超聲技術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用進(jìn)展

李軍祥，陳朝暉，劉 洋

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637000)

隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)超聲的應(yīng)用日益廣泛，尤其是在傳統(tǒng)的影像學(xué)以外領(lǐng)域的應(yīng)用正在逐步增加，超聲技術(shù)在麻醉學(xué)中的應(yīng)用便是其中之一。近年，隨著可視化技術(shù)在麻醉學(xué)中的發(fā)展和進(jìn)步，超聲作為可視化技術(shù)的一項(xiàng)重要組成部分，全球麻醉界再次掀起了超聲熱潮，基于超聲在麻醉學(xué)中的應(yīng)用方面的研究也層出不窮。因此，本文就超聲在圍術(shù)期中的應(yīng)用做一總結(jié)。

1 經(jīng)食道超聲技術(shù)在圍術(shù)期中的應(yīng)用

超聲技術(shù)在麻醉中的潛能，是麻醉醫(yī)師在處理心臟麻醉時(shí)發(fā)現(xiàn)的，他們首先利用心外膜超聲心動(dòng)圖以測(cè)得更準(zhǔn)確的心排出量［1－2］，現(xiàn)在超聲技術(shù)尤其是經(jīng)食道超聲成為了心臟麻醉中的核心技術(shù)。目前，經(jīng)食道超聲在臨床麻醉中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，成為麻醉醫(yī)生一種重要的監(jiān)測(cè)手段之一。

經(jīng)食道超聲(transesophageal echocardiography，TEE)因避開(kāi)了肺組織和骨組織的干擾，且探頭與受檢結(jié)構(gòu)距離很近，可以應(yīng)用高頻探頭，與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖相比，可以提供更高品質(zhì)的圖像，尤其對(duì)偏后方的心臟結(jié)構(gòu)，如左心房，肺靜脈及二尖瓣等。通過(guò)對(duì)心臟和大血管的超聲，實(shí)時(shí)了解心臟的前后負(fù)荷，心室和大血管的充盈情況，回心血量，從而指導(dǎo)麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生對(duì)患者的一些情況做出相應(yīng)的處理。

1.1 經(jīng)食道超聲在心臟麻醉中的應(yīng)用

TEE在二十世紀(jì)八十年代中期引入術(shù)中對(duì)心臟及大血管的病變進(jìn)行監(jiān)測(cè)和診斷。在此以后，隨著超聲圖像質(zhì)量的不斷改進(jìn)和新的超聲探頭的出現(xiàn)，TEE在心臟麻醉中的應(yīng)用日益廣泛，而且發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用［3－5］。術(shù)中TEE的出現(xiàn)，使得麻醉醫(yī)生和心臟外科醫(yī)生借助TEE不僅可以對(duì)心肌缺血進(jìn)行診斷，而且可以評(píng)估瓣膜置換手術(shù)和其他心臟外科修復(fù)手術(shù)的情況，確定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因和其他并發(fā)癥，以及提供一些術(shù)前無(wú)法得到的診斷信息［6］。術(shù)中TEE甚至?xí)绊懲饪茮Q策，使得外科醫(yī)生不得不重新評(píng)估手術(shù)效果或者更改手術(shù)方式［7］。日本的一項(xiàng)研究表明，在心臟手術(shù)中通過(guò)TEE發(fā)現(xiàn)了11.4%的異常情況，而這些發(fā)現(xiàn)影響了5.8%的外科決策［8］。另一項(xiàng)類似的研究發(fā)現(xiàn)，17%的瓣膜病患者，15.5%的胸腹主血管疾病以及4.6%的冠狀血管疾病的患者由于術(shù)中TEE的使用而更改了診斷，作者覺(jué)得術(shù)中系統(tǒng)的TEE檢查可以顯著的影響心臟手術(shù)的決策，因此建議TEE應(yīng)該作為心臟手術(shù)中一種常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段［9］。TEE甚至可以發(fā)現(xiàn)術(shù)前經(jīng)胸心臟超聲沒(méi)有診斷出的病變［10］，毋庸置疑，這充分表明了TEE在心臟手術(shù)中的重要作用。

1.2 經(jīng)食道超聲在非心臟手術(shù)麻醉中的作用

TEE不僅在心臟手術(shù)中發(fā)揮著重要的作用，而且在非心臟手術(shù)麻醉中起著舉足輕重的作用。TEE在非心臟手術(shù)麻醉中最重要的作用之一就是診斷心肌缺血和評(píng)價(jià)心臟功能。其次，麻醉醫(yī)生還可以借助TEE監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化。

冠狀動(dòng)脈疾病及其并發(fā)癥是圍術(shù)期患者致死率和致殘率的主要原因之一，大約有28%接受外科手術(shù)的患者并存有冠狀動(dòng)脈疾病或者存在其它多種心臟風(fēng)險(xiǎn)因素［11］，而心肌缺血是圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素。心電圖是手術(shù)室內(nèi)監(jiān)測(cè)心肌缺血的一種標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)手段，但是，心電圖出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)時(shí)，心室的收縮和舒張功能已經(jīng)出現(xiàn)了改變，換言之，心電圖監(jiān)測(cè)心肌缺血存在一定的“滯后”作用。TEE可以提供一些其它監(jiān)測(cè)手段如心電圖、肺動(dòng)脈導(dǎo)管無(wú)法得到的重要信息，比如室壁異常運(yùn)動(dòng)［6］，這對(duì)合并有冠狀動(dòng)脈疾病的患者在實(shí)施心臟手術(shù)或者非心臟手術(shù)時(shí)都是非常有益的，TEE對(duì)心臟患者接受非心臟手術(shù)時(shí)的術(shù)中管理有重要影響，對(duì)于那些年齡大于66歲的患者尤其有利［12］。

1.3 經(jīng)食道超聲在器官移植手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

隨著器官移植技術(shù)的不斷進(jìn)步，器官移植手術(shù)日益增多。在一些器官移植手術(shù)中如肝移植手術(shù)，患者病情十分復(fù)雜，而且在術(shù)中往往會(huì)出現(xiàn)劇烈的血流動(dòng)力學(xué)變化，這給麻醉醫(yī)生的術(shù)中管理帶來(lái)了挑戰(zhàn)。麻醉醫(yī)生需要一些先進(jìn)的監(jiān)測(cè)技術(shù)來(lái)準(zhǔn)確獲得一些有關(guān)患者的信息。傳統(tǒng)上認(rèn)為，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管是監(jiān)測(cè)心輸出量和右心功能的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管不能準(zhǔn)確的反映左心功能情況和發(fā)現(xiàn)異常的解剖結(jié)構(gòu)，而且它提供的信息也非常有限。TEE不僅可以分辨清楚心臟的結(jié)構(gòu)，而且可以準(zhǔn)確提供心臟功能和心室充盈的信息。接受肝臟移植的終末期肝病患者不但生理功能發(fā)生了紊亂，而且合并有心血管疾?。?3］。TEE已經(jīng)成功用于肝移植患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和心臟功能評(píng)估，并取得了很好的效果［14］。研究［15］認(rèn)為，TEE 能夠安全有效地用于肝移植患者，它不僅可以監(jiān)測(cè)術(shù)中患者循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的變化，而且可以很快的發(fā)現(xiàn)患者情況，甚至?xí)?duì)術(shù)中患者的管理產(chǎn)生重要的影響。擬行肺移植手術(shù)的患者如果合并有肺動(dòng)脈高壓，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)極易發(fā)生心源性休克，而且由于肺移植手術(shù)的復(fù)雜性以及患者本身的各種復(fù)雜的病理生理學(xué)改變，術(shù)中TEE為麻醉醫(yī)生早期認(rèn)識(shí)和干預(yù)術(shù)中一些危重事件起到了不可替代的作用［16］。盡管，術(shù)中使用TEE患者耐受性很好，而且風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，但是也存在潛在的損傷［17］，如食管粘膜撕裂傷［18］、口咽部損傷［19］、下咽部穿孔［20］。

2 超聲技術(shù)在圍術(shù)期動(dòng)靜脈穿刺置管中的應(yīng)用

術(shù)中中心靜脈置管是麻醉醫(yī)生臨床麻醉工作中的一個(gè)重要組成部分。臨床醫(yī)生主要是根據(jù)體表解剖標(biāo)志來(lái)指導(dǎo)和確定穿刺點(diǎn)，但并不是所有的患者都是相同的，一些特殊的患者群體比如解剖異常、肥胖、小兒和抗凝狀態(tài)的患者，由于他們病情和個(gè)體的差異，這給麻醉醫(yī)生的工作帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)［21］。超聲能夠讓麻醉醫(yī)生確定擬要穿刺的靜脈，并且可以分辨清楚周圍的解剖結(jié)構(gòu)，從而可以有效地避免不必要的血管神經(jīng)損傷。超聲引導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)在于能夠提供較高的成功率，減少損傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)以及減少對(duì)周圍組織的損傷。放射科醫(yī)生曾經(jīng)使用過(guò)超聲引導(dǎo)穿刺和置管用于各種診斷和治療。麻醉醫(yī)生使用二維超聲指導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管始于1987年［22］，在那以后，麻醉醫(yī)生們對(duì)超聲引導(dǎo)的中心靜脈置管和傳統(tǒng)的根據(jù)解剖標(biāo)志進(jìn)行定位的中心靜脈導(dǎo)管方法進(jìn)行了大量的研究［23］。盡管研究結(jié)果各不相同，各種方法穿刺的成功率也有所差異，而且超聲引導(dǎo)的中心靜脈導(dǎo)管與其它方法相比，是否具有明顯的優(yōu)越性至今仍有爭(zhēng)議［24］。但在2002年，英國(guó)國(guó)立臨床優(yōu)化研究所［25］就強(qiáng)烈建議使用超聲引導(dǎo)中心靜脈置管。鑒于超聲引導(dǎo)的一系列優(yōu)點(diǎn)，目前超聲在動(dòng)靜脈穿刺置管中應(yīng)用廣泛，成為一些醫(yī)院麻醉醫(yī)生必不可少的工具［26］。此外，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度上來(lái)講，超聲引導(dǎo)可以增加患者滿意度和減少醫(yī)療成本［27－29］。動(dòng)脈穿刺置管也是麻醉醫(yī)生必不可少的一項(xiàng)基本技能之一。臨床實(shí)踐中，脈搏難以觸及常導(dǎo)致穿刺失敗，超聲的使用可以提高成功幾率，減少穿刺的次數(shù)，當(dāng)患者患有低血壓或者外周血管疾病時(shí)，超聲引導(dǎo)可以作為一種最主要的手段，當(dāng)常規(guī)方法失敗時(shí)，超聲還可以作為一項(xiàng)補(bǔ)救措施［30－31］。

3 超聲技術(shù)在神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用

3.1 超聲引導(dǎo)在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯方法需要借助體表解剖標(biāo)志、尋找異感或采用神經(jīng)刺激器探查定位，但這需要操作者具備扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)和一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。即使如此，它仍有將局麻藥注入血管或者損傷神經(jīng)引起嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥的可能性。高分辨率的超聲可以提供神經(jīng)和局部麻醉劑擴(kuò)散的實(shí)時(shí)圖像［32］。目前，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯非常廣泛，如上肢手術(shù)采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯、鎖骨下路臂叢神經(jīng)阻滯、腋路臂叢神經(jīng)阻滯等，下肢采用腰叢神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯、腘神經(jīng)阻滯等。國(guó)內(nèi)外的大量研究［33－36］表明:超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯不僅成功率高，起效時(shí)間短，耗時(shí)少，而且所需局麻藥少，并發(fā)癥的發(fā)生率也較低。

3.2 超聲定位在椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用

椎管內(nèi)麻醉是一項(xiàng)重要的麻醉技術(shù)，也是麻醉醫(yī)生的基本臨床技能之一。目前臨床上穿刺主要采用盲目操作，憑借體表標(biāo)志和阻力消失來(lái)確定導(dǎo)管位置，失敗率達(dá)2% ～3%［37］。在一些肥胖患者或者孕婦，單憑體表標(biāo)志來(lái)定位往往十分困難，而且穿刺失敗率很高。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)技術(shù)已被成功地應(yīng)用于硬膜外穿刺定位。高質(zhì)量的超聲顯像能幫助操作者迅速精確定位硬膜外間隙并引導(dǎo)穿刺針和導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外隙，減少穿刺次數(shù)和減輕患者的不適感，提高患者的滿意度。Chin等［38］對(duì)一些解剖標(biāo)志定位困難的非產(chǎn)科肥胖患者在實(shí)施腰麻前使用超聲定位，大大的提高了穿刺成功率。此外，超聲技術(shù)用于小兒硬膜外麻醉及產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛具有更大的優(yōu)越性［39－40］。

4 結(jié)語(yǔ)

超聲技術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用具有很多優(yōu)越性，它顯然已經(jīng)成為了麻醉醫(yī)生的“第三只眼睛”，在臨床麻醉工作中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。但是，由于其價(jià)格昂貴，在臨床麻醉中的應(yīng)用還遠(yuǎn)未普及。此外，超聲技術(shù)具有高度專業(yè)化的特點(diǎn)，這對(duì)許多麻醉科醫(yī)生來(lái)說(shuō)完全是一個(gè)陌生的領(lǐng)域，在臨床麻醉中開(kāi)展具有一定的困難。隨著全球麻醉學(xué)向“可視化”的發(fā)展以及對(duì)臨床麻醉質(zhì)量要求的提高，超聲技術(shù)在麻醉學(xué)中的應(yīng)用給麻醉醫(yī)生不僅帶來(lái)了挑戰(zhàn)，更重要的是帶來(lái)了新的機(jī)遇。相信隨著超聲醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和超聲設(shè)備的不斷改進(jìn)，加上超聲科醫(yī)生的有效配合以及麻醉科醫(yī)生的自身努力，超聲技術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用將會(huì)有更廣闊的前景。

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