免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年患者的應(yīng)用

敖建平，羅 黔，肖江衛(wèi)

(1.瀘州市人民醫(yī)院外二科，四川 瀘州 646000;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，四川 南充 637000)

自1987年法國婦科醫(yī)生Mouret首次應(yīng)用腹腔鏡完成膽囊切除術(shù)［1］以來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)以其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已逐步成為手術(shù)治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］。然而傳統(tǒng)的氣腹腹腔鏡需行二氧化碳(CO2)灌注以形成操作空間完成手術(shù)，對患者機(jī)體產(chǎn)生的不良影響已受到廣大學(xué)者重視，尤老年患者常常合并各種心血管、呼吸內(nèi)科疾病時(shí)明顯，潛在風(fēng)險(xiǎn)大［3－4］。如何安全有效地應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療膽囊疾病老年患者成為人們面臨的課題，90年代興起的免氣腹腹腔鏡為之提供了一條選擇途徑。為探討其臨床實(shí)用價(jià)值特將我院2008年8月至2010年8月應(yīng)用氣腹及免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者共67例的臨床資料行回顧分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年8月至2010年8月在我院應(yīng)用腹腔鏡行膽囊切除術(shù)，年齡＞60歲的老年膽囊良性疾病(膽囊結(jié)石、膽囊息肉)患者臨床資料67例，其中氣腹組36例，免氣腹組31例。術(shù)前診斷主要根據(jù)病史、癥狀，結(jié)合B超或CT診斷，術(shù)后病理檢查證實(shí)膽囊病變。2組患者一般資料對比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，具可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)、血液常規(guī)、促凝血時(shí)間、生化、肝腎功、傳染標(biāo)志物、心電圖、胸片、彩超等。若特殊病情需要請會診，則積極處理穩(wěn)定后行手術(shù)治療。

1.2.2 器械 電子腹腔鏡電視系統(tǒng)采用德國STORZ公司產(chǎn)品，免氣腹裝置采用日本MIZUHO懸吊式腹腔鏡產(chǎn)品，由支柱、橫臂及懸吊抓手組成，備直徑1 mm克氏針，常規(guī)腹腔鏡器械。

1.2.3 手術(shù)操作 氣管插管全麻，仰臥體位。氣腹組建立CO2氣腹，充氣速度1～3 L/min，壓力10～13 mmHg，采用標(biāo)準(zhǔn)4孔或3孔法完成手術(shù)。免氣腹組于臍孔切口置入10 mm穿刺套管(Trocar)進(jìn)腹腔鏡，直徑1 mm克氏針在劍突至臍部之間橫行穿過前腹壁組織，間距約10 cm，克氏針兩端通過馬蹄鏈與懸吊固定裝置結(jié)合，提拉上腹壁建立操作空間。腹腔鏡監(jiān)視下于劍突下2～4 cm建立10 mm或5 mm主操作孔、右肋緣下3～5 cm鎖骨中線和腋前線位分別建立2個(gè)5 mm輔助操作孔，置入操作鉗，行腹腔鏡下膽囊切除［5］。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組患者均成功手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，術(shù)后氣腹組有4例出現(xiàn)肩胛部疼痛，2例出現(xiàn)心血管病加重，2例肺病加重，1例高血壓波動，無皮下氣腫發(fā)生;免氣腹組有1例肺病加重。所有患者未出現(xiàn)膽漏、出血、膽道損傷等并發(fā)癥，術(shù)后病理檢查證實(shí)膽囊良性病變，住院5～9 d，痊愈出院。

表2 2組患者術(shù)中術(shù)后觀察指標(biāo)

3 討論

隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變和人口老齡化，膽囊疾病已成為老年人常見疾病之一，僅次于高血壓、慢性阻塞性肺氣腫、冠心病。老年人手術(shù)耐受度低，合理安全地選擇治療方式對老年膽囊疾病患者的恢復(fù)及預(yù)后具有顯著影響。已有研究表明，老年患者選擇行LC較傳統(tǒng)開放性膽囊切除術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷、出血、并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)、住院時(shí)間等方面具有一定優(yōu)勢［6－7］，大大減輕了患者的痛苦，使患者生活質(zhì)量明顯改善。但傳統(tǒng)的CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)，因CO2氣腹對老年患者的心肺功能的影響值得引起我們的重視和關(guān)注。

本臨床研究中，我們選擇氣腹和免氣腹不同條件下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)免氣腹組除手術(shù)時(shí)間較氣腹組稍長外，考慮與手術(shù)操作過程中進(jìn)行懸吊步驟及術(shù)中視野受限有關(guān)，若穿刺孔選擇不當(dāng)時(shí)，與牽拉桿位置發(fā)生沖突，操作困難也會增加。在術(shù)中出血方面兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生和合并癥加重方面免氣腹組優(yōu)于氣腹組(P＜0.05)，表明選擇LC術(shù)式時(shí)，傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術(shù)和免氣腹腹腔鏡手術(shù)相比，氣腹帶來的腹腔壓力變化和二氧化碳吸收致高碳酸血癥對機(jī)體具有一定影響。

目前普遍認(rèn)為:氣腹對呼吸系統(tǒng)影響在于CO2氣腹建立后，腹腔內(nèi)壓力即升高，使膈肌上抬，運(yùn)動受限，氣道壓力增高，肺順應(yīng)性下降、潮氣量和肺泡通氣量減少，導(dǎo)致通氣功能障礙;氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響主要是腹腔內(nèi)壓力升高，影響靜脈回流，前負(fù)荷減少，CO2吸收入血致高碳酸血癥，引起交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺釋放、腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活，導(dǎo)致血管壓力改變，后負(fù)荷增加，表現(xiàn)為心輸出量、心率、動脈血壓等指標(biāo)改變［8－12］。這種改變對非老年人來講，氣腹解除后上述改變多能趨于正常。然而對身體結(jié)構(gòu)和生理功能均有不同程度減退的老年人來說，風(fēng)險(xiǎn)性大為增加，尤其老年人常常合并高血壓、冠心病、肺源性心臟病、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病等情況。

新興的免氣腹腹腔鏡膽囊切除技術(shù)具有腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，又可免除CO2氣腹引起的腹腔內(nèi)壓力升高和CO2吸收入血造成高碳酸血癥對機(jī)體的不良刺激，降低了術(shù)中患者的應(yīng)激水平，從而克服了氣腹對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響，提高了麻醉安全，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及合并癥加重，這種優(yōu)點(diǎn)對于有各種呼吸循環(huán)基礎(chǔ)疾病的老年膽囊良性疾病患者具有現(xiàn)實(shí)意義，擴(kuò)大了腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥［13］。其不足在于術(shù)中手術(shù)視野有一定限制，但隨著技術(shù)提高和免氣腹設(shè)備的改良，這一不足應(yīng)能通過術(shù)者熟練程度的提高而有效改善。

因此我們認(rèn)為，免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)對老年患者減少了氣腹對機(jī)體的影響，是一種較為安全、可行、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式。

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