與療效的關(guān)系

中心注視明顯好于旁中心注視，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=67.69，P＜0.001）（表 2）。

2.3 不同弱視類型與療效的關(guān)系

在本組不同類型的弱視中，屈光不正的療效優(yōu)于屈光參差，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.14，P＞0.05）（表 3）。

3 討論

以往認為〔1〕，弱視兒童12歲后，已過了視力發(fā)育的敏感期，超過了關(guān)鍵年齡，此階段的弱視常被認為不可逆轉(zhuǎn)，臨床治療無效果?，F(xiàn)在，有證據(jù)表明〔2〕成人弱視患者大腦仍保留一定程度的可塑性，美國約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院眼科學(xué)和兒科教授Michael X.Repka 博士〔3〕報道了弱視治療研究 3（amblyopia treatment study 3，ATS3）的研究進展，認為那些未曾接受過治療的17歲以下兒童，弱視治療也是有必要的。

國內(nèi)外也有報道〔4〕，四五十歲的成人在健眼受到外傷失明后，弱視眼視力恢復(fù)，說明只要患眼接受有效的視覺刺激仍能提高治療的效果。中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)視覺研究實驗室周逸峰教授〔5〕的基礎(chǔ)研究也證實：弱視患者的視覺系統(tǒng)與正常人相比，具有更大的可塑性，這可能是弱視知覺學(xué)習(xí)療法的理論依據(jù)。成年弱視患者的視覺系統(tǒng)仍存在相當(dāng)大的可塑性，知覺學(xué)習(xí)對恢復(fù)弱視患者的視功能有著重要的臨床價值。

表1 不同程度大齡弱視患者綜合治療后的療效比較

表2 不同注視性質(zhì)大齡弱視患者綜合治療后的療效比較

表3 不同類型大齡弱視患者綜合治療后的療效比較

本院采用的視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）自律光盤，是針對弱視兒童的VEP檢查，可以定量測量從低空間到高空間頻率，哪段開始出現(xiàn)P100潛伏期延長或振幅變小，具有針對性；同時它把傳統(tǒng)的精細目力訓(xùn)練，視覺刺激訓(xùn)練進行定量化，包含知覺學(xué)習(xí)的內(nèi)容，如游標(biāo)視力、對比敏感度、視覺位置、方位的確定。另外，它還增加了一些趣味游戲，提高了患者的依從性。知覺學(xué)習(xí)是通過訓(xùn)練來提高受試者執(zhí)行一定知覺任務(wù)的能力。在視覺知覺學(xué)習(xí)中，這種任務(wù)常被稱為分辨任務(wù)，包括辨認簡單視覺屬性的細小差別，如位置、方位、質(zhì)地或形狀。近年的臨床研究〔6〕認為，知覺學(xué)習(xí)可能是弱視治療的一種有效方法。Levi等〔7〕第1次提出成人弱視通過重復(fù)的游標(biāo)視力訓(xùn)練可提高視覺能力，這些觀察者中有1名甚至在6次訓(xùn)練后表現(xiàn)出明顯的視力（50%）提高。它表現(xiàn)為通過其他視覺任務(wù)的訓(xùn)練，如對比度探察，可能會提高弱視眼視知覺。以前的研究〔8〕已經(jīng)證明知覺學(xué)習(xí)治療后的視力提高能充分地保持一段時間。

本組弱視兒童，采用綜合的治療方法，嚴格的遮蓋鍵眼，取得了積極的治療效果。在治療初期1～2個月內(nèi)視力提高較快，隨時間推移，視力提高減慢。輕度弱視治療效果最好，中度差之，重度最差；中心注視明顯優(yōu)于旁中心注視。1年后，總的治療有效率達到85.71%。總而言之，對于大齡弱視兒童和成年人，我們不能放棄，必須采取積極的治療，盡量恢復(fù)他們的雙眼視功能，提高生活質(zhì)量。

[1]兒童弱視防治技術(shù)服務(wù)規(guī)范[J].中國斜視與小兒眼科雜志，1994，（2）：49.

[2]Levi DM，Polat U，Neural plasticity in adults with amblyopia[J].Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America，1996，93（13）： 6830.

[3]Michael X Repka.弱視治療對十二歲以上兒童治療有效[J].醫(yī)學(xué)參考報：眼科專刊，2007，4：20.

[4]Selonow A，Ciuffrad K J，Mozlin R，et al.Prognostic value of laser interferemetric visual acuity in amblyopia theropy[J].Invest Ophthalmol Vis Sci， 1986， 27（2）： 273.

[5]Zhou Y，Huang C，Xu P，et al.Perceptual learning improves contrast sensitivity and visual acuity in adults with anisometropic amblyopia[J].Vision Res.2006， 46（5）： 739-750.

[6]李 華，劉隴黔.知覺學(xué)習(xí)在弱視治療中的研究進展[J].中國斜視與小兒眼科雜志， 2008，16（1）：46-48.

[7]Levi DM.Perceptual learning in adults with amblyopia：A reevaluation of critical periods in human vision[J].Developmental Psychobiology，2005，46（3）：222.

[8]Polat U， MaNaim T.Belkint M，et al，Improving vison in adult amblyopia by perceptual learning[J].Proceedlngs of the National A-cademy of Sciences of the United States of America，2004，101（17）：6692.