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    地州市傳染病醫(yī)院的生存發(fā)展困境分析

    2012-07-05 09:44:24陳昆銳
    衛(wèi)生軟科學 2012年5期
    關鍵詞:醫(yī)院

    陳昆銳

    (曲靖市傳染病醫(yī)院,云南 曲靖 655000)

    傳染病醫(yī)院作為健全現(xiàn)代醫(yī)療服務體系的重要組成部分,依法負擔著特殊的社會職能。特別是在2003年爆發(fā)“非典”、“禽流感”疫情,2009年爆發(fā)“甲型H1N1流感”、“手足口病”等疫情的情況下,更加凸顯了傳染病醫(yī)院在現(xiàn)代醫(yī)療服務體系中的重要作用。傳染病醫(yī)院的發(fā)展不僅迎來了機遇,也面臨著挑戰(zhàn)。國家對公共衛(wèi)生工作,特別是傳染病預防與控制工作的重視程度日益加強,各級傳染病醫(yī)院的醫(yī)療服務條件不斷得到改善。但是,在目前醫(yī)療行業(yè)補償機制不健全的大背景下,傳染病醫(yī)院所面臨的生存和發(fā)展問題越來越突出,新的醫(yī)療衛(wèi)生改革也對傳染病醫(yī)院提出了更高、更全面的要求。目前,地州市傳染病醫(yī)院所面臨的生存發(fā)展困境大致可分為自身因素、外部環(huán)境因素、特殊的社會職能因素三大類。

    1 自身造血功能不足

    1.1 傳染病醫(yī)院內外環(huán)境不佳

    傳染病醫(yī)院因其特殊的社會職能,負擔預防和控制疫情的重要工作,為避免疫情的擴散,在建院時對選址、醫(yī)院建筑的設計規(guī)劃都有嚴格的規(guī)范[1]。因此,傳染病醫(yī)院所選擇的院址大多在郊區(qū),交通十分不便。遠離市區(qū)的院址在保障了城市安全的同時卻制約了醫(yī)院自身的發(fā)展。

    以曲靖市傳染病醫(yī)院為例,2003年“非典”疫情結束后,按照國家每個地州均需建蓋傳染病醫(yī)院的要求,該市第一人民醫(yī)院的感染科搬遷組建了市傳染病醫(yī)院。傳染病醫(yī)院位于該市西郊,距市區(qū)13公里。從該市市區(qū)到達市傳染病醫(yī)院無直達公共交通,醫(yī)院為方便患者專門開設了往返車輛,但每日只有兩個班次。傳染病醫(yī)院因其環(huán)境限制,周邊均為荒地,公共配套設施不足。而且,傳染病醫(yī)院自身又存在硬件設施配套不全的問題,主要集中在沒有醫(yī)技科室,患者需要影像等方面的檢查就必須在傳染病醫(yī)院和院本部之間來回奔波;另外,醫(yī)院之間的資源共享不能實現(xiàn),傳染病醫(yī)院為??漆t(yī)院,一旦患者出現(xiàn)涉及到其它??频那闆r,同院之間的醫(yī)生會診不便展開且缺乏時效性;住院樓僅適于普通傳染病的隔離和治療,不符合國家對烈性傳染病或呼吸道傳染病隔離和治療的要求,難以應對重大突發(fā)傳染病事件。

    1.2 傳染病醫(yī)院的“市場化”困境

    傳染病醫(yī)院作為國家法定傳染病定點收治醫(yī)院,承擔的主要是公共衛(wèi)生社會責任,在醫(yī)療體制改革發(fā)展進程中,傳染病醫(yī)院被迫進入市場已成為不爭的事實。這使得完全不具備參與醫(yī)療市場競爭條件和水平的傳染病醫(yī)院被動進入市場,原來存在的問題得不到解決又出現(xiàn)了新的問題。我國《傳染病防治法》中規(guī)定的甲、乙、丙三類傳染病中的乙、丙兩類病患,現(xiàn)在大部分綜合醫(yī)院也在變相收治,無形中增加了傳染病醫(yī)院的競爭難度。然而,傳染病醫(yī)院也因其特殊的社會保障職能,在很多方面都不足以和大型綜合醫(yī)院相比,形成了自身的局限性。傳染病醫(yī)院特殊的地理位置導致其醫(yī)療可及性低,主要表現(xiàn)在醫(yī)療惠及人群少、覆蓋面窄。傳染病醫(yī)院選址郊外,其周邊居民聚集度低,無法實現(xiàn)資源充分合理配置,達到市場化中效率最大化的目標。同樣,作為專科醫(yī)院的傳染病醫(yī)院,??铺厣y以體現(xiàn),也是困擾它走向市場的一大因素。傳染病病種多,專家的供給彈性低,各類病種患者沒有得到有效的醫(yī)療分流,使得傳染病醫(yī)院的??铺厣蟠蛘劭?。因此,被迫進入市場的傳染病醫(yī)院在優(yōu)勝劣汰的市場化競爭中明顯處于劣勢,難以站穩(wěn)腳根。

    1.3 傳染病醫(yī)院成本不斷增加

    在醫(yī)院的管理中,成本主要包含三個方面,一是組織和管理醫(yī)療活動發(fā)生的管理成本;二是在一定醫(yī)療業(yè)務范圍內,不受業(yè)務量增減變動影響而保持不變的固定成本;三是隨醫(yī)療業(yè)務量變動而成線性變動的變動成本[2]。傳染病醫(yī)院的成本困境表現(xiàn)為管理成本增加、固定成本難降、變動成本不定。

    以曲靖市傳染病醫(yī)院為例。從2007年1月的感染科搬遷組建傳染病院后,自成一體。為了使傳染病醫(yī)院正常運作,做好臨床一線的后勤等保障工作,醫(yī)院在增加相關科室的情況下也增加了一定的人力資源,其增加比例達到了全院的 50%。相應的一些管理成本也隨之大幅的攀升。然而,管理資源的大幅投入并沒有帶來相應的經(jīng)濟效益,這也使得其成為傳染病醫(yī)院虧損的主要因素之一。2008年后勤人員工資、勞務、衛(wèi)生津貼開支比2007年增長了5%;2009年和2010年初,由于受“甲型H1N1流感”因素的影響,這部分開支急速增長,2009年相比2007年增長了130%;2010年的這部分開支相比2007年則增長了186%(見圖1)。

    圖1 后勤人員工資、勞務、衛(wèi)生津貼年增長百分比柱狀圖

    交通費用也是一筆不小的開支。傳染病醫(yī)院搬遷后,交通十分不便,為了方便患者就醫(yī),醫(yī)院增添了一輛交通車和一輛救護車。車輛的相關費用每年以 17%的比例增加。作為傳染病醫(yī)院,它的特殊職能也使得它有一部分特殊的固定成本,那就是每年的傳染病防控演練費用,這一部分固定成本對自身盈利不高的傳染病醫(yī)院來說也是一筆不小的開支。

    傳染病醫(yī)院的臨床藥物支出以及消毒支出,都是變動成本的主要組成部分。影響變動成本的是傳染病患者的數(shù)量及行為[2]。傳染病醫(yī)院收治各種傳染病患者,一次性耗材和洗、消藥品的使用十分頻繁,這類耗材和藥品按照國家收費標準均屬于免費。因此,傳染病患者越多這類成本就越大。許多傳染病的發(fā)生往往具有季節(jié)性和突發(fā)性的特征。一旦暴發(fā),傳染病患者將會急劇增多。同時,醫(yī)療費用高和傳染病患者貧困的現(xiàn)狀,使得醫(yī)院不得不想方設法節(jié)省醫(yī)療費用,保證患者得到救治,這樣醫(yī)院收治的病人越多,虧損就越大。由此可見,傳染病醫(yī)院的變動成本雖然有眾多的不定因素,但也在不斷增長之中。

    1.4 傳染病醫(yī)院人力資源匱乏

    醫(yī)院的人力資源是保障醫(yī)院正常運行的基礎,在醫(yī)院的發(fā)展中起到了決定性因素。傳染病醫(yī)院的人力資源問題一直以來都顯得尤為突出,這一問題已經(jīng)成為了制約傳染病醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。由于工作的特殊性,傳染病醫(yī)院的醫(yī)護人員往往處在疫情發(fā)生地的第一線,是最大的易感人群,職業(yè)風險高。傳染病醫(yī)院大都在遠離市區(qū)的郊區(qū),條件相對較為艱苦,對于醫(yī)務人員的發(fā)展有很大的限制,難以獲取到高效、優(yōu)質的醫(yī)療信息,在工作中參與繼續(xù)教育的機會較少,專業(yè)知識面較窄[1]。傳染病醫(yī)院的國家公共投入較少,卻有極高的職業(yè)風險,使得醫(yī)護工作人員的收入偏低,嚴重的影響了醫(yī)護人員工作的積極性。同時,由于傳染病患者的“傳染性”,醫(yī)院不可能讓大量家屬對患者進行陪護,無形中就增加了醫(yī)護人員的工作強度。相比綜合醫(yī)院,傳染病醫(yī)院在各方面對人力資源都缺乏競爭力和吸引力。近幾年,傳染病醫(yī)院醫(yī)護人員的投入與回報難以達到其心理預期,人才流失率居高不下。由于人才引進渠道狹窄,空缺職位得不到補充,培養(yǎng)人才——特別是培養(yǎng)專家型人才,顯得尤為的困難。

    2 外部環(huán)境補給困難

    2.1 傳染病醫(yī)院患者逐年減少

    隨著社會的不斷發(fā)展,公共衛(wèi)生條件的進一步改善,我國傳染病防治工作的持續(xù)加強,一些傳染病得到了有效控制,不再大規(guī)模暴發(fā),人民群眾的健康也由此得到了保障。如我國開展的乙肝疫苗免疫免費接種工作,使近幾年乙肝感染者明顯減少。這是一件好事,但也是傳染病醫(yī)院患者減少的因素之一。

    “傳染病”三個字具有一定的潛在社會道德指向,使得很多人認為,只要沾上了這三個字,就背上了“不潔”的包袱。這讓許多患者患病應就診而未就診。另外是受患者固有觀念、教育層次等因素的影響,一些患者沒有良好的就醫(yī)觀念和健康常識基礎,使得他們不能理性的選擇醫(yī)療機構。

    患者醫(yī)療信息獲取困難。大部分患者不具備基礎的醫(yī)療常識,希望借助于醫(yī)療機構所提供的信息,來選擇就診的醫(yī)院或科室。但在信息的提供上,醫(yī)療機構總是難以做到全面、準確、有指向性。導醫(yī)機制在綜合醫(yī)院的開展使得患者能便捷的獲取就醫(yī)信息,從一定程度上決定了患者的選擇。但在獲取與醫(yī)院經(jīng)濟效益流向有關的信息時,依然存在主觀性和趨利性,患者難以獲得客觀、有效的就醫(yī)信息。

    這種種因素使得傳染病醫(yī)院患者逐年減少。同時,傳染病醫(yī)院遠離市區(qū)的地理位置,使患者飲食、起居、出行極為不便,更加重了患者減少的情況?;颊邷p少最直接的結果就是醫(yī)院收入的減少,醫(yī)院發(fā)展受到限制。

    2.2 報銷政策的影響

    近幾年來,國家進行醫(yī)療衛(wèi)生改革,陸續(xù)實施城鎮(zhèn)居民保險和新農合政策,讓廣大老百姓得到了實惠。傳染病的報銷比例的政策規(guī)定是基層醫(yī)院高于市級醫(yī)院,(市級醫(yī)院的標準不低于40%,縣級醫(yī)院不低于55%,鄉(xiāng)級醫(yī)院不低于75%),報銷比例差距較大,使得傳染病患者在基層醫(yī)院就診率逐漸增加。而到傳染病醫(yī)院住院治療的患者絕大部分是生活環(huán)境較差的農村居民和普通城鎮(zhèn)居民,醫(yī)療負擔較重,有“因貧致病,因病返貧”的傾向(以曲靖市傳染病醫(yī)院為例,2007年12月1日至2008年11月30日共收治患者669人,其中職工醫(yī)療保險患者93人,占14%,其它來自農村、城鎮(zhèn)的持有新農合和非農業(yè)人口居民保險的患者占86%)。

    3 社會職能面臨挑戰(zhàn)

    傳染病醫(yī)院存在的首要目的是應對突發(fā)和重大傳染病疫情,但許多地州市傳染病醫(yī)院并沒有足夠的能力應對這樣的疫情。首先是醫(yī)療救治水平不足。以人力資源缺乏、結構不健全,難以獲得學習、進修機會,醫(yī)院規(guī)模小,設備陳舊、不足為突出表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)重大傳染病疫情將會頓時陷入被動救治的尷尬境地。然而,當處于社會轉型的活躍期,傳染病醫(yī)院不得不面對新發(fā)傳染病的增加和突襲,這對傳染病醫(yī)院的應急技能又提出了更高的要求。

    其次是醫(yī)療救治費用拖欠。當面對重大突發(fā)傳染病疫情時,國家或許會有相應的幫扶政策,解決患者的醫(yī)療費用問題。但由于缺乏具體的流程和操作,以及政策的變動使得傳染病醫(yī)院必須面對重大突發(fā)傳染病疫情救治后患者欠費的現(xiàn)實[3],這使傳染病醫(yī)院本就不佳的經(jīng)濟狀況造成極大困難。

    4 促進傳染病醫(yī)院發(fā)展的建議

    傳染病醫(yī)院的發(fā)展關乎著人民群眾的生命健康安全。筆者作為常年在傳染病醫(yī)院一線的工作人員,根據(jù)自身對傳染病醫(yī)院管理的認識以及工作中遇到的傳染病醫(yī)院發(fā)展問題,提出兩點建議。

    4.1 政策支持方面

    在新的醫(yī)療發(fā)展改革中,對傳染病醫(yī)院進行準確的定性,使傳染病醫(yī)院可根據(jù)自身的性質,更有針對性的大力進行有效發(fā)展;增加政府的定額投入,配備應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件所需、其它公共資源無法調度的基本設備,保障傳染病醫(yī)院的順利運行;針對當前傳染病患者的實際情況,結合各種醫(yī)療保險制度,適度提高傳染病患者的醫(yī)療報銷比例;加大對傳染病醫(yī)療的宣傳,使患者能有效獲取就醫(yī)信息,形成對傳染病的正確認識;開展傳染病患者心理輔助活動,幫助患者克服自身心理問題,積極通過正確的途徑尋求治療。

    4.2 自身建設方面

    明確政府規(guī)定的傳染病醫(yī)院的各項職能,在此基礎上對自身進行建設。制定符合自身發(fā)展的方向,突出傳染病醫(yī)院的特色,探索新的發(fā)展模式,走“以加強核心競爭力為主,配合自身品牌建設為輔”的路子。做到與時代的發(fā)展相結合,促進自身的發(fā)展,有效承擔起自身的社會責任,完成自身的特殊使命,在當前繁重的傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮應有的作用。

    [1] 呂占秀,周先志,張偉平,等.現(xiàn)代傳染病醫(yī)院管理學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010.

    [2] 黃 丞,張錄法.醫(yī)療服務供求矛盾:透視與破解[M].上海:上海三聯(lián)書店,2009.

    [3] 潘兆麟.新醫(yī)改形勢下傳染病醫(yī)院的發(fā)展與出路[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,(4):14-15.

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