玻璃體視網(wǎng)膜疾病圍手術(shù)期中醫(yī)藥治療初探

高延娥 畢宏生 崔 彥 王興榮

近幾年，中醫(yī)眼科學(xué)蓬勃發(fā)展，眼科圍手術(shù)期的治療用藥也越來越受到重視。實(shí)踐證明，圍手術(shù)期采用中醫(yī)辨證施治，可以緩解術(shù)前癥狀，消除術(shù)中不利因素，減輕術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥，進(jìn)而縮短病程，提高療效。我們?cè)诓Ａw視網(wǎng)膜疾病圍手術(shù)期應(yīng)用中醫(yī)藥治療收到較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后

視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)，尤其是鞏膜環(huán)扎術(shù)，會(huì)降低眼底血流量，影響視網(wǎng)膜血供。彭清華〔1〕等認(rèn)為視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)是一種人為的眼外傷，術(shù)后多有瘀血存在，有時(shí)術(shù)中會(huì)有出血，加重其瘀血病理。本病術(shù)中無論放液與不放液，其術(shù)后多有視網(wǎng)膜下積液，且視網(wǎng)膜本身因脫離常有水腫。故中醫(yī)局部辨證為氣滯血瘀，水濕內(nèi)停，治療宜活血化瘀，利水滲濕，方選桃紅四物湯合五苓散加減。桃紅四物湯為養(yǎng)血、活血、祛瘀的常用方和基礎(chǔ)方，也是眼科血癥常用方劑。五苓散出自張仲景《傷寒論》太陽病篇，該方由豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝5味藥組成，原用于治療傷寒太陽病，汗出脈浮，小便不利，微熱煩渴等癥。現(xiàn)代眼科借其祛濕利水之作用，常用于治療水腫性疾病而無熱象者。二者合用可達(dá)活血化瘀、利水滲濕之目的。因“氣行則血行”，故可酌情加行氣之品，如枳殼、木香、厚樸、青皮、香附等，以促進(jìn)瘀血的吸收，臨床應(yīng)用常收到較好效果。

2 玻璃體視網(wǎng)膜（vitreo-retinal，V-R）手術(shù)前后

2.1 術(shù)前慎用活血藥物

玻璃體積血的患者，發(fā)病后多用活血化瘀的藥物以促進(jìn)積血吸收。這部分患者，雖然積血日久，但自決定要行手術(shù)時(shí)起，就應(yīng)慎用活血藥，防術(shù)中增加出血的危險(xiǎn)性。我們臨床一般術(shù)前1周停用活血作用較強(qiáng)的藥物，如血俯逐瘀湯，補(bǔ)陽還五湯等。

2.2 術(shù)后用生蒲黃湯止血化瘀

V-R術(shù)操作過程中常有出血，出血早期應(yīng)涼血止血，方選生蒲黃湯加減。本方為現(xiàn)代眼科名醫(yī)陳達(dá)夫的經(jīng)驗(yàn)方，為止血化瘀的代表方，現(xiàn)代廣泛用于眼內(nèi)出血疾病的早期。本方在止血同時(shí)佐以活血，促進(jìn)出血吸收而不致瘀血停留為患，具有止血不留瘀的特點(diǎn)。出血較重者，加藕節(jié)、血余炭、側(cè)柏炭、白及以涼血止血、收斂止血。如為血熱妄行所致出血，可予寧血湯涼血止血。

2.3 術(shù)后遠(yuǎn)期用四物五子湯或駐景丸加減方提高視功能

現(xiàn)代視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)可使視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)到90%以上，但視功能并不能同步恢復(fù)，中醫(yī)中藥在此方面有其優(yōu)勢(shì)，常選用四物五子湯或駐景丸加減方加減治療。四物五子湯最早見于《濟(jì)生方》，后《審視瑤函》記載：四物五子丸治心腎不足，眼目昏暗。此方是在四物湯的基礎(chǔ)上加菟絲子、地膚子、車前子、枸杞子、覆盆子而成，旨在養(yǎng)血活血的基礎(chǔ)上，加用取類比象的五子?！爸T子明目”，亦能益腎固精，二者合用可調(diào)陰血，補(bǔ)腎陰，精血旺盛則目有所養(yǎng)，神光充沛。本方補(bǔ)血而不滯血，補(bǔ)陰而不滯陰，故現(xiàn)代臨床將其廣泛用于治療內(nèi)障虛證?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)該方含鋅量極高，推測其對(duì)目竅功能的恢復(fù)作用可能與補(bǔ)充微量元素鋅，并改善了眼部的微循環(huán)有關(guān)〔2〕。駐景丸加減方出自《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》，是陳達(dá)夫教授在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將古方駐景丸加減而成。本方能補(bǔ)肝血，養(yǎng)腎精，利血脈，開玄府，寓滋補(bǔ)與活血一體，廣泛用于肝腎不足的內(nèi)外障眼病?！端貑枴の迮K生成篇》說：“肝受血而能視”，雖然五臟六腑之精氣皆上注于目，但目為肝之外竅，尤以肝血的濡養(yǎng)最為要；又腎主藏精，精充則目明；肝腎同源，肝藏血，腎藏精，兩者互相涵養(yǎng)補(bǔ)充，精血旺盛，目得精血之養(yǎng)，才能視覺敏銳。本方補(bǔ)益肝腎而明目，視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)后應(yīng)用對(duì)促進(jìn)視功能恢復(fù)有較好效果。

2.4 V-R術(shù)后應(yīng)用中藥調(diào)理全身

V-R術(shù)后體位上常要求患者低頭位，很多患者長時(shí)間俯臥在床上，活動(dòng)少，導(dǎo)致納差、腹部飽脹感、便秘、睡眠欠佳、情緒急躁等。因此在上述用藥的同時(shí)，加用健脾滲濕、消食化積、潤腸通便及養(yǎng)心安神、疏肝理氣之品，如山藥、薏苡仁、焦三仙、火麻仁、郁李仁、酸棗仁、柴胡、合歡皮等。術(shù)中常用激光封閉網(wǎng)膜裂孔，導(dǎo)致術(shù)后視網(wǎng)膜水腫，山藥、薏苡仁健脾滲濕，又可以起到消除視網(wǎng)膜水腫的作用。

2.5 中藥免煎顆粒及中成藥的應(yīng)用方便患者服用

為使患者服用方便，我院購進(jìn)免煎中藥顆粒劑，減少了煎煮中藥的麻煩。但仍有少部分患者不能接受，這部分患者可予中成藥口服，如云南白藥膠囊、復(fù)方血栓通膠囊、復(fù)明片等。云南白藥膠囊功能化瘀止血，活血止痛，解毒消腫，廣泛用于出血初期的患者。復(fù)方血栓通膠囊活血化瘀，益氣養(yǎng)陰，用于血瘀兼有氣陰兩虛之象的患者，癥見神疲乏力，咽干，口干等。臨床常在出血48 h以后應(yīng)用。復(fù)明片能滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰生津，清肝明目，用于V-R術(shù)前及術(shù)后遠(yuǎn)期肝腎陰虛的患者，以提高視功能。

3 眼內(nèi)炎術(shù)前術(shù)后

眼內(nèi)炎為眼科急重眼病，隨著現(xiàn)代顯微手術(shù)的進(jìn)展，多行玻璃體切割術(shù)進(jìn)行治療，但在術(shù)前及術(shù)后如能同時(shí)配合中藥治療，常能收到更好的效果。該病主要表現(xiàn)為眼珠脹痛，或有眉棱骨痛，羞明、畏光、流淚，視力下降，胞瞼紅腫，白睛混赤，黑睛水腫，神水混濁，或有黃液上沖，神膏內(nèi)混濁，全身癥見口苦咽干，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)或全身無明顯癥狀。辨證當(dāng)屬肝膽火熾，治以清熱解毒，清瀉肝膽，方選五味消毒飲合龍膽瀉肝湯加減。對(duì)于本病初起及術(shù)后日久，上癥不著者，可予五味消毒飲合新制柴連湯加減。五味消毒飲功能清熱解毒，龍膽瀉肝湯清瀉肝膽濕熱，二者合用能使諸癥得解。近年藥理研究表明，五味消毒飲其藥物的提取物和浸出液均具有抗菌消炎作用，尤其是金銀花、蒲公英、野菊花具有廣譜抗菌作用。五味消毒飲既能直接增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，又能通過調(diào)整菌群平衡而間接增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，達(dá)到調(diào)整陰陽，扶正祛邪的目的〔3〕。新制柴連湯能清肝瀉火，兼以祛風(fēng)退翳。白睛紅赤明顯者，加牡丹皮、赤芍、密蒙花清熱涼血，退赤止痛；見黃液上沖甚者加敗醬草、魚腥草清熱排膿；大便秘結(jié)甚者，加天花粉、大黃以清熱生津，瀉下攻積。

4 眼外傷后

眼外傷后常有眼內(nèi)出血，多由外力傷及眼部致視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管破裂所致。治療應(yīng)涼血止血，養(yǎng)血活血，祛風(fēng)散邪?！对瓩C(jī)啟微》謂：“為物之所傷，則皮毛肉腠之間，為隙必甚，所傷之際，豈無七情內(nèi)移，而為衛(wèi)氣衰憊之原，二者俱召，風(fēng)安不從?！惫释鈧缙冢ò雮€(gè)月以內(nèi)）以除風(fēng)益損湯合生蒲黃湯加減；半個(gè)月以后可予除風(fēng)益損湯合桃紅四物湯加減。倪氏所創(chuàng)“除風(fēng)益損湯”是為目被物所傷而設(shè)的主方。目外傷必傷其血，故以四物湯養(yǎng)血活血，又因受傷之際，風(fēng)邪入侵，故以藁本、前胡、防風(fēng)祛風(fēng)散邪。全方共奏養(yǎng)血活血，祛風(fēng)散邪之功?，F(xiàn)代臨床常將此方作為真睛破損及內(nèi)眼術(shù)后的通用方，并隨癥加減。外傷之初期，局部炎癥明顯，常以生地黃易熟地黃，赤芍易白芍以清熱涼血；目痛明顯者加乳香、沒藥等化瘀止痛之品；瞳孔散大者，可用五味子滋陰益腎，縮收耗散之瞳孔。

眼外傷患者，多有情志不舒，故可在上述用藥的同時(shí)，加用疏肝理氣解郁之品，如柴胡、香附、佛手等，或合用逍遙散。

5 糖尿病視網(wǎng)膜病變術(shù)前術(shù)后

糖尿病視網(wǎng)膜病變現(xiàn)已成為最重要的致盲性眼病之一，全球有1/4盲人因本病失明。對(duì)增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變，常需手術(shù)治療，隨著V-R術(shù)的開展及普及，越來越多的患者在有生之年能夠保留一定的殘余視力。然而，V-R術(shù)中術(shù)后常發(fā)生一些并發(fā)癥，中醫(yī)中藥在治療這些并發(fā)癥及提高視功能方面具有其優(yōu)勢(shì)。

糖尿病視網(wǎng)膜病變屬中醫(yī)學(xué)消渴目病的范疇，中醫(yī)對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制論述較早，明代《秘傳證治要訣·三消》記載：“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風(fēng)疾……”。指出了精血虧損是糖尿病致盲的主要病機(jī)。現(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為基本病機(jī)變化為初起陰虛燥熱，病久陰損、氣耗、陽傷而致氣陰兩虛、陰陽兩虛。已經(jīng)發(fā)展至增殖期的患者，病程較久，多見于消渴病之中后期，故以氣陰兩虛、陰陽兩虛多見，而血瘀貫穿之中。臨床可四診合參進(jìn)行辨證施治：氣陰兩虛者宜益氣養(yǎng)陰，方選六味地黃湯合生脈散加減；脾腎兩虛者宜滋腎溫陽，方選金匱腎氣丸加減。并適當(dāng)加用養(yǎng)血活血藥物。除此之外，常需結(jié)合V-R術(shù)的特點(diǎn)進(jìn)行加減。

首先，術(shù)中常有出血，因此術(shù)后早期（半個(gè)月以內(nèi)），宜止血兼活血，方選生蒲黃湯加減以涼血止血、活血化瘀，使血止而不留瘀。如半個(gè)月以后出血仍未吸收者應(yīng)活血化瘀，方選血府逐瘀湯加減。此方既能活血化瘀，又能行氣解郁，活血不耗血，祛瘀又生新，為眼科常用理血?jiǎng)?yīng)用時(shí)可少佐止血之品，防活血化瘀之劑引起再次出血，如生蒲黃，白茅根等。

其次，術(shù)后視網(wǎng)膜常有水腫，故可在全身辨證的基礎(chǔ)上合用五苓散；或者加用利水滲濕之品，如山藥、車前子、薏苡仁等。又因“術(shù)后多有瘀滯”，如沒有出血或僅少量出血，可選活血利水之品，如澤蘭、益母草、茺蔚子等。一方面促進(jìn)網(wǎng)膜水腫的吸收，另一方面改善視網(wǎng)膜的血液循環(huán)，促進(jìn)視功能的恢復(fù)。另外，術(shù)中常需行視網(wǎng)膜激光光凝，分析眼底激光的特點(diǎn)，是使用一種高能量的單色光照射視網(wǎng)膜，繼而對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生損害，因此可將其歸入眼外傷范疇。目得血而能視，氣脫者目不明，神光賴其真氣真血之滋養(yǎng)，方能明視萬物。蘊(yùn)含高度集中能量的激光可灼傷津液，使氣陰受損，脈絡(luò)瘀滯，神光發(fā)越受阻，視功能減退〔4〕。故予中藥以益氣養(yǎng)血、活血化瘀，可減輕激光的光損傷，提高視功能。我們?cè)赩-R術(shù)后多應(yīng)用此類藥物，在提高視功能方面起到了一定的作用。

再者圍手術(shù)期患者常因情緒波動(dòng)、失眠、便秘等而使血糖控制不穩(wěn)，影響手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后的恢復(fù)。對(duì)情緒失調(diào)、煩躁多慮者除相應(yīng)的心理疏導(dǎo)外，可予逍遙散、丹梔逍遙散等以疏肝解郁、養(yǎng)血健脾。失眠患者，輕者可選用酸棗仁、柏子仁、茯神等安神之品；重癥并伴煩躁者，應(yīng)屬心腎不交，予交泰丸加減；若心悸失眠，健忘，手足心熱，口舌生瘡，舌紅少苔，脈細(xì)而數(shù)，是由心腎兩虛，陰虛血少，虛火內(nèi)擾所致，應(yīng)予天王補(bǔ)心丹滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神。便秘者予大黃、番瀉葉，但二者均為苦寒瀉下，適用于年輕且熱結(jié)便秘者，癥見舌紅苔黃脈數(shù)；老年人多氣陰虧損，加之糖尿病耗氣傷陰，故這部分患者便秘多用潤腸通便之劑，并輔以益氣之品，如麻子仁丸、五仁丸，氣虛明顯者可合用補(bǔ)中益氣湯?！罢w觀念”是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)之一，我們調(diào)理患者的全身狀況，非常有利于患者圍手術(shù)期的血糖控制及術(shù)后的恢復(fù)。

6 典型病例

患者王某，女，52歲，因“雙眼視物不清1年，加重半個(gè)月”于2011年4月26日來診。糖尿病史近20年，空腹血糖控制在6 mmol/L左右。入院癥見：雙眼視物模糊，無眼紅、眼脹、眼痛等不適，乏力，時(shí)有口干，舌紅少苔脈數(shù)，納眠可，小便調(diào)，大便干。眼部檢查：右眼視力：數(shù)指/20cm，矯正無助，眼壓：20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。晶狀體輕混，余眼前節(jié)未見明顯異常，玻璃體混濁、機(jī)化，眼底：視盤界清色可，視網(wǎng)膜前大量出血、機(jī)化，牽拉視網(wǎng)膜脫離呈青灰色隆起。左眼視力：手動(dòng)/20cm，矯正無助，眼壓：20mmHg。眼底：視盤邊界不清，其表面有增殖膜，視網(wǎng)膜表面大量增殖膜及機(jī)化病灶，牽拉視網(wǎng)膜呈青灰色隆起，余大體同右眼。眼B超顯示：雙眼玻璃體混濁、機(jī)化，與視網(wǎng)膜有粘連，雙眼牽拉性視網(wǎng)膜脫離。入院診斷：中醫(yī)診斷：1.消渴目病 雙眼（氣虛兩虛），2.金花內(nèi)障雙眼；西醫(yī)診斷：1.糖尿病視網(wǎng)膜病變雙眼Ⅵ期，2.糖尿病性白內(nèi)障雙眼。入院后完善檢查，查無手術(shù)禁忌癥，在局麻+強(qiáng)化下行右眼晶狀體超聲粉碎+玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合手術(shù)。術(shù)中剝除視網(wǎng)膜表面增殖膜，眼底激光光凝，注入硅油。術(shù)后第1天檢查：右眼視力：手動(dòng)/30 cm，眼壓：Tn，眼瞼輕度水腫，結(jié)膜反應(yīng)性充血、水腫，角膜透明，少量血性KP，前房中深，房閃（+），虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑約 5 mm，對(duì)光反射（+），晶狀體缺如，前囊膜完整，玻璃體腔硅油填充，眼底（圖1A）：視盤界清色可，部分血管迂曲，上方網(wǎng)膜表面見出血，視網(wǎng)膜輕度水腫?？寡字委煹耐瑫r(shí)，予益氣養(yǎng)陰，涼血活血中藥，方選六味地黃湯合生脈散、生蒲黃湯加減：熟地黃10 g，山茱萸6 g，山藥 20g，澤瀉 10g，牡丹皮 10g，茯苓 10g，人參 5g，天花粉 10 g，生蒲黃 12 g，墨旱蓮 10 g，丹參 10 g，郁金 10 g，生地黃 10 g，三七粉 3 g，白茅根 15 g，薏苡仁 20 g，大黃 6 g，6 劑，300 ml水沖服，日 1 劑，分 2次溫服（我院中藥為免煎顆粒）。

服藥后患者無不適，術(shù)后第7天出院，查：右眼視力：0.01，矯正：0.06（+9.0 DS），眼底：視網(wǎng)膜出血較前吸收，水腫減輕。因大便通暢，上方去大黃，繼服6劑。術(shù)后第15天復(fù)診時(shí)檢查：右眼視力：0.01，矯正：0.08（+9.0 DS），眼底：視網(wǎng)膜出血明顯減少，無水腫。中藥上方去薏苡仁、白茅根、墨旱蓮，加五味子6g，繼服12劑。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查：右眼視力：0.02，矯正：0.1（+9.0 DS），眼底（圖 1B）：視網(wǎng)膜出血吸收。

7 結(jié)語

以上是我們臨床上在玻璃體視網(wǎng)膜疾病圍手術(shù)期應(yīng)用中醫(yī)藥的一些體會(huì)。中醫(yī)藥在眼科圍手術(shù)期的治療方面發(fā)揮著越來越重要的作用，臨床上正被更多的眼科工作者所認(rèn)同，應(yīng)用也日漸廣泛。我院有眾多的病員，并且開展種類繁多的手術(shù)，故在眼科圍手術(shù)期中醫(yī)藥治療方面有很大的潛力。由于V-R術(shù)開展于上世紀(jì)八十年代，古籍中并沒有這方面的記載，所以缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)理論來指導(dǎo)圍手術(shù)期的治療?，F(xiàn)代有關(guān)的文獻(xiàn)逐漸增多，為中醫(yī)理論的發(fā)展逐步奠定了基礎(chǔ)，但尚需廣大中醫(yī)眼科、西醫(yī)眼科及中西醫(yī)結(jié)合眼科同道共同努力來完善和發(fā)展。

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