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    肌間溝和腋路聯(lián)合阻滯在上肢手術(shù)的臨床應(yīng)用

    2012-07-06 03:20:32羅家坤朱雁鴻董紹興
    中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2012年23期
    關(guān)鍵詞:腋路橈側(cè)肌間

    羅家坤 朱雁鴻 董紹興 廖 飛

    云南省玉溪市人民醫(yī)院麻醉科,云南 玉溪 653100

    臂叢神經(jīng)阻滯法主要是應(yīng)用于上肢手術(shù),根據(jù)臂叢神經(jīng)的構(gòu)成及定位標(biāo)志,操作方法分為肌間溝阻滯法,腋路阻滯法,鎖骨上阻滯法和鎖骨下血管旁阻滯法[1]。以往麻醉醫(yī)師常采用單純的肌間溝,鎖骨上或腋路阻滯法,常出現(xiàn)尺側(cè)或橈側(cè)阻滯不全,不能滿足術(shù)中鎮(zhèn)痛?,F(xiàn)我院采用兩點(diǎn)入路聯(lián)合阻滯,阻滯完善明顯提高,收到了滿意的效果。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 選擇上肢手術(shù)90例,ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí),其中男性66例,女性24例,年齡18~68歲,體重42~90kg。隨機(jī)分成三組 (A、B、C各三組),每組30人,其中A組肌間溝+腋路阻滯法,B組肌間溝組和C組腋路阻滯組。

    1.2 阻滯方法 患者入室后常規(guī)開(kāi)通靜脈通道,并連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG,HR和SPO2,每5mim測(cè)量BP并記錄,操作均由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行。肌間溝阻滯法:囑病人去枕仰臥位,頭偏向?qū)?cè),在胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣可觸及一條小肌肉即前斜角肌,其后還可觸及一條大小相同肌肉即中斜角肌,兩條肌肉之間即為肌間溝,并在鎖骨上2cm處用7號(hào)注射針頭垂直皮膚進(jìn)針2~3cm,進(jìn)針過(guò)程中若出現(xiàn)異感或突破鞘膜感時(shí)即注藥。腋路阻滯法:病人仰臥,頭偏向?qū)?cè),手外尺呈敬禮狀,觸及腋窩動(dòng)脈最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn),用7號(hào)輸液針頭連接注射器,在動(dòng)脈左或右側(cè)進(jìn)針1~2cm,有突破感,針尾隨動(dòng)脈搏動(dòng),回抽無(wú)血即可注藥。用藥及藥量:35ml(1%利多卡因+0.375%羅哌卡因),A組:肌間溝注藥20ml,腋路注藥15m l,B和C組均各一次注藥35m l,注藥過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)局麻藥中毒反應(yīng)。

    1.3 觀察指標(biāo) ①記錄各分支阻滯完善所需的時(shí)間。②記錄單點(diǎn)或兩點(diǎn)阻滯法注藥完成即刻,每間隔5min用針刺法測(cè)定臂叢神經(jīng)阻滯支配的尺橈側(cè)和中指兩側(cè)感覺(jué)減退程度及上肢運(yùn)動(dòng)覺(jué)減弱程度,如30min后痛覺(jué)仍未消失,則視為該支神經(jīng)未被阻滯,然后根據(jù)患者整個(gè)手術(shù)過(guò)程中對(duì)疼痛的反應(yīng)及麻醉效果再做綜合評(píng)估。③有無(wú)并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

    2 結(jié)果

    A組與B、C組比較,兩點(diǎn)阻滯法的時(shí)間較單純肌間溝阻滯法的尺側(cè)和腋路阻滯法的橈側(cè)有明顯縮短,見(jiàn)表1(P<0.05),并且麻醉維持時(shí)間較肌間溝組尺側(cè)和腋路組的橈側(cè)延長(zhǎng) (P<0.05),A組阻滯效果評(píng)定明顯高于B、C組,見(jiàn)表2(P<0.05),A組有2例出現(xiàn)輕微痛,給予輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后,平穩(wěn)完成手術(shù),無(wú)1例改變麻醉方式。三組病人均無(wú)局麻藥中毒癥狀,沒(méi)發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)阻滯并發(fā)癥。

    表1 三組病人麻醉阻滯完成及麻醉維持時(shí)間 (x±s)

    3 討論

    臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢手術(shù)中經(jīng)常應(yīng)用,其優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便易行,病人保持清醒,安全性大,對(duì)機(jī)體生理功能影響較少。但由于其定位困難,阻滯成功率不高,往往讓一些麻醉醫(yī)師不喜歡做臂叢麻醉。如何使其麻醉更完善和更完美,一直是人們所追求和探索的課題。

    表2 三組病人阻滯效果評(píng)定比較[n(%)]

    臂叢神經(jīng)阻滯各入路法阻滯效果跟它的神經(jīng)解剖特點(diǎn)有著密切的關(guān)系,它的神經(jīng)叢主要由C5-8及T1脊神經(jīng)前支組成,有時(shí)C4及T2脊神經(jīng)前支分出的小分支也參與,因此,單一點(diǎn)入路阻滯會(huì)出現(xiàn)某一感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支阻滯不完善。臨床上常用的有肌間溝、鎖骨上、腋路三種阻滯法。肌間溝適合肩部和上臂的手術(shù)而不適合前臂和手的手術(shù),特別對(duì)尺神經(jīng)阻滯效果不佳;鎖骨上入路雖可阻滯大部的神經(jīng)叢,但并發(fā)癥較多,如氣胸、血腫,特別是臨床經(jīng)驗(yàn)不足者,發(fā)生上述并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加;腋路法由于肌皮神經(jīng)和臂內(nèi)側(cè)神經(jīng)已穿出腋動(dòng)脈鞘,常致上臂和橈側(cè)阻滯不全,但適合于肘以下的手術(shù),操作性相對(duì)簡(jiǎn)單安全,并發(fā)癥少[2]。臨床實(shí)踐證明,每種入路都有其不足之處,傳統(tǒng)的單一入路阻滯常出現(xiàn)阻滯不完善現(xiàn)象,其發(fā)生率為10-20%[3],給患者帶來(lái)痛苦,嚴(yán)重影響手術(shù)操作,術(shù)中需輔助用藥,易發(fā)生患者躁動(dòng),呼吸抑制等,增加了麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。雖然外周神經(jīng)刺激器已在臨床運(yùn)用,提高了臂叢阻滯成功率,降低了并發(fā)癥,但還是不能完全避免尺或橈側(cè)阻滯不全的發(fā)生,由于其費(fèi)用較高,不便在基層醫(yī)院普及,不熟練者操作較為費(fèi)時(shí)[4]。

    本研究證明,采用相同濃度和容量的利多卡因,羅哌卡因同側(cè)肌間溝和腋路聯(lián)合阻滯克服了單點(diǎn)阻滯一側(cè)不全的不足,避免了鎖骨上入路可能發(fā)生的氣胸、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生,且麻醉效果完善,無(wú)局麻藥毒副作用,不增加并發(fā)癥的發(fā)生,值得臨床推廣運(yùn)用。

    [1]徐啟明·主編,臨床麻醉學(xué)·第2版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:102-109.

    [2]Hurford WE,Bailin MT,Daruson JK,Haspel KL,Rosow G,臨床麻醉手冊(cè),遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,205-214.

    [3] Pere P,Pitkanen M,Tuoninen M,et al,and radiological compareion of perivasular and truantarterial techniques of axillarg brachial plexuss bloch.Br J Anaesth,1993,70:276-279.

    [4]董發(fā)團(tuán),楊云麗,李棋,等.臂叢神經(jīng)兩點(diǎn)阻滯法用于肢長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)120例的臨床觀察[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(2):64-66.

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