Snodgrass術(shù)治療尿道下裂并發(fā)癥臨床分析

木庫木江·吾布力海日 阿布都熱西提·阿布都克力木

【摘要】 目的：探討Snodgrass術(shù)治療尿道下裂的效果及并發(fā)癥預(yù)防因素。方法：對2009—2011年在本院使用Snodgrass術(shù)治療的23例先天性尿道下裂患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：術(shù)后隨訪6月～2年，一期愈合18例（78.2%）。5例發(fā)生尿瘺，其中1例同時發(fā)生尿道外口狹窄，未發(fā)生尿道憩室。結(jié)論：Snodgrass尿道成形術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 Snodgrass術(shù)； 尿道下裂； 并發(fā)癥

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.077

尿道下裂是小兒泌尿外科常見的先天性畸形，國外報道發(fā)病率為3.2/1000，手術(shù)方法300余種[1]，各有優(yōu)缺點，至今尚無一種滿意的、被所有醫(yī)師接受的術(shù)式。Snodgrass于1994年首先用尿道板中線縱切卷管的尿道成形術(shù)用于無明顯下彎畸形的尿道下裂患者，獲得了較好的效果。因方法操作簡便，并發(fā)癥少、外觀滿意，此術(shù)式受到越來越多泌尿外科醫(yī)生的青睞。2009—2011年喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院用Snodgrass尿道成形術(shù)治療了23列尿道下裂患者，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 先天性尿道下裂患者23例，平均年齡9.3（4～24）歲。陰莖體型19例、陰莖陰囊型4例。其中6例曾行陰莖下彎矯正術(shù)，合并隱睪2例。平均尿道缺失2.7（1.7～13）cm。

1.2 手術(shù)方法 麻醉生效后患者取平臥位，陰莖頭縫線牽引，在尿道板兩側(cè)縱向切開兩道，寬約0.6～0.8 cm，在尿道口近端U形回合，遠端至陰莖頭，深達白膜，在尿道板中央再縱切一道，使尿道板增寬至0.8～1.2 cm。經(jīng)尿道口插入F8～F12號硅膠尿管，將尿道板包繞硅膠尿管用5—0可吸收縫合線連續(xù)內(nèi)翻縫合形成新尿道。離冠狀溝0.8 cm處環(huán)形切開包皮，背側(cè)深達白膜，將陰莖皮膚及皮下組織脫套至陰莖根部，徹底切除尿道兩側(cè)纖維索條，充分伸直陰莖，如仍有陰莖下彎，于陰莖背側(cè)9點到11點折疊縫合白膜，進一步伸直陰莖。游離陰莖背側(cè)皮下組織，旋轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)，覆蓋新尿道并用6—0可吸收線間斷縫合固定。陰莖頭兩側(cè)翼修剪后間斷縫合使陰莖頭成形。陰莖背側(cè)皮膚旋轉(zhuǎn)至腹側(cè)，修剪后用6—0可吸收線間斷縫合。妥善固定導(dǎo)尿管，用紅霉素眼膏涂抹陰莖傷口后用彈力紗布包扎，再用網(wǎng)眼紗包扎陰莖。術(shù)后靜脈抗炎，止血治療2～3 d，適當給予止痛、解痙處理。成年人夜間陰莖勃起用酮康唑膠囊，術(shù)前1 d開始至術(shù)后第3天，口服，400 mg/次，3次/d[2]。術(shù)后用生理鹽水濕敷網(wǎng)眼紗，術(shù)后第5天拆除網(wǎng)眼紗，外用紅霉素眼膏，2次/d。第7天拆除彈力紗布，術(shù)后14 d拔出尿管。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個月～2年，一期愈合18例。發(fā)生尿瘺5例，其中4例冠狀溝處發(fā)生瘺，1例冠狀溝處及原尿道口處同時發(fā)生尿瘺；1例外用紅汞后尿瘺治愈；其余4例經(jīng)6～12月后行尿道瘺修補術(shù)，3例治愈；1例（長段尿道瘺）2次行尿道瘺修補術(shù)后治愈。發(fā)生尿道外口狹窄1例，經(jīng)行尿道擴張術(shù)4次后治愈。全部患者均未發(fā)生尿道憩室，陰莖外觀接近正常，尿道外口位置正常。

3 討論

Snodgrass（1994）報道了尿道板縱切卷管、尿道成形術(shù)治療尿道下裂，因其手術(shù)操作簡便、成功率高，成為目前國內(nèi)外治療輕中度尿道下裂的首選手術(shù)方法。目前在美國約2/3尿道口位于冠狀溝至陰莖陰囊交界處的尿道下裂和尿道下裂手術(shù)失敗的病例采用該術(shù)式[3]。

Baskin等對尿道板的組織學研究發(fā)現(xiàn)，尿道板黏膜皮下層有豐富的血液循環(huán)，由平滑肌和膠原組成，沒有纖維條索和發(fā)育不良纖維組織。目前分析陰莖下彎的原因可能與陰莖背側(cè)和腹側(cè)海綿體發(fā)育束縛陰莖因素有關(guān)。大部分患者經(jīng)去除尿道板兩側(cè)的纖維組織即可伸直陰莖，對于脫套至陰莖根部陰莖伸直仍不滿意者應(yīng)用陰莖背側(cè)白膜折疊術(shù)，可矯正輕中度陰莖下彎。Bleustein等研究發(fā)現(xiàn)，尿道板縱向切開后創(chuàng)面是上皮再生過程，無纖維結(jié)締組織形成[4]。

尿瘺仍是該手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率常用來衡量尿道下裂修補術(shù)的水平高低[5]。本組約占21.7%（5/23）；瘺常見位置一是冠狀溝處（5/5）：⑴覆蓋的皮下組織遠端血運差，局部不能形成良好的血運；⑵覆蓋的局部皮膚被牽拉、影響血運，易壞死；⑶三層組織縫合邊緣再冠狀溝處重疊。二是原尿道與新尿道交界處（1/5）：⑴尿道板在原尿道口U型回合處易形成外翻縫合；⑵連續(xù)縫合尿道的縫合線起始部線頭排異。其他部位尿瘺較少見。陰莖勃起導(dǎo)致局部張力增加，加重組織缺血，各層間錯開，出血感染等導(dǎo)致瘺發(fā)生機會增加。除上述原因外，操作不當也是關(guān)鍵因素之一。

為預(yù)防尿瘺的發(fā)生，應(yīng)注意下列因素：⑴術(shù)中盡量避免損傷較大的血管，盡量避免電凝止血。⑵按整形外科原則，提高操作水平，做到針距一致，保證每針都要內(nèi)翻縫合。⑶避免張力下縫合新尿道，尿道板寬度達0.8～1.2 cm；所用的尿道支架物大小應(yīng)與尿道板寬度一致，兒童應(yīng)使用F8～F10尿管，成人F12號尿管為宜。⑷做好皮下組織層覆蓋新尿道全程，要縫合固定。⑸術(shù)中避免新尿道、覆蓋的皮下組織層及皮膚在冠狀溝處重疊：覆蓋的皮下組織層越過冠狀溝，皮瓣越過中線。⑹成人病例術(shù)前一日開始口服已底酚片或酮康唑膠囊，抑制陰莖勃起。⑺術(shù)后保持尿管通暢，避免新尿道過早與尿液接觸。⑻術(shù)后適當加壓包扎，防止血腫形成。⑼術(shù)后加強抗感染治療，使敷料干凈無血跡，保持濕潤有利于皮瓣成活，促進傷口愈合。（10）使用弓形架，保護傷口。⑾對于尿道板嚴重發(fā)育不良、反復(fù)手術(shù)、局部組織條件不良的病例避免采用此手術(shù)方法。

另外常見的并發(fā)癥為尿道外口狹窄，本組約占4.3%（1/23）：⑴成形的尿道口過小所致（陰莖牽拉狀態(tài)）；⑵原尿道與新尿道交界處：原尿道外口狹窄的患者容易發(fā)生。為避免尿道狹窄形成尿道口成形的大一點。原尿道口狹窄者，尿道板縱切延伸至原尿道內(nèi)0.5～1 cm。

Snodgrass尿道成形術(shù)具有取材方便、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、陰莖外觀正常等特點，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

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[3] 黃澄如.小兒泌尿外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：324—354.

[4] 劉云，張少峰，賈洪濤.Snodgrass術(shù)治療小兒尿道下裂61例臨床分析[J].醫(yī)學綜述，2011，17（4）：636—637.

[5] 何恢緒.尿道下裂外科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：184—200.

（收稿日期：2012—07—11） （本文編輯：郎威）