針刺聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中假性球麻痹的臨床效果觀察

黃洪堯,梁美愛

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院,廣東 新會(huì) 529100 E-mail:jollyyoyo@qq.com;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510406)

腦卒中后吞咽功能障礙的發(fā)生率約為30%～65%[1]。吞咽功能障礙使患者不易或不能進(jìn)食,容易引起患者脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等,是臨床康復(fù)治療中急需解決的問題。筆者通過針刺配合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后假性球麻痹,取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例均來源于南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院2009年1月～2011年12月神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中合并吞咽功能障礙患者。其中男43例,女22例,年齡42～81歲,病程最短3天,最長(zhǎng)1年,≤半年56例,＞半年9例。來我科治療時(shí)帶鼻飼管41例,占63.08%。

進(jìn)入本次觀察患者65例,按來診先后順序及隨機(jī)數(shù)表排序,隨機(jī)分為針康組與對(duì)照組。兩組患者的性別、年齡、病程和病種差異無顯著性,具有可比性,見表1。

表1 兩組患者的性別、年齡、病程和病種比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合1995年全國第四屆腦血管疾病會(huì)議各類腦血管病的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)[2],并經(jīng)頭顱 CT和(或)MRI證實(shí),均在腦卒中后出現(xiàn)吞咽功能障礙,同時(shí)確定為假性球麻痹引起者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非假性球麻痹導(dǎo)致的吞咽困難;②腦卒中后合并中至重度認(rèn)知障礙或失語癥不能配合評(píng)估和治療者。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后按《中西醫(yī)結(jié)合卒中單元》[3]吞咽困難分級(jí)量表評(píng)分,見表2。

1.5 治療方法

1.5.1 一般治療情況 兩組患者均對(duì)基礎(chǔ)性疾病及伴發(fā)病進(jìn)行相同的西醫(yī)治療,即改善循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞等常規(guī)治療,針康組還給予針刺治療及吞咽功能訓(xùn)練。

1.5.2 針刺治療 針康組取穴:取風(fēng)府(項(xiàng)部后正中線上,當(dāng)后發(fā)際正中直上 1寸,枕外隆凸直下,兩側(cè)斜方肌之間凹陷中)、啞門(項(xiàng)部督脈上,當(dāng)后發(fā)際正中直上0.5寸,第 1頸椎下)、廉泉(頸部前正中線上,喉結(jié)上方,舌骨體上緣的凹陷中)、廉泉左、廉泉右(廉泉穴向左、向右旁開1寸)。

操作:風(fēng)府、啞門選用30號(hào)長(zhǎng)1.5寸毫針,取側(cè)臥低頭位或坐位低頭,進(jìn)針約1寸,得氣后行捻轉(zhuǎn)手法,使針感向咽喉部擴(kuò)散,并囑患者做吞咽動(dòng)作,重復(fù)捻轉(zhuǎn),使針感傳至咽喉部3～5次,不留針;廉泉、廉泉左、廉泉右選用30號(hào)長(zhǎng)2寸毫針,體位取仰臥位,向舌根方向進(jìn)針約1.8寸,得氣后以強(qiáng)捻轉(zhuǎn)手法,以咽部有麻脹感為度,并予電針刺激,留針30min。

表2 吞咽困難分級(jí)量表

1.6 吞咽功能訓(xùn)練 ①舌肌訓(xùn)練:治療師站于患者右側(cè),使輕、中度障礙患者做舌伸縮、左右擺動(dòng)及舌背抬高運(yùn)動(dòng),并用壓舌板放于舌上給予一定阻力;對(duì)重度障礙患者,治療師用紗布輕持舌進(jìn)行上下、左右運(yùn)動(dòng),每次做5～10min,每天3次。②面頰、唇、吞咽肌訓(xùn)練:輕、中度障礙患者囑患者做吹氣、縮唇、微笑等動(dòng)作以促進(jìn)唇的運(yùn)動(dòng),加強(qiáng)唇的力量;囑患者發(fā)“啊”、“依”、“嗚”、“夫”、“咔”、“啦”等音,用奶嘴給患者做吸吮。重度障礙患者用指尖或冰塊扣擊患者唇周,按摩唇周肌肉和面頰肌,用手指摩擦下頜到甲狀軟骨皮膚,誘發(fā)吞咽反射,每次做5～10min,每天3次。③寒冷刺激法:在吞咽前用冰凍棉棒蘸少許冰水,長(zhǎng)時(shí)間輕輕觸碰刺激前、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌后部,反復(fù)進(jìn)行20次,使觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變敏感,有效強(qiáng)化吞咽反射,然后做空吞咽動(dòng)作,如出現(xiàn)嘔吐反射應(yīng)中止,以免嗆咳、誤吸。

1.7 療程 兩組治療均 1次/天,6天/周,2周為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程后評(píng)定療效。

1.8 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①評(píng)分≥9分為基本痊愈;②提高至6～8分為明顯好轉(zhuǎn);⑧提高至3～5分為好轉(zhuǎn);④1～2分為無效。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS V10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以()進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,同組中治療前后比較,用配對(duì) t檢驗(yàn),組間比較用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料兩組總有效率比較用卡方檢驗(yàn),所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 2個(gè)療程結(jié)束后,針康組總有效率為93.75%,對(duì)照組為69.70%,兩組比較差異具有高度顯著性(P＜0.01),見表 3。

表3 兩組臨床療效比較 (n)

2.2 兩組治療前后吞咽困難評(píng)分變化 治療前、后均按吞咽困難分級(jí)量表進(jìn)行評(píng)分,治療前,兩組吞咽困難評(píng)分比較差異無顯著性(P=0.44＞0.05)。2個(gè)療程結(jié)束后,兩組治療均可使患者評(píng)分提高,針康組吞咽困難評(píng)分提高高于對(duì)照組,兩組比較差異具有高度顯著性(P＜0.01),見表4。

表4 兩組治療前后吞咽困難評(píng)分變化 ()

表4 兩組治療前后吞咽困難評(píng)分變化 ()

經(jīng)t檢驗(yàn),a:與對(duì)照組比較,P＞0.05;b:與治療前比較,P＜0.01,c:與對(duì)照組比較,P＜0.01

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3 討論

腦卒中后假性球麻痹導(dǎo)致吞咽功能障礙,使患者不易或不能進(jìn)食,容易引起患者脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥而危及生命。在治療上,一般采用間接措施、代償措施、胃腸營(yíng)養(yǎng)、藥物治療等方法,康復(fù)醫(yī)學(xué)主要采用手法治療,近年來擴(kuò)展到電刺激療法,但電刺激治療在刺激部位、刺激強(qiáng)度等方面未得到共識(shí)[4],并且電刺激的治療儀器較為昂貴,不利于推廣應(yīng)用。

在我們的臨床觀察中,針康組患者吞咽功能得到較大改善,與對(duì)照組相比差異具有高度顯著性(P＜0.01),這說明腦卒中假性球麻痹所造成的吞咽障礙大多為可逆性,經(jīng)過積極的針刺及吞咽功能訓(xùn)練,大多數(shù)患者可以恢復(fù)。其作用機(jī)制與我們以多種形式刺激了與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)肌肉有關(guān)。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或功能上具有重組能力或可塑性,在條件適當(dāng)時(shí),只要神經(jīng)元尚未完全受損,其軸突、樹突與突觸均可發(fā)芽、再生,其殘留部分通過功能重組可起到代償作用[5]。在針康組的治療中,我們使用針刺、寒冰、輔助吞咽肌肉的訓(xùn)練等多種方法的反復(fù)刺激,使大腦功能的重組或可塑性得到加強(qiáng)和鞏固,逐漸形成了吞咽功能,大大改善了患者生活質(zhì)量。而在對(duì)照組的治療中,單純以藥物為治療手段,改善腦循環(huán),促進(jìn)腦功能恢復(fù),未能通過有效的刺激來重塑大腦功能,因此,其療效是有限的。

腦卒中后假性延髓麻痹引起的吞咽障礙,屬于祖國醫(yī)學(xué)的中風(fēng)——喉痹范疇,病位本在大腦、標(biāo)在舌咽部,治宜醒腦開竅、通絡(luò)利舌。風(fēng)府又名舌本,是足太陽脈、督脈和陽維脈之會(huì)穴,具有祛風(fēng)散邪,醒腦開竅之功,主治中風(fēng)舌緩;啞門又名疒音門,為督脈、陽維脈的交會(huì)穴,其穴入通于腦,并聯(lián)系舌根,俾使發(fā)音,本穴有通經(jīng)絡(luò)、開神竅、清神志、利發(fā)音之功;廉泉系陰維脈、任脈之會(huì)穴,在甲狀軟骨和舌骨之間,本穴位居舌本,以利竅絡(luò)、療失音,《針灸資生經(jīng)》云:“廉泉主舌下腫難言,舌縱緩……舌根縮急,下食難?！眹@“舌本病”前后取穴,三穴并取,兩面夾擊,有通調(diào)任督二脈、益腦開竅、宣通舌絡(luò)之功,經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn)是一種實(shí)用有效的治療方法。

本研究采取針刺聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練的方法,治療腦卒中假性球麻痹患者,結(jié)果證明,針刺聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練是治療腦卒中假性球麻痹的較好方法,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]朱士文,李義召,任文博,等.綜合康復(fù)治療腦卒中吞咽障礙臨床研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2005,27(1):53-54.

[2]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(16):379-380.

[3]張介眉,陳國華.中西醫(yī)結(jié)合卒中單元[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2005:255-258.

[4]汪潔,吳東宇.吞咽障礙的電刺激治療研究進(jìn)展[J].中圍康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(6):573-575.

[5]張婧,王擁軍,張姍姍.卒中后吞咽障礙的臨床檢查及康復(fù)方法的選擇[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2004,10(10):632-633.