針藥結(jié)合治療卒中后吞咽障礙90例臨床觀察

李海英，游 紅，楊曉慶，劉 俠，張 昆

吞咽障礙是腦卒中后的主要功能障礙之一，腦卒中患者有45%存在吞咽障礙，這大大降低了患者的生存質(zhì)量，約一半吞咽障礙患者出現(xiàn)誤吸，在這些患者中37%進一步發(fā)展成肺炎，4%因肺炎而死亡。吞咽障礙還可導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，因此卒中后吞咽障礙盡早治療是十分必要的。本課題組自2007年以來對腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者采用針藥結(jié)合治療，取得了滿意效果，現(xiàn)對90例患者觀察結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 入選病例經(jīng)頭顱CT或MRI診斷為急性腦梗死，除有中風(fēng)偏癱語言不利外，均有吞咽障礙，但意識清楚能配合檢查和訓(xùn)練。排除腦干梗死，心、肝、腎功能不全和肌肉關(guān)節(jié)疾病。

1.2 一般資料 180例經(jīng)洼田氏飲水試驗［1］確定吞咽障礙的輕、中、重程度患者，按入院次序進行編號，并按數(shù)字表法隨機確定為治療組和對照組。治療組90例，男52例，女38例，年齡41歲～73歲（56歲±4.8歲）；輕度21例，中度52例，重度17例。對照組90例，男55例，女35例，年齡38歲～76歲（57歲±6歲）；輕度19例，中度55例，重度16例。兩組吞咽障礙程度經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，具有可比性。兩組患者均接受內(nèi)科基礎(chǔ)治療及康復(fù)訓(xùn)練，治療組加服吞咽合劑和針刺治療。

1.3 治療方法 治療組給予吞咽合劑（由馬錢子、甘草、僵蠶、石菖蒲、郁金、遠志、熟地、半夏、何首烏、赤芍等組成。馬錢子用砂炒至棕黃色膨脹后取出，再與甘草1∶3同煎后取出［2］。馬錢子去皮，晾干，經(jīng)香油炸后干燥粉碎，其他藥水煎取汁200 mL，由邯鄲市中醫(yī)院炮制室、制劑室生產(chǎn)），每次100 mL煎劑沖入制馬錢子粉0.5 g口服，每日2次，每10 d停服1 d。

針刺治療，操作方法：患者坐位，取0.40 mm×50 mm毫針，項部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血，刺入1寸～1.5寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以每分鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約15 s，留針30 min，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，用60 mm長針向舌根方向刺入1寸～1.5寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)行針15 s后出針，不留針。注意饑餓、疲勞，精神過度緊張時，不宜針刺。身體虛弱患者，進行針刺時手法不宜過強。

康復(fù)訓(xùn)練，分輕、中、重三種方法。輕度開始選擇既有代償作用又安全的體位，食物選擇有適當黏性、不易松散、易通過咽及食道；中度吞咽障礙者，以空吞咽訓(xùn)練為主，并用冷凍特殊治療方法：冰棉棒輕輕刺激雙頰部及下頜至頸前上部，同時做吞咽動作，再輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后再做空吞咽的動作，反復(fù)刺激訓(xùn)練，如進食過程中出現(xiàn)嗆咳時，要輕輕叩后背，作體位引流防止吸入性肺炎；重度首選鼻飼飲食，每日給予冷凍特殊治療2次，訓(xùn)練患者吞咽功能，使患者早日由重度轉(zhuǎn)為中度吞咽障礙。兩組均以1個月為1個療程，連續(xù)觀察2個療程。

1.4 觀察標準 讓患者飲溫水30 mL，觀察飲水情況，根據(jù)其有無嗆咳及分飲次數(shù)多少進行評定。用洼田氏飲水實驗法按如下標準評定［3］。Ⅰ級：能1次飲完30 mL常溫水，無嗆咳、停頓；Ⅱ級：分兩次飲完，無嗆咳、停頓；Ⅲ級：能1次飲完，但有嗆咳；Ⅳ級：即使分2次或2次以上飲完也有嗆咳；Ⅴ級：屢屢嗆咳難以全部飲完。同時在治療前與2個月后分別抽取靜脈血，檢測并比較前后血脂變化和血液流變學(xué)指標變化情況，并復(fù)查肝、腎功能及心肌酶，觀察有無損傷。

1.5 療效評定標準 按吞咽困難5級評定。治療后達Ⅰ級為基本治愈；治療后級別提高3級為顯著進步；提高2級為進步；提高0級和1級為無變化；減低1級為惡化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效 治療組愈顯率為91.1%，總有效率為98.9%；對照組愈顯率為68.9%，總有效率為88.9%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。詳見表1。肺部感染并發(fā)癥：治療組發(fā)生8例，對照組發(fā)生21例，經(jīng)χ2檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），針藥及康復(fù)綜合治療能明顯減少肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)治療復(fù)查肝功能、腎功能、心肌酶兩組患者無一例異常。詳見表1。

表1 兩組臨床療效例（%）

2.2 兩組血脂變化 經(jīng)治療2個療程后，兩組總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL－C）與治療前比較有均有下降（P＜0.01），高密度脂蛋白（HDL－C）無差異。治療后兩組間比較在降低TC、TG及LDL－C水平方面，治療組明顯優(yōu)于對照組 （P＜0.01），治療后兩組間 HDL－C含量無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后血脂變化（±s） mmol/L

表2 兩組治療前后血脂變化（±s） mmol/L

與本組治療前比較，1）P＜0.01；與對照組治療后比較，2）P＜0.01

組別 n TG TC LDL－C HDL－C治療組 治療前90 2.82±0.34 7.79±0.34 3.95±0.36 1.18±0.37治療后 90 1.40±0.351）2） 5.45±0.331）2） 3.06±0.341）2） 1.21±0.38對照組 治療前 90 2.78±0.33 7.6±0.36 4.08±0.36 1.20±0.35治療后 90 1.99±0.371） 6.59±0.361） 3.29±0.371） 1.22±0.36

2.3 兩組血液流變學(xué)指標 治療組治療后其全血黏度、血漿黏度、全血還原黏度、纖維蛋白原與治療前比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），對照組治療前后比較血液流變學(xué)各項指標無差異。詳見表3。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標變化比較（±s）

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標變化比較（±s）

與本組治療前比較，1）P＜0.01

組別 n 全血黏度（mP·s） 血漿黏度（mP·s） 全血還原黏度（mP·s） 纖維蛋白原（g/L）90 8.86±0.68 2.69±0.30 9.97±0.38 5.89±0.39治療后 90 6.09±0.631） 1.64±0.351） 6.64±0.341） 3.78±0.361）對照組 治療前 90 8.95±0.64 2.82±0.32 9.58±0.39 5.79±0.33治療后 90 8.81±0.69 2.79±0.31 9.50±0.37 5.81±0.32治療組 治療前

3 討 論

吞咽障礙嚴重影響著腦卒中患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，所以積極治療吞咽障礙可以改善生活質(zhì)量，降低病死率?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取康復(fù)訓(xùn)練方法治療，療效不甚理想。經(jīng)過多年臨床探索，運用針藥結(jié)合綜合治療比單純康復(fù)治療效果好、康復(fù)快，且能有效預(yù)防再次卒中發(fā)生。本病屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”、“喑痱”、“舌喑”、“喑啞”的范疇，是因腎精虧損、氣血逆亂、瘀血與痰濁互結(jié)、閉塞不通而致。故補益肝腎、調(diào)理氣血、祛痰開竅為主要治療原則，本病病位在腎，其標為痰、火、風(fēng)、瘀，無論何種原因，其最基本的病機還在于經(jīng)脈不通、清竅郁閉，所以治療本病首先以開竅為主。針刺治療卒中后吞咽障礙以活血通絡(luò)，醒神開竅為大法，針刺頸部廉泉、外金津玉液，吞咽、治嗆、發(fā)音使舌體脈絡(luò)通暢，舌體得以精血濡養(yǎng)，舌體運動靈活自如；針刺項部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血調(diào)理髓海，活血通絡(luò)，醒神開竅，改善吞咽功能?，F(xiàn)代研究證明頸部及項部有支配吞咽動作神經(jīng)纖維的廣泛分布，針刺治療通過刺激舌咽、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、頸部脊神經(jīng)的分支等神經(jīng)末梢，釋放神經(jīng)沖動能起到增強神經(jīng)反射，促進肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，改善吞咽功能。中藥以馬錢子為君藥，馬錢子具有逐瘀通絡(luò)、化痰開竅的功能，“能搜筋骨入體之風(fēng)濕，祛皮里膜外凝結(jié)之痰毒”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》認為，它“開通經(jīng)絡(luò)透達關(guān)節(jié)之力遠勝于它藥”?！侗静菥V目》：“傷寒熱病，咽喉痹痛，消痞塊，并含之咽汁，或磨水噙咽”。本藥善走咽喉。馬錢子所含的生物堿主要為士的寧（番木鱉堿），約占總堿30%～50%，其次為馬錢子堿（布魯生），兩者均作用于脊髓的興奮反射功能，使神經(jīng)沖動在神經(jīng)元間易于傳導(dǎo)，也具有興奮大腦作用，引起各種感覺器官功能敏感。本品有毒，與甘草合煎毒力減小，甘草還有健脾益肺、利咽作用；石菖蒲開竅寧神，化痰和胃；遠志、半夏安神益智、祛痰解郁；地龍、僵蠶通絡(luò)清熱，祛風(fēng)痰；赤芍、郁金行氣活血；何首烏、熟地滋腎育陰，補血調(diào)經(jīng)，全方標本兼顧，補腎益精，祛風(fēng)滌痰，利咽開竅。腦動脈硬化是腦血管疾病的病理基礎(chǔ)，而脂質(zhì)的沉積是造成動脈硬化的主要原因。本研究結(jié)果表明，針藥結(jié)合綜合治療能有效降低膽固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇的含量，可通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝改善動脈粥樣硬化，提高腦動脈循環(huán)血量。腦動脈粥樣硬化的斑塊或潰損是血小板凝集和其他凝血因子凝集的基礎(chǔ)。高凝狀態(tài)也與血栓形成有關(guān)，血液流變學(xué)指標反映了血液的黏稠性、黏滯性和聚集性[4]。本研究表明，針藥結(jié)合綜合治療可使血液黏稠度下降，改善血液凝固性和血液黏度，從而增加局部和全身的血液循環(huán)。

[1] 福井介彥，藤田.腦卒中最前綫——急性期からさわりハきご－[Μ].東京：醫(yī)齒藥出版，1987：268.

[2] 金麗容.甘草對馬錢子的減毒作用研究[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1996，18（4）：6－7.

[3] 何靜杰，崔利華.66例吞咽障礙者吞咽功能訓(xùn)練療效分析[J].中國康復(fù)理論與實踐2001，7（2）：80－81.

[4] 張鶴年，王敏，顧建英，等.對缺血中風(fēng)發(fā)病機理的探討[J].上海中醫(yī)藥雜志，1981，（8）：8－9.