原發(fā)性十二指腸腫瘤37例臨床分析

汪佩文，姜海瓊，吳堅炯

上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院消化科，上海200080

原發(fā)性十二指腸腫瘤37例臨床分析

汪佩文，姜海瓊，吳堅炯

上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院消化科，上海200080

目的 探討原發(fā)性十二指腸腫瘤(PDT)的臨床表現、病理特征和診斷方法，總結經驗，以減少誤診。方法 回顧分析我院2005年1月－2010年12月收治的37例PDT的臨床資料。結果 本組病例常見癥狀表現為上腹痛、黃疸、發(fā)熱、嘔吐、消化道出血、納差、消瘦等。腫瘤好發(fā)部位以十二指腸降部尤其是乳頭周圍居多，占62.1%，病理以腺癌為主，占64.9%。各種檢查方法確診率分別是胃鏡44.0%、GI 40.0%、CT 56.3%、MRI+MRCP 41.7%、B 超16.0%、ERCP 66.7%、超聲內鏡100%。29 例行手術聯(lián)合化療，5例化療加ERCP支架術，2例動脈血管造影下止血、化療。結論 PDT以惡性腫瘤為主，早期癥狀隱匿，誤診率高，診斷首選內鏡檢查，聯(lián)合GI、CT等檢查可提高檢出率，超聲內鏡對黏膜下腫瘤診斷價值高，胰、十二指腸切除是主要治療手段。

原發(fā)性十二指腸腫瘤;臨床表現;病理特征;診斷

1 材料與方法

1.1 材料 入組PDT患者37例，其中35例經組織病理學確診，男22例，女15例，男女之比1.47∶1，年齡41～85歲，平均(66.3±12.7)歲，其中 ＞50歲 33例，占 89.2%。

1.2 方法 收集2005年1月－2010年12月我院住院的37例PDT患者的臨床資料，觀察患者的臨床表現、內鏡特點、病理特征，診治方法和治療，并比較各種檢查方法的優(yōu)缺點，分析誤診原因。

2 結果

2.1 臨床表現 就診時主要癥狀表現為上腹痛伴或不伴黃疸、發(fā)熱8例;饑餓痛5例;消化道出血11例;上腹飽脹、嘔吐5例;納差、消瘦6例;無癥狀2例。體格檢查可表現為上腹壓痛、黃疸、貧血貌、腹部腫塊。

2.2 輔助檢查 本組中行B超檢查25例，提示膽、胰管擴張11例，膽總管占位3例，胰頭占位1例;CT檢查32例，提示乳頭、降部占位18例，膽總管占位3例，壺腹、胰頭占位6例;MRI+MRCP 12例，提示乳頭、降部占位3例，膽管、壺腹占位5例;胃鏡檢查25例，提示乳頭、降部腫瘤9例，球部占位5例，炎癥、巨大潰瘍10例，殘胃炎1例;ERCP 15例，發(fā)現乳頭、降部占位10例，膽總管、壺腹占位3例，炎癥2例;上消化道鋇餐造影(GI)5例，顯示十二指腸占位2例，正常2例，球部變形1例;超聲胃鏡3例，發(fā)現球部黏膜下占位，提示間質瘤2例，類癌1例。各種輔助檢查確診率見表1。

表1 各種檢查檢出率和確診率(%)Tab 1 Various kinds of checking rate and conformed rate(%)

2.3 診斷和誤診情況 所有病例明確診斷的時間15 d～2年，確診中位時間86 d。手術29例中有10例誤診為潰瘍、幽門梗阻、胃癌、膽管炎、膽管癌、壺腹癌等，誤診率達34.5%(10/29)，疑似病例 7例，占24.1%(7/29)。

2.4 病變部位 腫瘤位于十二指腸球部7例(18.9%);降部和乳頭部23例(62.1%);其中位于乳頭周圍14例(37.8%);水平部4例(10.8%);球部降部交界處3例(8.1%，見表2)。

表2 PDT的病變部位Tab 2 The pathological position of PDT

2.5 病變類型 腫瘤呈潰瘍型13例;浸潤型7例;腫塊型12例;黏膜下腫瘤5例。

2.6 病理特征 腺癌21例，其中高分化4例，中分化10例，低分化3例，未分類4例，腺瘤伴癌變(腺癌)3例，占64.9%(24/37);腺鱗癌1例;間質瘤2例;類癌2例;神經內分泌癌2例;非霍杰金氏淋巴瘤1例;絨毛膜管狀腺瘤1例;異位胰腺1例;黏膜下腫瘤伴轉移2例;球部炎癥1例。經病理證實的惡性腫瘤32例(包括腺瘤癌變)占86.5%(32/37)。

2.7 腫瘤大小和浸潤深度 本組腫瘤最大達8 cm，最小1 cm，平均5.5 cm，侵犯全層14例，肌層7例，黏膜下層6例，漿膜層2例。11例有轉移，轉移部位主要是肝臟、腹腔、淋巴結。

2.8 治療情況 本組行手術治療29例，其中胰、十二指腸切除術18例，根治性手術15例，根治率51.7%(15/29);十二指腸腫瘤局部切除3例，占10.3%(3/29);胃大部分切除術4例，占13.8%(4/29);姑息性手術4例，占13.8%(4/29);術后給予化療和中藥治療;非手術治療7例，其中化療加ERCP支架置入術5例，另2例行動脈血管造影治療(包括止血、化療)，1例入院后3天因嚴重并發(fā)癥死亡。

3 討論

PDT臨床少見，發(fā)病率低，僅占整個消化道腫瘤的0.3%［1］，盡管十二指腸占小腸總長度不到10%，但有40%的小腸腫瘤位于十二指腸，且以惡性腫瘤為主［1］，發(fā)病年齡40 ～59 歲，中位年齡為 50 歲［2］，本組報道惡性腫瘤占86.5%(32/37)，腫瘤發(fā)病年齡66.3歲，與文獻報道相似，但年齡偏大。

PDT可發(fā)生于十二指腸各段，文獻報道第一段18.23%，第二段50% ～65%，第三段 15% ～20%［3］。本組腫瘤主要發(fā)生在第二段即降部、乳頭周圍(約占62.1%)，與文獻報道相符，其發(fā)生機制可能與膽汁進入腸道產生降解產物膽蒽等易致癌有關［4］。

PDT的病理特點主要以腺癌居多，約占73%［1］，其次可有類癌、淋巴瘤、間質瘤等，本組報道腺癌包括腺瘤癌變占64.9%(24/37)，較文獻報道低，可能與病例數少有關。

PDT的臨床表現多樣，缺乏特異性，尤其是早期，如十二指腸間質瘤、淋巴瘤、類癌等表現不明顯，易與潰瘍、胃炎、膽、胰腫瘤等相混淆而延誤診斷。本組有2例是體檢發(fā)現的。消化道出血常誤診為潰瘍;黃疸易誤診為膽結石或膽管腫瘤;上消化道梗阻易誤診為幽門梗阻和十二指腸雍滯癥，誤診率達26.2%，確診平均2 個月［5］，本組誤診率達 34.5%，確診 86 d，這與臨床醫(yī)師對本病的認識不足有關，因此早期診斷比較困難，據報道早期診斷率只有17.9%［6］。

因此，作為臨床醫(yī)師應該吸取以下幾個教訓:(1)臨床上出現不明原因胃鏡陰性的上消化道出血或胃鏡提示球部巨大潰瘍按常規(guī)治療效果不佳者，對無潰瘍的胃、十二指腸梗阻或十二指腸雍滯癥，應做進一步檢查，以提高對非特異性胃腸癥狀的警惕，以防誤診。(2)已排除肝、膽、胰疾病引起的阻塞性黃疸尤其是合并膽囊炎、膽總管結石的患者，因Charcot三聯(lián)癥表現明顯，更易掩蓋病情而忽略腫瘤的存在，對這類患者應考慮PDT可能，應給予進一步檢查，聯(lián)合多項檢查可提高診斷正確率。

PDT主要檢查方法是內窺鏡，包括胃鏡、超聲胃鏡、ERCP，正確率達 79.1%［7］。因此，內窺鏡檢查已成為診斷PDT的首選方法。本組胃鏡確診率44.0%、ERCP 66.7%、超聲內鏡100%，較文獻報道低，可能與臨床醫(yī)師檢查水平存在差異有關。其次是上消化道鋇餐造影、CT、MRI+MRCP，各項檢查各有其優(yōu)缺點。胃鏡檢查的優(yōu)點是可以直接觀察腫瘤部位、形態(tài)和范圍且能取活檢行病理學檢查，對本病的定位及診斷具有重要價值，但是對十二指腸第3、4段的觀察不滿意，在有腸腔狹窄時不能抵達，對黏膜下腫瘤不能定性，且受操作者經驗、病變形態(tài)的影響而造成誤診、漏診［8］。超聲內鏡:可進一步觀察黏膜下腫瘤的起源，并提高其分辨率，初步判斷腫瘤性質，在診斷十二指腸黏膜下腫瘤時具有重要價值。本組有3例黏膜下腫瘤行此項檢查，符合率100%。ERCP可觀察乳頭區(qū)病變并取活檢，顯示膽、胰管病變，文獻報道正確率 80.8%［5］，本組確診率66.7%。CT、MRI+MRCP能提高腫瘤分期，明確腫瘤的浸潤范圍和浸潤程度及其與鄰近器官的關系，并確定有無轉移，在診斷PDT中有一定價值。文獻報道 MR 是16.9%［8］，CT 是 46.7%［9］。本組兩種檢查確診率分別是56.3%和41.7%。B超:診斷率不高，但對胰、膽管擴張等間接征像發(fā)現率高，可為進一步檢查作出提示，是價廉、無創(chuàng)、方便的檢查方法，但檢出率不高，只有10.3%［8］，本組符合率僅為 16.0%。GI可發(fā)現十二指腸黏膜紊亂、充盈缺損、十二指腸梗阻壓迫、腸腔狹窄，并顯示內鏡不易達到的水平部、升部的病變，與內鏡結合可提高確診率，文獻報道陽性率達75%［5］。本組因病例數少只有40%不作評價。

切除術是PDT治療的首選方法［8］，其中胰、十二指腸切除是目前認為最有效的根治手術，文獻報道其根治率達50% ～60%［10-11］，本組為51.7%，兩者相符;其次是胃大部切除術，適用于球部腫瘤;純腫物切除適用于早期較小腫塊或疑似病變;姑息手術包括空腸吻合、膽腸吻合術，適用于晚期腫瘤伴膽管、十二指腸梗阻患者;對無手術條件者可行ERCP支架置入術，主要以改善患者臨床癥狀為主。術后可給予化療、中藥、生物等綜合治療?？傊?，PDT早期診斷不易，聯(lián)合檢查可提高確診率，臨床醫(yī)師和操作者均要提高對該疾病的認識，以減少誤診和漏診。

［1］ Li Y，Wang HB，Fang DC.Clinical analysis of Primary tumor of duodenum 26 cases report［J］.Chin J Gastreanterol Hepatol，2009，18(6):533-534.

李穎，王洪斌，房殿春.原發(fā)性十二指腸腫瘤26例診治分析［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2009，18(6):533-534.

［2］ Yang YH.Clinical analysis of 16 patients with primary duodenum tumor［J］.China Practical Medicine，2003，3(17):1602-1603.

楊炎輝.原發(fā)性十二指腸腫瘤的16例臨床分析［J］.中華實用醫(yī)藥，2003，3(17):1602-1603.

［3］ Jiang M，Zhao HX.The endoscopic diagnosis and treatment of primary duodenum tumor［J］.China Modern Doctor，2007，45(2):44.

姜敏，趙海霞.原發(fā)性十二指腸癌的內鏡診斷體會［J］.中國現代醫(yī)生，2007，45(2):44.

［4］ Mignogna C，Simonetti S，Calloro C，et al.Duodenalepithelioiangiosarcoma:immunhistochemical and clinical findings，a case report［J］.Tumori，2007，93(4):619-621.

［5］ Guo CG，Tian YT，Liu Y，et al.Clinical analysis of 64 patients with primary duodenum tumor［J］.Chinese Clinical Oncology，2008，35(4):193-196.

郭春光，田艷濤，劉騫，等.原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤的64例臨床分析［J］.中國腫瘤臨床，2008，35(4):193-196.

［6］ Wang CJ，Wang DS，Liu W.Clinical analysis of 28 patients with primary duodenum tumor［J］.Chin J Curr Adv Gen Surg，2007，10(3):270-271.

王成交，王東生，劉偉.原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤28例臨床分析［J］.中國現代普通外科進展，2007，10(3):270-271.

［7］ Zhang LF.Clinical analysis of primary tumor of duodenum 3 cases report［J］.Clinic Medicine，2007，27(7):60-61.

張倫峰.原發(fā)性十二指腸乳頭周圍癌3例診治分析［J］.臨床醫(yī)學雜志，2007，27(7):60-61.

［8］ Wei XQ.Diagnosis and treatment of 35 patients with primary carinoma of duodenum ［J］.Chin J Gastroenterol Hepatol，2009，18(11):1025-1027.

魏秀芹.35例原發(fā)性十二指腸癌診斷及治療分析［J］.胃腸病學和肝病學，2009，18(11):1025-1027.

［9］ Agrawal S，McCarron EC，Cibbs JF，et al.Surgical management and outcome in primary adenocarcinoma of the small bowel［J］.Ann Surg Oncol，2007，14(8):2263-2269.

［10］ Liu QD，Cai ZM，He ZP.Diagnosis and treatment of primary duodenum tumor［J］.Chinese General Surgery，2003，12(4):258-261.

劉全達，蔡志明，何振平.原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤的診斷與治療［J］.中國普通外科，2003，12(4):258-261.

［11］ Peter U，Honegger H，Koelz HR .Obstructive Jaundice casued，by primary duodenal lymphoma.Case report and review of the literature［J］.Digestion，2007，75(2-3):124-125.

Clinical analysis of 37 cases of primary duodenal tumor

WANG Peiwen，JIANG Haiqiong，WU Jianjiong
Department of Gastroenterology，Shanghai First People’s Hospital，Shanghai Jiao Tong Univiersity，Shanghai 200080，China

Objective To discuss the clinical，pathologic characteristics and diagnostic method of primary duodenal tumor(PDT)，and to summarize the experiences and decrease diagnostic errors.Methods 37 cases of PDT patients from Jun.2005 to Dec.2010 at Shanghai First People’s Hospital were enrolled.Results The common symptoms of these cases were upper abdominal pain，jaundice，fever，vomiting，alimentary tract hemorrhage，eating decrease and emaciated etc.The predilection site of PDT was always at descendant duodenum，especially ambient of duodenal papilla，the percentage was 62.1%.Most of the pathology of PDT was adenocarcinoma，the percentage was 64.9%.The final diagnosis rates of different methods were gastroscope 44%，GI 40%，CT 56.3%，MRI+MRCP 41.7%，type-B ultrasonic 16.0%，ERCP 66.7%，ultrasonic endoscope 100%.29 cases had operation combination chemotherapy，5 cases chemotherapy combination ERCP stenting，2 cases hemostasis and chemotherapy by angiography.Conclusion The majority of PDT are malignant，the symptoms of PDT are delitescence in early time.The rate of misdiagnosis is high.The diagnosis prefers endoscopy，including gastroscope，ERCP etc.It can improve detection rates when we combine with GI and CT scan.The diagnostic value of submucous tumor is high by ultrasonic endoscope.The main treatment of PDT is pancreaticoduodenectomy.

Primary duodenal tumor;Cinical manifestation;Pathologic characteristics;Diagnosis

原發(fā)性十二指腸腫瘤(primary duodenal tumor，PDT)是指位于十二指腸各段的良、惡性腫瘤，臨床少見，發(fā)病率低，以惡性腫瘤為主，起病隱匿，由于其解剖學和生物學特點，癥狀缺乏特異性，早期診斷困難，極易誤診和漏診。本研究通過回顧分析我院近5年來收治的37例PDT患者的臨床資料，總結經驗，旨在提高臨床醫(yī)師的診治水平。

R735.3+1

A

1006－5709(2012)07－0626－03

2011-12-18

10.3969/j.issn.1006-5709.2012.07.012

汪佩文，E-mail:tjw1135@126.com