房性期前收縮揭示3相右束支超常傳導(dǎo)1例

陳黎平，凌燕

(安徽淮北礦工總醫(yī)院心電圖室，安徽淮北235000)

患者，男，41歲，因感冒心慌胸悶來院就診，心電圖如圖1Ⅱ?qū)?lián)、圖2V5導(dǎo)聯(lián)所示:竇性心律，PP間期規(guī)則為920 ms，頻率65次/min，PR間期 160 ms，QRS 120 ms，Ⅱ、V5呈 RS 型，S 波寬鈍，均可見提前出現(xiàn)的P'-QRS-T波群，P'埋于前次心動周期的T波中，P'異于竇性 P波，P'R間期 ＞120 ms，QRS為室上性，代償不完全，圖1 R3～R4為480 ms，圖2 R4～R5為520 ms。心電圖診斷:竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、房性期前收縮，房性期前收縮揭示3相右束支超常傳導(dǎo)。

圖1 Ⅱ?qū)?lián)

圖2 V5導(dǎo)聯(lián)

討論 患者因感冒心慌胸悶就診，心電圖顯示圖2V5導(dǎo)聯(lián)提前出現(xiàn)的房性期前收縮的QRS形態(tài)與基本心律的QRS一致，呈右束支阻滯圖形，而圖1Ⅱ?qū)?lián)提前出現(xiàn)的配對間期比V5導(dǎo)聯(lián)還短的房性期前收縮的QRS波形卻意外出現(xiàn)正?；?，此乃右束支內(nèi)存在超常傳導(dǎo)所致。持續(xù)性束支傳導(dǎo)阻滯伴期前收縮可出現(xiàn)間歇性QRS波群變窄的矛盾正?；F(xiàn)象，形成機制有很多種?？捎筛]－室室性融合波群、高位室間隔、慢頻率依賴性束支傳導(dǎo)阻滯、束支裂隙現(xiàn)象和超常傳導(dǎo)等所致[1]。當竇性心律或房室交接性心律伴有單側(cè)束支阻滯或預(yù)激綜合征時，如發(fā)生室性或室上性期前收縮，其QRS波形反而變窄，與正常QRS波群相似，則稱為期前收縮波形正常化。其正?；某潭瓤梢允禽^束支阻滯時的寬度減輕(輕度正?；?、接近于正常范圍(顯著正?；?或波形完全正常(完全正?；?。凡是能使左、右心室同步除極(＜25 ms)的期前收縮，均可出現(xiàn)正常QRS波形，竇性心律伴單側(cè)束支阻滯并發(fā)期前收縮波形正常化有以下8種情況:①起源于束支阻滯區(qū)下方且距左、右束支的距離大致相等的室間隔型期前收縮;②同側(cè)性舒張晚期室性期前收縮與竇性激動形成室性融合波;③功能性單側(cè)束支阻滯并發(fā)收縮晚期房性期前收縮伴對側(cè)束支3相性阻滯;④ 功能性單側(cè)束支阻滯并發(fā)收縮晚期房室交接性期前收縮伴對側(cè)束支3相性阻滯;⑤功能性單側(cè)束支阻滯并發(fā)房性或房室交接性期前收縮伴同側(cè)束支超常期傳導(dǎo);⑥束支阻滯屬4相性阻滯，并發(fā)房性或房室交接性期前收縮可呈正常QRS波形;⑦ 右束支阻滯時，房性期前收縮伴B型預(yù)激綜合征，使左、右心室同步除極;⑧左束支阻滯時，房性期前收縮伴A型預(yù)激綜合征，左束支阻滯圖形被掩蓋[2]。很顯然本例就屬于功能性右束支阻滯并發(fā)房性期前收縮伴同側(cè)束支超常期傳導(dǎo)。

超常傳導(dǎo)又稱為超常期傳導(dǎo)，是指心肌細胞受到抑制時出現(xiàn)的反常傳導(dǎo)改善現(xiàn)象。所謂“超常”，僅指受到抑制的傳導(dǎo)組織其傳導(dǎo)改善程度比所預(yù)料的要好，而不是比正常的心臟傳導(dǎo)更好。發(fā)生機制是閾電位隨著心動周期的變化而變化。細胞除極后閾電位最高，第3相時迅速下降，第4相時恢復(fù)到舒張期水平。在浦肯野纖維中，閾電位在第3相末下降得特別快，造成膜電位與閾電位之間的差值反而小于第4相，此時引起激動所需要的刺激強度小于第3、4相，造成超常應(yīng)激性，出現(xiàn)超常傳導(dǎo)。

超常傳導(dǎo)類型:① 第1超常期傳導(dǎo)，即2相超常期或絕對不應(yīng)期中的超常期，位于ST段與T波頂峰之間。②第2超常期傳導(dǎo)，即3相超常期或相對不應(yīng)期中的超常期傳導(dǎo)，位于T波下降支與U波之間。③第3超常期傳導(dǎo)，即4相超常期或應(yīng)激期中的超常期傳導(dǎo)，位于T波后0.28 s附近。

束支內(nèi)超常傳導(dǎo)的特點:完全性束支阻滯(三度束支阻滯)時，室上性激動在心動周期的某一短暫時間內(nèi)(2、3、4相超常期)奪獲心室時，QRS波形正?；蚪咏?，但較早或較遲的室上性激動均呈完全性束支阻滯圖形。本例就是3相超常期或相對不應(yīng)期中超常期傳導(dǎo)，超常傳導(dǎo)可見于房室交接區(qū)、束支及分支內(nèi)。一般真正的束支超常傳導(dǎo)十分罕見，只有在用常見機制如空隙現(xiàn)象、雙徑路傳導(dǎo)、3相并存4相阻等不能解釋時，才考慮超常傳導(dǎo)。超常傳導(dǎo)僅見于有傳導(dǎo)阻滯的器質(zhì)性心臟病，它的出現(xiàn)表示傳導(dǎo)組織有病變。超常傳導(dǎo)與隱匿性房室傳導(dǎo)有密切關(guān)系，了解這種傳導(dǎo)的概念和關(guān)系，有助于對某些心律失常進行解釋。

[1]吳婉春，胡偉國，張潔.束支超常傳導(dǎo)3例[J].心電學(xué)雜志，2010，29(2):146 －147.

[2]何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].杭州:浙江大學(xué)出版社，2009:109－110.