羅汝秀 王雪舟 (浙江蒼南縣第三人民醫(yī)院 325804)

本文分析了55例單胎初產婦采用控釋性地諾前列酮（普貝生）促宮頸成熟引產的效果及安全性，并對胎頭是否銜接與引產效果的關系進行分析?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月1日至6月30日在蒼南縣第三人民醫(yī)院入院待產的孕婦55例，均為初產婦，單胎頭位，胎膜未破，宮頸Bishop評分≤7分，無產科引產禁忌證，無前列腺素E2(PGE2)使用禁忌證。所有入選孕婦陰道放置普貝生一枚，放置普貝生前由專人評估胎頭銜接情況。根據(jù)定義[1]，胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點達到或接近坐骨棘水平，稱為銜接。其中，胎頭銜接29例，未銜接26例。未銜接組年齡為(26±4)歲，身高(160.0±4.1)cm，孕期為(39.5±1.2)周，宮頸Bishop評分為(4.7±1.1)分, 排除明顯頭盆不稱。銜接組年齡為(27±3)歲，身高(159.0±3.6)cm，孕期為(39.3±1.3)周，宮頸Bishop評分為(5.0±1.1)分。兩組產婦年齡、身高、孕期、宮頸Bishop評分等情況大體一致，兩組產婦在用藥前均獲得知情同意。

1.2 方法 產婦在置藥前先排空膀胱，行陰道檢查及宮頸Bishop評分并記錄。用碘附消毒外陰，將普貝生送入陰道并旋轉90°，使其橫置陰道后穹隆深處。若陰道干燥，可用0.9%氯化鈉注射液濕潤或直接將栓劑噴濕后置入。置藥后產婦臥床休息2h，監(jiān)護胎心及宮縮情況，下床活動前再次行陰道檢查，看栓劑是否還橫置在陰道后穹隆深處，若出現(xiàn)臨產、破膜、宮縮過強或出現(xiàn)胎兒宮內窘迫，則立即將普貝生取出。否則，在給藥24h后取出。觀察給藥后兩組產婦的臨產開始及分娩時間，記錄分娩方式、產程、新生兒體重，出生后1、5分鐘的Apgar評分，產后出血等情況。

2 結果

2.1 兩組產婦臨產和產程時間比較 自陰道放入普貝生后至臨產的時間，未銜接組平均(12.1±7.8)h，銜接組(11.2±9.1)h；未銜接組24h內臨產23例,銜接組24h內臨產24例，兩組用藥至臨產時間接近，差異沒有統(tǒng)計學意義(t=0.392，P>0.05)。兩組產婦臨產后第一產程和第二產程時間比較，未銜接組臨產后潛伏期與銜接組相比明顯延長，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.673，P<0.05);而活躍期和第二產程，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t分別為1.718、0，P>0.05)。詳見表 1。

表1 兩組促宮頸成熟后產程時間比較 （h

表1 兩組促宮頸成熟后產程時間比較 （h

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2.2 兩組產婦剖宮產率比較 未銜接組產婦的剖宮產率為26.9%(7/26),其中剖宮產指征為引產失敗1例,相對頭盆不稱2例，活躍期延緩或停滯2例，持續(xù)性枕橫位1例，持續(xù)性枕后位1例。銜接組剖宮產率為41.4%(12/29),剖宮產指征為活躍期延緩或停滯7例，胎兒窘迫可能3例，第二產程停滯1例，胎頭下降停滯1例。兩組剖宮產率比較差異沒有統(tǒng)計學意義(χ2=1.267，P>0.05)。

2.3 兩組胎心異常及羊水糞染情況 未銜接組胎心異常發(fā)生率為3.8%(1/26)，銜接組為6.9%(2/29);未銜接組羊水糞染發(fā)生率為19.2%(5/26)，而銜接組為13.8%(4/29)。兩組胎心異常及羊水糞染的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2分別為 0.009、0.032，P>0.05)。

2.4 兩組產后出血情況 未銜接組產后出血量為(275±139)ml，銜接組為(272±133)ml，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.082，P>0.05)。出血的主要原因是宮縮乏力，經過按摩子宮和加用縮宮素后，情況均好轉。

2.5 兩組新生兒出生情況 未銜接組新生兒出生平均體重(3305±339)g，銜接組為(3395±367)g，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.941，P>0.05)。兩組新生兒出生后Apgar評分良好，無一例發(fā)生新生兒窒息。

3 討論

初產婦一般在預產期前1～2周內胎頭銜接，若在臨產后胎頭未銜接則會導致分娩期并發(fā)癥增多。影響胎頭銜接的因素諸多，以往認為骨盆解剖性狹窄是阻礙胎頭入盆的主要原因；但隨著孕婦營養(yǎng)狀況不斷改善，近年來巨大兒明顯增多，胎兒過大會造成相對性頭盆不稱及異常胎位，成為初產胎頭高浮的主要原因。近年來，有些產婦因胎頭未銜接過分擔心而要求剖宮產，剖宮產率上升到一定的程度后，圍生兒病死率并未下降[2]，而發(fā)生手術并發(fā)癥的機會卻增加。因此，產科醫(yī)師要合理掌握剖宮產指征。對于胎頭未銜接的初產婦分娩前要充分評估其頭盆關系，除有明顯頭盆不稱需剖宮產終止妊娠外，均可先經陰道試產。

陰道分娩的前提條件是宮頸成熟。目前促宮頸成熟有機械和藥物兩種方法，其中普貝生作為一種促宮頸成熟藥物得到廣泛運用，其有效性及安全性得到多方證實。普貝生系緩釋型PGE2，藥物以0.3mg/h恒定速度釋放，釋放時間超過12h。臨床試驗證明[3]，PGE2促宮頸成熟作用機制至少包括以下幾方面：①使宮頸變軟、順應性增加，松弛宮頸平滑肌，促進宮頸擴張；②對子宮體平滑肌有收縮作用；③增加子宮肌細胞間縫隙連接結構的數(shù)量，提高子宮對縮宮素的敏感性。

本研究應用普貝生促宮頸成熟后，宮頸條件均有不同程度改善，大部分在用藥后24h內分娩；一例訴有惡心，尚能耐受，取藥后副反應消失，無一例發(fā)生宮縮過強。結果還顯示，未銜接組潛伏期長于銜接組，然而活躍期和第二產程時間接近?？赡艿脑蚴?，胎頭較高不能直接壓迫子宮下段及宮頸反射性引起規(guī)則有力的宮縮，從而不能使宮頸迅速擴張。這種產程延長多表現(xiàn)在第一產程的潛伏期和活躍早期。進入活躍期后，隨著宮縮增強，胎先露下降，銜接直接壓迫子宮下段及宮頸，引起宮頸快速擴張。

吳熊軍[4]報道，初產婦臨產后胎頭未銜接使頭位難產機會大大增加，剖宮產率增加。但這不意味著臨產時以胎頭銜接作為剖宮產的指征，除對明顯的骨盆狹窄畸形選擇剖宮產外，其余無明顯頭盆不稱及一些臨界病例，均應充分陰道試產，嚴密觀察產程，有助于正確選定手術指征，降低剖宮產率。本研究中未銜接組產婦剖宮產率高于銜接組，剖宮產指征及胎兒窘迫發(fā)生率接近，這可能與樣本量小有關，需增加樣本量進一步研究。本研究未銜接組和銜接組引產成功率接近，產婦產后出血、胎心異常及羊水糞染發(fā)生率比較差異也無統(tǒng)計學意義。說明普貝生用于胎頭未銜接孕婦促宮頸成熟，也是安全有效的，胎頭未銜接并不是應用普貝生的禁忌證，但是對胎頭未銜接孕婦，引產前必須仔細評估頭盆關系，密切注意觀察產程，減少不良反應的發(fā)生。

[1] 張惜陰.實用婦產科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:120-124.

[2] 嚴敏嬋，潘素珍，陳麗莎.合理掌握剖宮產指征降低圍生兒死亡率[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2000，8:762-771.

[3] 吳玲玲,尹玉竹,古健.普貝生配合縮宮素在足月妊娠引產中的臨床應用[J].中國婦產科臨床雜志，2008，9（6）:431-436.

[4] 吳熊軍. 妊娠39周后胎頭未銜接48例臨床分析[J].實用醫(yī)學雜志，2007，23（22）:3948.