李天剛,楊 磊,王藝璇,李蘭靜,陳雪珍,車(chē) 巖
(1.甘肅省婦幼保健院超聲科,蘭州 730050;2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲科,蘭州 730000)
胎兒宮內(nèi)窘迫是導(dǎo)致新生兒窒息、圍生兒死亡的主要原因之一,存活的窒息兒也會(huì)因缺氧導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害、智力發(fā)育不良等不可逆轉(zhuǎn)的后遺癥。統(tǒng)計(jì)資料表明,窒息兒童中有不同程度傷殘者比率為15% ~18.2%,其中圍生期窒息引起的占25% ~50%[1],我國(guó)每年約有30萬(wàn)新生兒因?qū)m內(nèi)缺氧而致殘,若能及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫有助于臨床選擇合理治療措施,降低圍生兒病死率,對(duì)提高圍生醫(yī)學(xué)質(zhì)量及優(yōu)生優(yōu)育具有重要價(jià)值[2]。本研究旨在通過(guò)對(duì)胎兒心臟大動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)血流參數(shù)的變化快速準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)宮內(nèi)缺氧,對(duì)早期診斷、合理治療,預(yù)防疾病的發(fā)展,減少并發(fā)癥的發(fā)生提供可靠依據(jù)。
1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取來(lái)甘肅省婦幼保健院住院患者,年齡在23~38歲,孕33~41周單胎孕婦92例,經(jīng)臨床及輔助檢查確診為正常胎兒;另隨機(jī)選取年齡在23~38歲,孕33~41周,經(jīng)產(chǎn)前及產(chǎn)后明確診斷為胎兒宮內(nèi)缺氧孕婦63例。依據(jù)孕周分為兩組:33~36周(67例)組和36~41周(88例)組,均為單胎,檢查前先對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)檢查與測(cè)量、排除畸形。
1.2 儀器與方法 采用GE公司VVid7型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率3.5 MHz和5 MHz,并配有錄像和電影回放功能,選用產(chǎn)科及心臟軟件條件分析。主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈血流參數(shù)測(cè)定:主動(dòng)脈血流速度及肺動(dòng)脈血流速度波形分別從左室流出道(圖1)及右室流出道或主動(dòng)脈短軸(圖2)切面獲得,測(cè)量過(guò)程中矯正角度,使多普勒束與血流方向間的夾角≤30°,從主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈瓣膜處記錄血流速度波形。至少獲得3~5個(gè)連續(xù)的滿意頻譜后凍結(jié)圖像,從獲得的頻譜計(jì)算:主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈收縮期峰值速度(PTV)主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈流速積分(VTI);胎心率(FHR)及主、肺動(dòng)脈根部直徑(D),并計(jì)算 VTI*FHR值及心輸出量(CO),心輸出量=每搏量(SV)×FHR=л(D/2)2*VTI*FHR。
大腦中動(dòng)脈的測(cè)量方法:選定標(biāo)準(zhǔn)丘腦平面,探頭向顱底移動(dòng),找到成對(duì)蝶骨大翼,加彩色多普勒觀察血流信號(hào),頻譜多普勒對(duì)大腦中動(dòng)脈中段進(jìn)行取樣測(cè)量,取連續(xù)3~5個(gè)完整清楚頻普測(cè)量,測(cè)量參數(shù)包括:阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)及S/D比值,測(cè)量3次并取平均值。
1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1 確定正常組 胎心監(jiān)測(cè)NST反應(yīng)型:于臍動(dòng)脈近胎盤(pán)處取測(cè)量收縮期峰值血流速度與舒張期超聲S/D比值<4;產(chǎn)后1 min及5 min新生兒Apgar評(píng)分大于等于9分。
1.3.2 確定缺氧組 胎心監(jiān)測(cè)NST為無(wú)反應(yīng)型:于臍動(dòng)脈近胎盤(pán)處測(cè)量收縮期峰值血流速度與舒張期超聲S/D比值>4;經(jīng)臨床治療者,重復(fù)以上檢查,結(jié)果無(wú)明顯改變;產(chǎn)后1 min及5 min新生兒Apgar評(píng)分4~7分為輕度窒息,低于4分為重度窒息。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,所有計(jì)量資料以表示,多組間比較采用單因素方差分析,兩組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
33~36周組中正常胎兒25例,缺氧胎兒42例,輕度窒息27例,重度窒息15例;36~41周組中正常胎兒67例,缺氧胎兒21例。其中輕度窒息16例,重度窒息5例。92例正常胎兒中宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩(intrauterine growth retardation,IUGR)2 例,妊娠高血壓疾病4例;63例缺氧胎兒中IUGR15例,妊娠高血壓疾病19例,羊水污染13例,膽汁淤積癥4例。
兩組中輕度窒息胎兒中:①肺動(dòng)脈VTI*FHR值,右心輸出量較正常組胎兒明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);②主動(dòng)脈VTI*FHR值,左心輸出量較正常組胎兒略下降,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在重度窒息胎兒主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈VTI*FHR值,左心輸出量較正常組胎兒下降明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見(jiàn)表1。
兩組中輕度窒息胎兒MCA血流的阻RI、PI及S/D值較正常組胎兒明顯減低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);重度窒息胎兒 MCA血流的 RI、PI及S/D值較正常組胎兒減低,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05),見(jiàn)表2。
表1 正常胎兒、輕度窒息及重度窒息胎兒各血流參數(shù)比較()
表1 正常胎兒、輕度窒息及重度窒息胎兒各血流參數(shù)比較()
與正常對(duì)照組比較,;﹤0.05
表2 正常胎兒、輕度窒息及重度窒息胎兒MCA各項(xiàng)參數(shù)之間的比較()
表2 正常胎兒、輕度窒息及重度窒息胎兒MCA各項(xiàng)參數(shù)之間的比較()
與正常對(duì)照比較,*P﹥0.05;**P﹤0.05
近年來(lái)應(yīng)用彩色多普勒研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧時(shí)可出現(xiàn)動(dòng)脈血流再分配,母體和胎兒可發(fā)生一系列適應(yīng)性改變,最終引起胎兒血流動(dòng)力學(xué)模式的改變[3]。而已有研究提示血流頻譜改變、血流速度及阻力檢測(cè)是反應(yīng)胎兒循環(huán)的一個(gè)重要指標(biāo)。胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)胎兒發(fā)生酸中毒,進(jìn)一步影響心功能,因此,當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)檢測(cè)心臟大血管的多普勒參數(shù)可以提供一個(gè)較客觀的心臟血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),胎兒左心輸出血液主要直接通過(guò)主動(dòng)脈到頭部大腦和上肢,而腦血流大部分由左心室收縮提供,因此,胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)胎兒左心室血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生改變;通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管動(dòng)脈血和非動(dòng)脈血混合后供應(yīng)胎兒的腎臟及腹部臟器,腎動(dòng)脈及腹部血液供應(yīng)主要由右心室收縮提供,因此胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)左、右心室血流動(dòng)力學(xué)均會(huì)發(fā)生改變。
在本研究中,正常胎兒平均肺動(dòng)脈峰值速度低于主動(dòng)脈,宮內(nèi)窘迫胎兒較正常對(duì)照組胎兒主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈峰值速度均降低,以肺動(dòng)脈降低更為顯著(P<0.05),并且由于兩組中平均肺動(dòng)脈內(nèi)徑均大于主動(dòng)脈內(nèi)徑,因此右心室輸出量仍高于左心室,并且在正常胎兒中33~36周組中右心輸出量占左右兩室總輸出量的62%,B組右心輸出量占左右兩室總輸出量的56%,這可能是由于36~41周胎兒均達(dá)到足月,胎兒的右心優(yōu)勢(shì)已隨胎齡增加而減弱,左右心功能漸趨相等所致。Kamitomo等[4]等指出在慢性缺氧胎兒,左右心輸出量都是降低的,以右心為甚,并認(rèn)為主動(dòng)脈峰值速度下降及左心輸出量降低可能是胎兒宮內(nèi)窘迫的最后改變之一,本研究中輕度窒息胎兒右心室VTI*FHR、右心輸出量較正常組明顯下降,而左心室功能改變不明顯,說(shuō)明輕度窒息胎兒右心室受損可能較左心室早且突出,而對(duì)于重度窒息胎兒,除右心功能改變外,還出現(xiàn)了主動(dòng)脈VTI*FHR和左心輸出量明顯下降。
從胎兒血流動(dòng)力學(xué)改變的特點(diǎn)中不難看出,缺氧胎兒表現(xiàn)出極強(qiáng)的自我調(diào)節(jié)能力,通過(guò)血管收縮與舒張功能的變化,使血流分布明顯異于正常胎兒,腹部器官、周?chē)芘c胎盤(pán)供血的阻力增加,血供減少;而顱內(nèi)供血?jiǎng)t與其相反,血供相對(duì)穩(wěn)定與增加,從而有力地提供了腦組織的血流流量,保護(hù)了顱腦系統(tǒng),這就是文獻(xiàn)中的“腦保護(hù)效應(yīng)”[5-7],大腦中動(dòng)脈代表胎兒中央血管(圖3),是大腦半球血液供應(yīng)最豐富的血管,可直接反映顱腦循環(huán)的動(dòng)態(tài)變化。因此,當(dāng)胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí),由于機(jī)體代償功能,血液重新分配,較為重要器官如大腦及心臟血液供給增加,血管擴(kuò)張,阻力降低(圖4、5),而腎動(dòng)脈等外圍血管為保障重要器官營(yíng)養(yǎng)供給,發(fā)生血管收縮,阻力升高,胎兒缺氧時(shí)此血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn),稱(chēng)為“血液再分配現(xiàn)象”[8]。
在本研究中,33~36周和36~41周兩組中正常妊娠胎兒MCA血流參數(shù)均隨孕齡增加而呈逐漸下降趨勢(shì),這與以往報(bào)道[9]相似,說(shuō)明隨著妊娠進(jìn)展,胎兒腦血管逐漸發(fā)育,管徑增粗,阻力減小,腦血流量增加,腦血氧需求量也逐漸增加[10]。其中,兩組輕度窒息胎兒MCA較正常胎兒各項(xiàng)參數(shù)明顯下降,而重度窒息胎兒MCA參數(shù)較輕度窒息胎兒升高,這說(shuō)明隨著胎兒宮內(nèi)缺氧的逐漸加劇,MCA的阻力指數(shù)下降,達(dá)到最低點(diǎn)后不再下降,反而上升,因此,MCA不能反映胎兒宮內(nèi)缺氧失代償后腦血管收縮時(shí)的情況。33~36周組中胎兒宮內(nèi)窘迫所占比例較36~41周組明顯高,而正常胎兒所占比例較36~41周組明顯低,筆者認(rèn)為這可能由于A組胎兒孕周相對(duì)較少,胎兒各系統(tǒng)尤其是呼吸系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟有關(guān)。另外,缺氧胎兒孕母多合并各種妊娠合并癥,而其中妊娠高血壓疾病最多,筆者認(rèn)為這可能由于合并妊娠高血壓疾病的孕婦全身小動(dòng)脈痙攣,造成胎盤(pán)絨毛小動(dòng)脈痙攣、梗阻、水腫,血管狹窄,使胎兒-胎盤(pán)循環(huán)阻力增加,導(dǎo)致胎兒缺氧、缺血。
回顧以往研究,許多學(xué)者將研究對(duì)象限定在同一孕周,從而忽視了各孕周之間的差別,本研究將研究對(duì)象依據(jù)孕周分為33~36周和36~41周兩組,更客觀反映了不同孕周各項(xiàng)參數(shù)之間的差異;將缺氧胎兒分為輕度窒息及重度窒息,這樣更客觀反映了不同缺氧程度下胎兒心臟大血管及MCA的血流參數(shù)變化。另外,為減少時(shí)間及空間上的誤差,各參數(shù)均盡可能于產(chǎn)前檢測(cè),并于產(chǎn)后即刻檢測(cè)胎兒Apgar評(píng)分及圍產(chǎn)兒預(yù)后。
本研究不足和局限性:①由于心輸出量是為間接獲得,這就要求我們?cè)跍y(cè)量中準(zhǔn)確測(cè)量主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈各項(xiàng)參數(shù),其中最主要的影響因素是主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈取樣位點(diǎn)的選擇,不同的位點(diǎn)及角度有可能出現(xiàn)測(cè)量結(jié)果的誤差,本研究選取左室流出道及主動(dòng)脈短軸切面,取瓣環(huán)處測(cè)量,大腦中動(dòng)脈取樣位點(diǎn)選取中段測(cè)量,從而最大程度減少測(cè)量誤差;②在測(cè)量過(guò)程中,由于胎兒體位的不同,測(cè)量易受取樣線與血流方向夾角的影響,這種情況下可囑孕婦改變體位或適當(dāng)運(yùn)動(dòng)后再行檢查,以盡量使多普勒取樣線與所測(cè)血管血流方向平行(夾角<20°),并連續(xù)測(cè)量3次取其平均值,使所測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠;③由于36~41周組中重度窒息胎兒較少,僅有5例,這樣便減低了統(tǒng)計(jì)學(xué)的檢驗(yàn)效能,這就要求我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦袛U(kuò)大樣本量,進(jìn)一步深入研究。
綜上所述,可以通過(guò)脈沖多普勒超聲檢測(cè)胎兒心臟大血管及大腦中動(dòng)脈血流頻譜分析宮內(nèi)窘迫胎兒血流動(dòng)力學(xué)改變,判斷其與胎兒宮內(nèi)窘迫的相關(guān)性,是一種簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)、方便快捷并可行的方法,能及時(shí)診斷和防治胎兒缺氧,可明顯提高多普勒診斷的準(zhǔn)確性,并對(duì)病情的發(fā)展及療效作出客觀的評(píng)估,預(yù)測(cè)其預(yù)后,從而指導(dǎo)臨床對(duì)該病的發(fā)生發(fā)展做到早期防治,并為把握最佳治療時(shí)期選擇最佳治療方案。
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