癌癥疼痛診療規(guī)范（摘錄）（2011年版）

為規(guī)范我國癌痛診療行為，完善重大疾病規(guī)范化診療體系，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)癌痛診療水平，改善癌癥患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部組織專家制定了《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)》。為便于基層讀者掌握“癌痛治療”方法，現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容摘錄如下：

治療原則

癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量。

治療方法

一、病因治療

針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。癌痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對(duì)癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等。

二、藥物止痛治療

1 原則 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則如下：

1.1 口服給藥 口服為最常見的給藥途徑。對(duì)不宜口服患者可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、患者自控鎮(zhèn)痛，較方便的方法有透皮貼劑等。

1.2 按階梯用藥 根據(jù)患者疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。①輕度疼痛：選用非甾體類抗炎藥物;②中度疼痛：選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。③重度疼痛：選用強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。

在使用阿片類藥物的同時(shí)，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。

1.3 按時(shí)用藥 指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予速釋阿片類藥物對(duì)癥處理。

1.4 個(gè)體化給藥 指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案。使用阿片類藥物時(shí)，由于個(gè)體差異，阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。

1.5 注意具體細(xì)節(jié) 對(duì)使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時(shí)采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng)。2 藥物選擇與使用方法 應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

2.1 非甾體類抗炎藥物 它是癌痛治療的基本藥物，不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機(jī)制，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬、雙氯芬酸、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來昔布等。

非甾體類抗炎藥常見的不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、肝腎功能損傷等。其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān)。非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對(duì)乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d。使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上時(shí)，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。

2.2 阿片類藥物 它是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物。長期用藥阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥。

2.2.1 初始劑量滴定 阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。對(duì)于初次使用阿片類藥物止痛的患者，按照如下原則進(jìn)行滴定：使用嗎啡即釋片進(jìn)行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5～15mg，每4小時(shí)1次；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量(見表1)，密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)。第一天治療結(jié)束后，計(jì)算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量。第二天治療時(shí)，將計(jì)算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10%～20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0～3分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度＜4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25%，并重新評(píng)價(jià)病情。

表1 劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個(gè)體化滴定用藥劑量，當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時(shí)，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。對(duì)于已使用阿片類藥物治療癌痛的患者，根據(jù)疼痛強(qiáng)度按表1要求進(jìn)行滴定。

對(duì)疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)性疼痛。

2.2.2 維持用藥 我國常用的長效阿片類藥物包括：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。在應(yīng)用長效阿片類藥物期間，應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類止痛藥。當(dāng)患者因病情變化、長效止痛藥物劑量不足時(shí)，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時(shí)用藥總量的10%～20%。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長效阿片類藥按時(shí)給藥。

阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表(見表2)。換用另一種阿片類藥時(shí)，仍然需要仔細(xì)觀察病情，并個(gè)體化滴定用藥劑量。

表2 阿片類藥物劑量換算表

如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30%，兩天后再減少25%，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。

2.2.3 不良反應(yīng)防治 阿片類藥的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的。應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計(jì)劃的重要組成部分。惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，大多出現(xiàn)在既往未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)，可考慮同時(shí)給予甲氧氯普胺(胃復(fù)安)等止吐藥預(yù)防惡心、嘔吐，如無惡心癥狀，則可停用止吐藥。便秘癥狀通常會(huì)持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治便秘。出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應(yīng)，需要減少阿片類藥物用藥劑量。用藥過程中，應(yīng)當(dāng)注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響。

2.3 輔助用藥 輔助鎮(zhèn)痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)拮抗劑和局部麻醉藥。輔助藥物能夠增強(qiáng)阿片類藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個(gè)體化對(duì)待。常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物主要有：

2.3.1 抗驚厥類藥物 用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100～300mg口服，每日1次，逐步增量至300～600mg，每日3次，最大劑量為3600mg/d；普瑞巴林75～150mg，每日2～3次，最大劑量600mg/d。

2.3.2 三環(huán)類抗抑郁藥 用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情和睡眠，如阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等。阿米替林12.5～25.0mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治療劑量。

藥物止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄疼痛評(píng)分變化及藥物的不良反應(yīng)，以確保患者癌痛安全、有效、持續(xù)緩解。

三、非藥物治療

主要包括：介入治療、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練、社會(huì)心理支持治療等。適當(dāng)應(yīng)用非藥物療法，可作為藥物止痛治療的有益補(bǔ)充，與止痛藥物治療聯(lián)用，可增加止痛治療的效果。

介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、神經(jīng)損毀性手術(shù)、神經(jīng)刺激療法、射頻消融術(shù)等干預(yù)性治療措施。硬膜外、椎管內(nèi)、神經(jīng)叢阻滯等途徑給藥，可通過單神經(jīng)阻滯而有效控制癌痛，減輕阿片類藥物的胃腸道反應(yīng)，降低阿片類藥物的使用劑量。介入治療前應(yīng)當(dāng)綜合評(píng)估患者的預(yù)期生存時(shí)間及體能狀況、是否存在抗腫瘤治療指征、介入治療的潛在獲益和風(fēng)險(xiǎn)等。