加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)稽查的幾點(diǎn)思考

伴隨醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革工作不斷深入，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面逐漸擴(kuò)大，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷增加，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)工作取得了很大成效。但由于少數(shù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及個(gè)別的參保人通過造假等手段非法騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，目前的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作仍面臨較大困難。為此，必須要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)稽查，以促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)稽查面臨的問題

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問題

有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過冒名頂替、過度服務(wù)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等手段來騙取、套取醫(yī)?；?，加大了醫(yī)保基金管理難度，增加了不合理的基金支出，直接損害了參保人的切身利益。

（二）參保人的問題

有些參保人受到經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，通過各種渠道開虛假證明，任意修改醫(yī)療費(fèi)用，甚至一人參保全家享，或把自己的醫(yī)療卡轉(zhuǎn)借他人使用，給稽查工作帶來較大困難。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)管理的問題

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理人員的知識(shí)面狹窄

很多管理人員，要么只有醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，沒有計(jì)算機(jī)知識(shí)和醫(yī)保知識(shí)；要么只有計(jì)算機(jī)知識(shí)和醫(yī)保知識(shí)，沒有醫(yī)療專業(yè)知識(shí)。

（2）現(xiàn)代化管理手段比較滯后

現(xiàn)階段，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作主要依靠的是管理人員的現(xiàn)場(chǎng)稽查以及自身的工作經(jīng)驗(yàn)，計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用僅僅限于日常的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。

（3）稽查力量薄弱

由于稽查人員的配置數(shù)量有限，稽查工作中涉及的面較為狹窄，管理不全面，漏洞較多。

（4）懲處力度不夠

對(duì)稽查中發(fā)現(xiàn)的一些違法違紀(jì)行為的處理較為寬松，懲處力度不夠，不能起到震懾作用。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)稽查的任務(wù)

（一）加強(qiáng)內(nèi)部管理，降低風(fēng)險(xiǎn)

要加強(qiáng)對(duì)每一環(huán)節(jié)費(fèi)用支出的審核力度，層層嚴(yán)格把關(guān)，實(shí)行崗位責(zé)任制，把具體責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，提高費(fèi)用審核以及報(bào)銷的精確性和科學(xué)性。同時(shí)，費(fèi)用的審核及支付人員要采取崗位輪換制，對(duì)于特殊案例醫(yī)保管理部門要進(jìn)行集體審核，防止一些人員弄虛作假。

（二）完善稽查流程，明確稽查任務(wù)

新一輪醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，把醫(yī)院逐步推向市場(chǎng)，由于醫(yī)院是醫(yī)療市場(chǎng)主要的提供者，它追求的是利益最大化，這就造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出大幅增加，不合理成分居多。面對(duì)各種各樣的造假手段，相關(guān)部門需要組建一支專業(yè)、高素質(zhì)的稽查隊(duì)伍，完善稽查流程并且明確稽查任務(wù)，促使醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利展開。

（三）充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展，人們的生產(chǎn)和生活更加便捷。醫(yī)療保險(xiǎn)稽查工作也應(yīng)該充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)的便利，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)間的雙向聯(lián)網(wǎng)，實(shí)時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，并且依靠信息化建設(shè)來實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、高效率和高層次的管理，一旦出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，從而避免了花費(fèi)大量人力、物力和財(cái)力進(jìn)行事后稽查的弊端。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)稽查的對(duì)策

（一）培養(yǎng)高素質(zhì)、高效率的專業(yè)稽查隊(duì)伍

醫(yī)療保險(xiǎn)稽查人員要有紀(jì)律性、原則性及專業(yè)性較強(qiáng)的會(huì)計(jì)及審計(jì)人員，此外還要邀請(qǐng)對(duì)醫(yī)藥學(xué)有一定研究，理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)都較為豐富的醫(yī)藥學(xué)專家來協(xié)助稽查工作的順利進(jìn)行。同時(shí)需要定期對(duì)稽查人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，建立一支素質(zhì)高的稽查隊(duì)伍，確?；楣ぷ鞯挠行д归_。

（二）規(guī)范程序并嚴(yán)格操作

為確?；楣ぷ鞲咝в行虻拈_展，必須依據(jù)相應(yīng)法律法規(guī)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定出一套科學(xué)完整的稽查程序，并根據(jù)程序進(jìn)行操作。在實(shí)際工作中，要了解真實(shí)情況，掌握全面詳細(xì)的資料，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要詳細(xì)做好記錄，保證事實(shí)清楚，確保證據(jù)確鑿。

（三）突出稽查重點(diǎn)來提高工作效率

稽查工作中要有的放矢，突出重點(diǎn)。重點(diǎn)稽查參保人數(shù)和財(cái)務(wù)狀況以及工資基數(shù)等信息，及時(shí)對(duì)瞞報(bào)、錯(cuò)報(bào)和漏報(bào)以及拖欠繳費(fèi)行為進(jìn)行糾正，盡可能地提高申報(bào)繳費(fèi)的時(shí)效性和真實(shí)性。此外，對(duì)于使用頻率較高的醫(yī)保卡要跟蹤調(diào)查，一旦發(fā)現(xiàn)是騙保行為要迅速凍結(jié)并嚴(yán)肅處理。

（四）加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督

醫(yī)保部門要設(shè)立專門進(jìn)行咨詢和投訴的機(jī)構(gòu)，以此來加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，使稽查工作的順利展開擁有一個(gè)強(qiáng)有力的保障。對(duì)于一些提供有價(jià)值線索的群眾要給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)更多的社會(huì)公眾加入到醫(yī)療保險(xiǎn)的稽查工作中。

（五）加大宣傳力度

通過報(bào)紙、電視、廣播等多種渠道，全方位的進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳，提高參保群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，從而間接地促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)稽查工作的深化，提高稽查的成效，更好地維護(hù)廣大參保職工的切身利益。

四、總結(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)稽查工作的質(zhì)量深刻影響著醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的安全。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度正處于深化改革時(shí)期，越來越多的問題正不斷暴露出來，使醫(yī)療保險(xiǎn)的稽查工作面臨更大的挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要不斷加大稽查深度和廣度，確保我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)朝著健康有序的方向發(fā)展，切實(shí)維護(hù)好參保職工的根本利益。

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作者簡介：徐錦紅（1976-），女，漢族，大豐市醫(yī)保中心審監(jiān)稽查科科長，研究方向：經(jīng)濟(jì)相關(guān)。

（責(zé)任編輯：劉影）