超聲對快速二期大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)治療大動脈轉(zhuǎn)位的臨床研究

褚雯

【摘要】 目的：探討超聲對快速二期大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)治療完全性大動脈轉(zhuǎn)位（D—TGA）的臨床應(yīng)用價值。方法：總結(jié)分析2005年8月—2011年6月15例施行快速二期大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)的D—TGA患兒超聲心動圖表現(xiàn)，比較術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后左心室的變化及手術(shù)結(jié)果，總結(jié)分析一期肺動脈環(huán)縮術(shù)后行二期手術(shù)的最佳時機。結(jié)果：15例患者一期術(shù)后，評估解剖左室，顯示室間隔凸向右室面，左心室呈圓形，提示實行二期手術(shù)時機已到。二期術(shù)后一個月內(nèi)死亡4例，手術(shù)成功率約73.3%。術(shù)后3個月隨訪，1例死于重癥肺炎，其余10例主動脈、肺動脈吻合口血流通暢。結(jié)論：超聲心動圖對快速二期大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)治療D—TGA的評估手術(shù)時機、術(shù)中監(jiān)測以及術(shù)后隨訪均發(fā)揮著十分重要的作用。

【關(guān)鍵詞】 超聲心動圖； 大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)； 完全性大動脈轉(zhuǎn)位

Clinical Study of Echocardiography in Rapid Two—stage Arterial Switch Operation for Patients with Transposition of Great Arteries/CHU Wen.//Medical Innovation of China，2012，9（29）：030—031

【Abstract】 Objective：To evaluate the value of echocardiography in rapid two—stage arterial switch operation for patients with transposition of great arteries（D—TGA）.Method：15 patients of D—TGA underwent rapid two—stage arterial switch operation from August 2005 to June 2011.Trace above 15 cases during every phrases of surgery with echocardiography.Result：For 15 cases of rapid two—stage ASO，we could find a left to right bulging of the interventricular when the left ventricule had a circular shape and left ventricule diastolic dimension（LVDD） increased after pulmonary artery banding.Above reminded to two—stage AS0.4 patients died among 1 month after rapid two—stage arterial switch operation.3 months later after operation，1 patient died for lung inflammation.Conclusion：Echocardiography plays an important role in studying ASO during every phrases of surgery.

【Key words】 Echocardiography；Arterial switch operation；Transposition of great arteries

First—authors address：Luoyang Central Hospital，Luoyang 471000，China

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.018

完全性大動脈轉(zhuǎn)位（D—transposition of the great arteries，D—TGA）是新生兒期最易發(fā)生心力衰竭、死亡率最高的紫紺型先心病。大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)（arterial switch operation，ASO）治療D—TGA要求患兒在出生后3周內(nèi)。若患兒診治時年齡稍大，左心室心肌退化，直接行ASO成功率較低[1]，可行快速二期大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)。本研究總結(jié)分析施行快速二期大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)的患兒超聲心動圖表現(xiàn)，探討超聲對該手術(shù)的術(shù)中檢測及術(shù)后療效評估的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年8月—2011年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院和洛陽市中心醫(yī)院手術(shù)的共15例D—TGA患者，男9例，女6例；年齡52 d～2歲，中位年齡0.8歲；體質(zhì)量4.7～15.0 kg。15例D—TGA中10例合并房間隔缺損，8例合并動脈導(dǎo)管未閉，10例合并小的室間隔缺損（3～6 mm）。15例患者均未合并肺動脈狹窄。對所有病例均實行術(shù)中、術(shù)后的超聲心動圖全程追蹤。

1.2 儀器與方法 采用東芝Apoilo770及Philips IE33彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.0～4.0 MHz。受檢者取仰臥位或左側(cè)臥位，根據(jù)分段診斷法分別取劍突下及胸骨旁各切面建立術(shù)前診斷，確定有無合并畸形，尤其是VSD有無、大小、位置；肺動脈有無狹窄、冠脈畸形等。重點應(yīng)用M型超聲在胸骨旁左室短軸切面測量左室舒張期內(nèi)徑（LVDD）、左室后壁舒張期厚度（LVPWT）、舒張期室間隔厚度（IVST），觀察左室短軸及心尖四腔心切面室間隔位置，有無偏移，測量左心室射血分?jǐn)?shù)EF值。先行一期手術(shù)即肺動脈環(huán)扎（pulmonary artery banding，PAB）及體肺分流后鍛煉左心室心肌，然后行ASO。且分別于一期術(shù)后第1、3、5、7天行超聲評估解剖左室，估測二期手術(shù)時機。

2 結(jié)果

15例患者均行快速二期大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)。術(shù)前評估左室略小，收縮功能稍低。一期PAB及體肺分流術(shù)后，超聲評估左心室壓力上升，室間隔由術(shù)前凸向左室面，呈“D”形改為凸向右室面，左心室呈圓形，提示實行二期手術(shù)時機已到。間隔期與術(shù)前對照，其中LVDD增加（0.40±0.22）cm，LVPW增加（0.15±0.08）cm，IVS增加（0.13±0.09）cm。間隔期平均（10.1±4.1）d。肺動脈環(huán)縮后有6例術(shù)后第1天射血分?jǐn)?shù)明顯下降，大約3～5 d后，射血分?jǐn)?shù)逐漸恢復(fù)。間隔期內(nèi)15例未見死亡，二期術(shù)后一個月內(nèi)死亡4例，手術(shù)成功率約73.3%。術(shù)后3個月隨訪，1例死于重癥肺炎，其余10例超聲心動圖檢查，主動脈、肺動脈吻合口血流通暢，房室水平及大動脈水平無分流，EF值在正常范圍。

3 討論

D—TGA直接行ASO要求患兒手術(shù)年齡最好在2周以內(nèi)，另要求患兒左心室大小正常，左心室后壁厚度、心室重量正常；二尖瓣、肺動脈瓣的大小、功能正常；左室流出道無梗阻；冠脈無畸形等。如D—TGA患兒出生后未能及時手術(shù)，出生2周后肺動脈壓力開始生理性下降，左心室后負荷減輕，室壁逐漸變薄，心肌功能減退，可發(fā)生廢用性發(fā)育不良。超聲評估左室略小，收縮功能稍低，左室不能承擔(dān)體循環(huán)的后負荷，此時直接行大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)死亡率高。所以對于診治時年齡較大（4周～6個月）的D—TGA患者，可行快速二期大動脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)，即通過環(huán)扎肺動脈增加左心室后負荷，使左室心肌得到鍛煉，心肌變得肥厚，收縮力增強，然后行ASO，效果較好[2]。為避免一期肺動脈環(huán)扎后，肺血流明顯減少，現(xiàn)多采取肺動脈環(huán)扎同時行體肺分流以保證肺動脈血供。一期手術(shù)大約在7 d左右可使大于28 d的小嬰兒的左室質(zhì)量上升1倍，達到鍛煉左心室的目的，然后行二期手術(shù)。由于左室鍛煉的時間較短，臨床上稱之為快速二期大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)。本研究應(yīng)用超聲心動圖連續(xù)觀察左心室各參數(shù)的變化，探索安全進行快速二期大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)手術(shù)時機的超聲指標(biāo)。即患者行肺動脈環(huán)扎一期術(shù)后，觀察左心室的變化，并與術(shù)前對比。即患者行肺動脈環(huán)扎一期術(shù)后，應(yīng)用超聲心動圖觀察術(shù)后左心室的變化，并與術(shù)前對比。手術(shù)前左心室壓力低，胸骨旁短軸顯示室間隔凸向左心室面，呈“D”形。肺動脈環(huán)扎5～7 d后，室間隔凸向右室面，左心室呈圓形，左心室舒張末期直徑（LVDD）上升。此時行二期大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)，手術(shù)效果較好。間隔期與術(shù)前對照，其中LVDD、LVPW及IVS均增加。肺動脈環(huán)縮后有6例術(shù)后第1天射血分?jǐn)?shù)明顯下降，大約3～5 d后，射血分?jǐn)?shù)逐漸恢復(fù)，可能與左心室后負荷急劇增加、左心室心肌水腫有關(guān)。環(huán)縮幾天后，隨著左心室的肥厚、心肌收縮力上升，再加上心肌細胞水腫的消退，左室射血功能逐漸恢復(fù)正常。本研究術(shù)后一個月內(nèi)死亡4例，原因多見于術(shù)后嚴(yán)重低心排、肝腎衰竭、肺部感染，考慮與體外循環(huán)時間較長、主動脈阻斷時間長、冠狀動脈畸形、延遲關(guān)胸、術(shù)后機械通氣時間等有關(guān)。術(shù)后3個月隨訪，1例死于重癥肺炎，其余10例隨訪，吻合口均無明顯梗阻，且心功能狀況良好。術(shù)前評估，對于年齡超過6個月的TGA患兒，如解剖左室退化，不宜施行ASO則可行改良Senning術(shù)。 綜上所述，超聲心動圖在快速二期大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)的每個階段均發(fā)揮著不可估量的作用。

參考文獻

[1] Gorenflo M，Schnabel P A，et al.Pathological changes of the myocardium in patients after artial repair for transposition of the great arteries：a possible explanation for left ventricular dysfuntion after secondary arterial switch[J].Z Kardiol，2003，92（12）：742—746.

[2] Hon J K，Steendijk P，Khan H，et al.Acute effects of pulmonary artery banding in sheep on right ventrion[J].Acta Physiol，2001，172（34）：1057—1066.

（收稿日期：2012—06—25） （本文編輯：陳丹云）