城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的現(xiàn)狀與問題——對(duì)大連市典型樣本家庭的調(diào)查

代英姿

(東北財(cái)經(jīng)大學(xué) 財(cái)政稅務(wù)學(xué)院/地方財(cái)政研究中心，遼寧 大連 116025)

2007年以前，中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中只有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)兩種形式，覆蓋了中國9億人口。但是，還有4.2億城鎮(zhèn)非從業(yè)居民仍然無法加入上述任何社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目。這部分群體由于各種原因不能正常就業(yè)或非正規(guī)就業(yè)，導(dǎo)致他們面臨著較大的疾病風(fēng)險(xiǎn)并難以化解，醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性喪失。為了解決這一問題，2008在全國正式啟動(dòng)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，截止2010年參保居民已達(dá)2億人。為了了解城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行現(xiàn)狀，深入分析該制度的實(shí)施對(duì)參保居民的健康和醫(yī)病的效果，以及進(jìn)一步完善的愿望和要求，我們組織實(shí)施了對(duì)大連市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的調(diào)查活動(dòng)。

一、樣本的選取與調(diào)研的組織

1.樣本地區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容與運(yùn)行情況

大連市是2008年在城區(qū)全面開始實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。按照醫(yī)保制度的設(shè)定，參保人口為未成年人、大中專學(xué)生、老年居民以及靈活就業(yè)的人員。截至2010年，參保人數(shù)已近87萬人，覆蓋了80%非就業(yè)的人口［1］。2010年的籌資標(biāo)準(zhǔn)是，對(duì)于未成年人及在校學(xué)生，年人均160元。對(duì)于享受最低保障補(bǔ)助的家庭以及其他特殊困難的群體個(gè)人繳費(fèi)額為20元或全部免除。老年居民和非正規(guī)就業(yè)的人員，個(gè)人繳費(fèi)為423元，各級(jí)政府補(bǔ)貼為282元，人均籌資總額為705元。

2010年大連市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)總籌集資金近3.5億元，其中未成年人口籌資額為0.9億元，老年及其他人口籌集資金為2.5億元。醫(yī)療費(fèi)用基本統(tǒng)籌支付1.5億元，3年增長了2.5倍。城鎮(zhèn)居民住院補(bǔ)償人數(shù)，已達(dá)44 362人次，3年增長了1.9倍。

2.調(diào)查樣本的選取

本次調(diào)查是對(duì)500戶居民進(jìn)行入戶問卷。在樣本的選擇上，我們主要是選取疾病風(fēng)險(xiǎn)較高和抵御能力較低的老年人、殘疾人和非正規(guī)就業(yè)的成年群體?？紤]到樣本的代表性，大連市城區(qū)我們選擇了沙河口區(qū)黑石礁街道，所轄縣我們選擇了莊河市，而后確定尖山社區(qū)、景山社區(qū)、紅光社區(qū)和光明社區(qū)作為樣本地區(qū)。

我們總共收回問卷491份，其中新華街道為260份，黑石礁街道為231份。在491份有效問卷中，我們剔除了192份參與其他形式醫(yī)療保險(xiǎn)的樣本，篩選出兩個(gè)地區(qū)參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的總有效問卷為303份。問卷進(jìn)行篩選后，我們采用EpiData軟件對(duì)303份有效問卷進(jìn)行人工錄入并統(tǒng)計(jì)出結(jié)果。

二、問卷結(jié)果的統(tǒng)計(jì)描述與實(shí)證分析

1.調(diào)查樣本的自然特征

調(diào)查樣本的自然特征內(nèi)容主要包括年齡、性別、家庭人口、受教育程度和工作性質(zhì)。

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，被調(diào)查者的年齡構(gòu)成集中在31—60歲，占總樣本的77.7%，這一年齡正是勞動(dòng)和就業(yè)的年齡。參保者大部分應(yīng)是靈活就業(yè)人員或因身體的某種原因喪失就業(yè)能力的人，60歲以上的老年人占19.6%。從學(xué)歷構(gòu)成看，樣本中初中和高中的學(xué)歷占近半數(shù)，大專以上學(xué)歷占38.9%，小學(xué)畢業(yè)占9.6%，有1/3的人接受過高等教育。

從工作性質(zhì)方面看，從事個(gè)體經(jīng)營和在私企等其他靈活就業(yè)的人員占44.8%，他們是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目中成年人參保的主體;已退休人員占26.9%，這表明部分退休人員也包括在居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系中;失業(yè)人員占比高達(dá)20%，他們一部分可能臨時(shí)失業(yè)，是處于尋找就業(yè)和摩擦失業(yè)狀態(tài)，另一部分可能是由于身體的某種原因不能就業(yè);4.7%從未工作過的人，多數(shù)是家庭婦女和重癥殘疾人。

2.樣本家庭的收入和消費(fèi)

這一選項(xiàng)主要包括家庭收入、儲(chǔ)蓄和家庭消費(fèi)支出3個(gè)項(xiàng)目，能夠反映出被調(diào)查者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況。

從對(duì)樣本家庭的收入和消費(fèi)等項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，一半以上的家庭年收入在1萬元以下，有35%的家庭收入在1—2萬元之間，據(jù)此估算半數(shù)以上的家庭人均年收入在3 000元左右，僅僅相當(dāng)于該市居民平均收入的1/3，接近于大連城市最低補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。樣本家庭收入來源的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，工資收入和個(gè)體經(jīng)營收入占全部有效樣本的63.2%，其次是低保收入和打零工收入，各為11.1%。通過這一項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)我們發(fā)現(xiàn)，實(shí)際的低保家庭只占總樣本的11%。而年收入在1萬元以下的家庭較多，這表明從事個(gè)體經(jīng)營、打零工和早年退休的職工，其家庭收入也是較低的。當(dāng)問及家庭儲(chǔ)蓄情況時(shí)，70%家庭回答沒有儲(chǔ)蓄。這一選項(xiàng)由于涉及財(cái)產(chǎn)問題，比較敏感，故而信息的真實(shí)性可能有些缺失。家庭年消費(fèi)在1萬元以下的也逾一半，這與前面的收入回答基本是吻合的。

值得說明的是，由于涉及家庭收入和消費(fèi)這一較敏感的問題，本內(nèi)容的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能有一些偏差。

3.醫(yī)療保障與補(bǔ)償

關(guān)于醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的狀況調(diào)查，是本次調(diào)查的重點(diǎn)，在醫(yī)療保障方面的調(diào)查，我們主要設(shè)計(jì)了健康狀況、本人和家人參與醫(yī)療保險(xiǎn)的形式，以及門診與住院的補(bǔ)償數(shù)額。

從被調(diào)查者及其家庭成員的健康狀況看，自感很好和較好的占60%以上，有30%的感覺為一般，有近10%的人感覺較差和很差。當(dāng)問及是否患有慢性病，有37.6%的人確認(rèn)自己患有慢性病。由于實(shí)際身體狀況與自我感覺狀態(tài)的區(qū)別，加之每個(gè)人都不愿意承認(rèn)或回避自己的疾病現(xiàn)實(shí)，因此，一部分自感身體狀況一般的被調(diào)查者，其實(shí)際的身體狀況并不樂觀。

樣本家庭的參保和繳費(fèi)具體情況如表1所示。

表1 樣本家庭參與醫(yī)療保險(xiǎn)和繳費(fèi)的情況 單位:%

表1顯示，個(gè)人繳費(fèi)在501—600元占了近30%，這檔繳費(fèi)額與目前大連市政府規(guī)定的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是一致的。個(gè)人繳費(fèi)在500元以下的占28.4%，還有7.4%的人沒有繳納任何費(fèi)用，可能是享受了更多的政府補(bǔ)貼和全部補(bǔ)貼。因?yàn)楦鶕?jù)大連市居民醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，對(duì)屬于低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人和低收入家庭人員給與額外補(bǔ)助，以減少個(gè)人繳費(fèi)部分或全部由政府繳費(fèi)。在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，有40%以上的參保者繳費(fèi)額在601以上，其中有22.1%的樣本繳費(fèi)額超過了800元，這實(shí)際上已經(jīng)大大超出了大連市2011年規(guī)定的居民醫(yī)保個(gè)人具體繳費(fèi)額年510元標(biāo)準(zhǔn)。出現(xiàn)這種情況的原因是這些人有的參加了兩種以上的醫(yī)療保險(xiǎn)。這一統(tǒng)計(jì)結(jié)果與前面的參加醫(yī)療保險(xiǎn)的具體統(tǒng)計(jì)基本吻合。也有一部分人只參加了居民醫(yī)療保險(xiǎn)，但個(gè)人實(shí)際的繳費(fèi)額超過了政府規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，其原因很可能是本級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼的缺位。因?yàn)榇筮B市規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，政府補(bǔ)貼中，縣區(qū)財(cái)政部分占60%。

對(duì)參保人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)恼{(diào)查，能夠了解他們?cè)诨疾『蟀l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用有多少得到了報(bào)銷，具體的醫(yī)療補(bǔ)償數(shù)據(jù)如表2所示。

表2 樣本家庭參保醫(yī)療補(bǔ)償情況 單位:%

表2的數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)膯栴}上，65%以上家庭沒有享受門診補(bǔ)償，60%以上的家庭沒有發(fā)生住院費(fèi)用補(bǔ)償，70%以上的家庭沒有得到政府和社會(huì)的醫(yī)療救助。如果說大病發(fā)生是有一定概率的，發(fā)生補(bǔ)償費(fèi)用家庭的概率低是正常的，但門診補(bǔ)償不高則反映目前居民醫(yī)療保險(xiǎn)的受益范圍還十分有限。我們?cè)谡{(diào)查時(shí)，對(duì)部分特殊的對(duì)象也進(jìn)行了深度訪談，發(fā)現(xiàn)有些家庭對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償政策不甚了解，對(duì)最近一年才實(shí)施的門診補(bǔ)償政策尤為生疏。還有的家庭認(rèn)為個(gè)體診所看病更方便和便宜。

參保居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，有60%以上的家庭每年支付的醫(yī)療費(fèi)用在1 000元以下，人均為330元，約占其消費(fèi)支出的10%左右。這一比例雖然從絕對(duì)額上，大大低于全國城鎮(zhèn)家庭人均醫(yī)療保健支出872元的平均水平，但其占消費(fèi)支出的比重高于全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出占消費(fèi)支出6.5%的平均數(shù)。這表明城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保家庭的醫(yī)療支出仍然較大，與收入相比他們醫(yī)病負(fù)擔(dān)的費(fèi)用仍然較高，醫(yī)療保險(xiǎn)水平有待提高。

盡管目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診和住院的實(shí)際補(bǔ)償比例并不高，但對(duì)這一群體的醫(yī)病還是有很大幫助的。在問及對(duì)目前醫(yī)療保險(xiǎn)的看法時(shí)，有一半以上的被調(diào)查者認(rèn)為對(duì)自己和家人醫(yī)病幫助很大，但也有30%以上的居民表示沒有太大幫助。究其原因25.4%的人感覺報(bào)銷比例太低，近15%的人認(rèn)為病種覆蓋的太少，起付線過高和封頂線過低，10%以上人認(rèn)為報(bào)銷手續(xù)太復(fù)雜。

4.疾病的處理方式和就醫(yī)選擇

本項(xiàng)問卷的設(shè)計(jì)，旨在了解居民參保后遇到不同程度的疾病時(shí)，主要的處理方式和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用的情況。具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表3所示。

表3 樣本家庭對(duì)疾病的處理方式 單位:%

表3顯示對(duì)于日常身體不適，有50%以上的被調(diào)查者采取了自己買藥的方式。這主要?dú)w因于現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)，即沒有個(gè)人賬戶可供使用，門診補(bǔ)償也較低，加之去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其價(jià)格遠(yuǎn)高于自己買藥。值得注意的是，在居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參與者中，還有近30%的家庭對(duì)日常身體不適選擇“拖著”?；加新圆〉木用?，在醫(yī)生處看病自己買藥和無診自買藥兩種方式占51.2%。他們不選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，重要的原因是目前居民醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病統(tǒng)籌項(xiàng)目只包括少量病種和必須是重度患者，而對(duì)于一般的患有慢性病的居民，即使參加了居民醫(yī)療保險(xiǎn)，由于按照一般的門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，最高年補(bǔ)助額只有300元，超過此限度的慢性病患者其治療的選擇仍然是采取自己買藥方式。遇到大病時(shí)，79.3%的居民會(huì)選擇住院的方式，只有20%多的居民選擇其他方式。在目前居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施情況下，仍然有6.3%和1.9%的慢性病和大病患者沒有采取任何措施。他們很可能是對(duì)健康知識(shí)的缺乏，更有可能是由于經(jīng)濟(jì)困難。

5.就醫(yī)選擇

此項(xiàng)問卷內(nèi)容，主要是了解參保居民在遇到不同疾病時(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇傾向。需要說明的是，此項(xiàng)并不一定表明居民實(shí)際的患病選擇，而是選擇的意向。具體情況如表4所示。

表4 樣本家庭居民就醫(yī)的選擇 單位:%

表4顯示，對(duì)于日常身體不適，近60%的家庭選擇個(gè)體診所，20.6%的居民選擇社區(qū)醫(yī)院。慢性病選擇個(gè)體診所和社區(qū)醫(yī)院的比例也在36%。由此可見，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于居民的常見病和慢性病的治療具有很大的作用。當(dāng)居民遇到大病時(shí)，有意愿選擇市以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例達(dá)到87.4%，選擇縣醫(yī)院的比例不高，是因?yàn)榻?0%的被調(diào)查者是大連市內(nèi)居民，他們選擇市以上的醫(yī)院并不會(huì)增加交通和食宿等間接費(fèi)用，在患大病時(shí)，他們更多地是考慮療效，而非補(bǔ)償比例。

為了具體了解居民就醫(yī)意愿所涉及的因素，我們?cè)O(shè)計(jì)了反映醫(yī)療服務(wù)的一些指標(biāo)，以了解不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)優(yōu)勢及被調(diào)查者對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)選擇所關(guān)注的因素。統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表5所示。

表5 樣本家庭居民就醫(yī)選擇考慮的因素 單位:%

表5顯示，考慮到方便，62.3%和26.8%的居民將選擇個(gè)體診所和社區(qū)醫(yī)院。考慮到醫(yī)療價(jià)格，有27.4%和24.4%的家庭也將選擇個(gè)體診所和社區(qū)醫(yī)院。這表明，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和便利性方面對(duì)城鎮(zhèn)居民具有極大的吸引力。如果考慮治療效果，80%以上居民有意選擇市以上醫(yī)院。可見，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療效果是有待提高的。如果考慮定點(diǎn)，95%以上的居民選擇社區(qū)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?yàn)樗麄兯Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用能夠得到醫(yī)保資金一定比例的補(bǔ)償。

6.對(duì)未來醫(yī)療保障和服務(wù)的預(yù)期

為了詳細(xì)地了解居民對(duì)未來醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的愿望和要求，我們問卷設(shè)計(jì)了幾個(gè)選項(xiàng)，讓被調(diào)查者按照優(yōu)先次序選擇他們對(duì)醫(yī)療改革和服務(wù)的預(yù)期。從實(shí)際調(diào)查的結(jié)果統(tǒng)計(jì)看，居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)和保障方面的期望，由高到低依次是醫(yī)療保障水平的提高、看病更方便、醫(yī)療價(jià)格的下降、醫(yī)療質(zhì)量的提高和普及健康教育。很顯然，由于目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的巨大差距，使得參保人對(duì)保障水平提高的呼聲最高;其次就是看病難和看病貴的問題解決的預(yù)期;再次是醫(yī)療質(zhì)量的提高;最后是健康教育的普及。雖然對(duì)普通居民來說，認(rèn)識(shí)的局限性和對(duì)疾病治療的短期行為，還未成為被調(diào)查者關(guān)心的因素而排在了最后，但是，作為醫(yī)療管理的決策者應(yīng)給以足夠的重視。

三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)目前存在的主要問題

通過樣本家庭的問卷調(diào)查，一定程度反映了現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)城鎮(zhèn)居民看病問題的解決情況和他們利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傾向。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和問卷調(diào)查均顯示，大連市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，對(duì)城市的非就業(yè)和非正規(guī)就業(yè)群體的醫(yī)療保障問題的解決，已經(jīng)發(fā)揮了重要作用。由于收入較低且不穩(wěn)定，過去那種“小病拖、大病扛”的處理方式開始轉(zhuǎn)變。但是，由于目前居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資額有限，城鎮(zhèn)這部分特殊群體享有的保障還十分有限，仍存在一些問題亟需解決，具體包括以下四個(gè)方面:

1.保障覆蓋面不廣

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)施以來，雖然每年參保人數(shù)都以20%的速度增長，但其主要影響因素是學(xué)生參保人數(shù)的增長。學(xué)生參保具有征收便利 (個(gè)人繳費(fèi)部分由學(xué)校代為收繳)，加之政府補(bǔ)貼較多 (占80%)，2010年大連參保人數(shù)達(dá)87萬人，增長了21.7%，但對(duì)這一增長比例貢獻(xiàn)較大的是16.5萬大學(xué)生加入了居民醫(yī)療保險(xiǎn)，增長率為69.1%。而老年居民增長率僅為18.9%。目前參與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的未成年人及學(xué)生占總參保人口的77%，而老年居民參保人口卻僅占總參保人口的11.9%。根據(jù)大連市2010年統(tǒng)計(jì)年鑒提供的數(shù)據(jù)，仍有約26萬人由于各種原因未參與到這一項(xiàng)目中，參保率為86%。這與新型農(nóng)村合作醫(yī)療98%的參保率相比顯然還有一定的差距。究其原因，是居民醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目一直采取的是“自愿參?！钡脑瓌t，而與城鎮(zhèn)職工強(qiáng)制參保不同。特別是老年居民和其他居民，由于居住分散和無歸屬單位，自愿參保由自己去有關(guān)部門自行繳費(fèi)，其宣傳和動(dòng)員的力量較弱，全覆蓋面臨一定的難度。

2.個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較重

與其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付比例相對(duì)較高。大連現(xiàn)行的繳費(fèi)規(guī)定，未成年人及大學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)的比例與職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基本接近的，大約為20%。但是，老年人和其他靈活就業(yè)人員卻不同，他們個(gè)人年繳費(fèi)金額占總籌資額比例高達(dá)60%，政府補(bǔ)貼占40%，這與職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合個(gè)人比例的20%相比顯然過高，也與這部分群體的所處的經(jīng)濟(jì)狀況是極不對(duì)稱的。這是目前一部分老年群體和收入較低的家庭，未加入這一保險(xiǎn)項(xiàng)目的主要原因。

3.保障水平不高

從大連市目前的情況看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目不設(shè)個(gè)人賬戶，只是發(fā)生門診費(fèi)用給予50%的報(bào)銷，年封頂線為300元。這種對(duì)門診保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)囊?guī)定，顯然對(duì)參保人日常病的治療是極其不利的。從住院角度看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償比例和封頂線都低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。以三甲醫(yī)院住院為例，參保職工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，目錄內(nèi)的項(xiàng)目的報(bào)銷比例可達(dá)到總醫(yī)療費(fèi)用的85%，加上高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，最高封頂線可達(dá)到50萬元。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，老年居民為80%，老年居民年最高封頂線為10萬元。

現(xiàn)階段城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平低的主要原因:一是籌資額有限。大連市現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資額在5 000元左右。居民醫(yī)療保險(xiǎn)中的未成年人和學(xué)生的人均總籌資額為240元，老年居民及其他人年均850元。二是統(tǒng)籌人數(shù)較少。大連目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)僅為87萬人，而職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的參保人數(shù)為260萬和219萬人。由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平起步，自愿參?！钡脑瓌t，有限資金只能用于化解參保人大病和重病的風(fēng)險(xiǎn)。

4.補(bǔ)償制度設(shè)計(jì)不完善

目前的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金的使用，主要是統(tǒng)籌用于住院補(bǔ)償。不僅門診補(bǔ)償較少，而且慢性病病種和補(bǔ)償比例也大大低于其他醫(yī)療保險(xiǎn)形式。這種“大病統(tǒng)籌、小病自費(fèi)”的制度設(shè)計(jì)，不僅對(duì)參保人所起的作用有限，也違背了“預(yù)防為主”的衛(wèi)生保健的一般規(guī)律。究其原因，主要是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)起步較晚，基金累積較少，制度完善正在不斷進(jìn)行中。

四、結(jié)論與建議

第一，加大力度提高居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參與率，盡快實(shí)現(xiàn)全覆蓋的目標(biāo)。對(duì)此，應(yīng)著力解決兩個(gè)方面的問題:一是增加政府對(duì)老年居民和其他特殊群體醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼力度。使他們的個(gè)人繳費(fèi)的比例降到20%以下，與其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目繳費(fèi)額基本一致。二是要盡快建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有效的繳費(fèi)機(jī)制。目前，居民醫(yī)療保險(xiǎn)中的在校學(xué)生已經(jīng)由所在學(xué)校代為征繳，是否考慮在將居民醫(yī)療保險(xiǎn)中的學(xué)齡前嬰幼兒、老年居民和不能就業(yè)的特殊人員的保險(xiǎn)繳費(fèi)，由現(xiàn)在的街道和社區(qū)居委會(huì)代為征繳。按居住歸屬地管理機(jī)構(gòu)征繳的好處是，既能夠發(fā)揮基層政府機(jī)構(gòu)宣傳動(dòng)員的作用，而且，由于他們了解所管轄區(qū)域內(nèi)每個(gè)居民家庭的具體情況，對(duì)特殊家庭和成員的甄別較為有利。這是成本效益較好的一種征繳形式。

第二，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象進(jìn)行調(diào)整。現(xiàn)階段政府規(guī)定的居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象總體上將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)不能覆蓋的人口全部包括進(jìn)來。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)建立之初，考慮到兩種基本醫(yī)療保險(xiǎn)無法覆蓋的人口類型較多，將他們盡快加入到整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，以解決他們的健康和疾病的風(fēng)險(xiǎn)問題，這種制度設(shè)計(jì)是可以的。但是，隨著三種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的不斷完善，對(duì)參保人員的整合是勢在必行的。建議將原來退休的人員和靈活就業(yè)人員調(diào)整到職工醫(yī)療保險(xiǎn)中。調(diào)整以后城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括三類人員:未來將就業(yè)的兒童及各類學(xué)生、從未就業(yè)的老年居民和身體有殘疾的不能就業(yè)的特殊人員。這種整合將有利于政府確定和實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一的補(bǔ)貼政策。

第三，政府應(yīng)對(duì)老年居民的醫(yī)療保險(xiǎn)融資承擔(dān)主要責(zé)任。目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中的老年群體，個(gè)人繳費(fèi)比例高于所有的人群，但保障水平卻不高［2］。建議政府借鑒其他發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)，對(duì)這部分低收入的老年群體承擔(dān)主要的醫(yī)療保險(xiǎn)融資責(zé)任。增加政府對(duì)老年居民的補(bǔ)貼力度，降低他們的個(gè)人繳費(fèi)比例或全部由政府繳費(fèi)。在目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)還無法實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌的情況下，增加對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政府補(bǔ)貼，是否考慮三種辦法:一是要加大中央對(duì)地方專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付的力度。二是從土地出讓金中按一定比例作為老年醫(yī)療保險(xiǎn)的政府補(bǔ)貼來源。三是可通過對(duì)企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體捐贈(zèng)抵稅的方式，增加政府對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)融資。

第四，進(jìn)一步完善現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)。短期內(nèi)，一是要提高門診補(bǔ)助比例和年封頂額，使一些常見病得到有效的治療。二是對(duì)慢性病門診補(bǔ)助擴(kuò)大到全體參保居民和進(jìn)一步增加補(bǔ)貼的病種，使所有的慢性病患者都能得到及時(shí)醫(yī)治。從長期看，要逐步實(shí)現(xiàn)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)整合，建立起城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在政府融資不斷增加的情況下，通過統(tǒng)籌人數(shù)的增加，提高城鄉(xiāng)居民的保障水平。

［1］大連市統(tǒng)計(jì)局.大連市統(tǒng)計(jì)年鑒2011［S］.北京:中國統(tǒng)計(jì)出版社，2011.

［2］代英姿.守護(hù)健康:百強(qiáng)縣的困惑——對(duì)遼寧S縣的調(diào)查［J］.東北財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，(5).

［3］大連市統(tǒng)計(jì)局.大連市統(tǒng)計(jì)年鑒2009［S］.北京:中國統(tǒng)計(jì)出版社，2009.

［4］代英姿.醫(yī)療改革不能忽視國有醫(yī)療資產(chǎn)的優(yōu)化配置問題——解決“看病難、看病貴”的另一視角［J］. 東北財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，(4).