兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)肺炎支原體感染56例臨床分析

杜麗君

肺炎支原體（mycoplasma pneumonia，MP）是致小兒呼吸道感染的主要病原體之一。近年來MP感染的發(fā)病率不斷上升，不僅能引起呼吸系統(tǒng)病變，且能引起嚴(yán)重的肺外并發(fā)癥，尤以中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）受損更為明顯[1]。目前MP所致CNS感染已引起廣大兒科醫(yī)師的重視，為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，減少誤診、漏診，現(xiàn)將我院2008年1月—2011年9月收治的MP引起的CNS感染患兒的臨床特點(diǎn)、療效、預(yù)后報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組病例56例，男36例，女20例；年齡1歲～14歲，其中1歲～3歲2例，3歲～7歲22例，7歲～14歲32例，平均8.5歲；呼吸道首發(fā)癥狀就診38例，神經(jīng)系統(tǒng)首發(fā)癥狀就診18例。

1.2 MP所致CNS感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]①有MP呼吸道感染的臨床特點(diǎn)，發(fā)熱或咳嗽等；②在短期內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦脊液（CSF）常規(guī)檢查類似病毒性腦炎改變；③腦脊液或血清中MP－Ig M≥1：40或CSF－MP－DNA陽性，并排除其他病毒或細(xì)菌感染；④頭顱CT/MRI異常；⑤腦電圖異常改變。上述①②③為基本條件，④⑤為診斷參考指標(biāo)。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 入選病例隨機(jī)分為兩組。A組：紅霉素20 mg/（kg·d）～30 mg/（kg·d）分次靜脈輸注7 d～10 d。B組：阿奇霉素10 mg/（kg·d）靜脈輸注，用5 d～7 d停4 d，繼而均予阿奇霉素10 mg/（kg·d）靜脈輸注序貫治療，用3 d停4 d為1療程，總療程4周（如病情穩(wěn)定阿奇霉素可改口服序貫治療）。兩組根據(jù)病情予甘露醇脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜、降溫、維持水電酸堿平衡、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，病情嚴(yán)重者可聯(lián)合3 d～5 d丙種球蛋白400 mg/（kg·d）與地塞米松0.3 mg/（kg·d）～0.5 mg/（kg·d）。觀察兩組患兒癥狀、體征、體溫、胃腸道不良反應(yīng)并監(jiān)測肝功能。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有病例均在入院后1 d～2 d取靜脈血測MP－Ig M及肝腎功能，同時(shí)取CSF標(biāo)本行CSF－MP－DNA、常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離及行胸片、EEG、頭顱CT/MRI檢查。

1.3.3 療效觀察 比較兩組體溫、頭疼嘔吐、意識(shí)和精神狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)損害恢復(fù)正常及驚厥控制的時(shí)間，以此來判斷臨床療效。治療4周內(nèi)所有癥狀、體征及CSF常規(guī)、生化指標(biāo)恢復(fù)正常者為臨床痊愈；治療有效但上述指標(biāo)未恢復(fù)正常者為好轉(zhuǎn)；否則為未愈。

1.3.4 隨訪 分別于患兒出院6月、1年、2年門診或電話隨訪以觀察MPCNS感染患兒遠(yuǎn)期預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，兩樣本夠成比的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組癥狀、體征比較 兩組患兒在年齡、性別、病情、病程、臨床癥狀體征及EEG、頭顱CT/MRI檢查及CSF化驗(yàn)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組癥狀、體征比較 例（%）

2.2 兩組患兒療效比較 兩組患兒經(jīng)治療后臨床癥狀體征均有所緩解，B組有效率96.4%，高于A組75.0%；呼吸道首發(fā)癥狀有效率92.1%（35/38），高于神經(jīng)系統(tǒng)首發(fā)癥狀有效率61.1%（11/18）；B組在退熱、驚厥控制、意識(shí)恢復(fù)、頭痛嘔吐控制、CNS損害恢復(fù)天數(shù)及住院天數(shù)均較A組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 預(yù)后及隨訪 死亡2例，隨訪＞6月10例，＞1年12例，＞2年13例，繼發(fā)癲癇2例，運(yùn)動(dòng)障礙、智力及語言障礙各1例。EEG恢復(fù)正常需時(shí)間較長，6月內(nèi)恢復(fù)正常者12例，1年16例，余仍在隨訪中。

表2 兩組患兒癥狀體征療效比較（±s）

表2 兩組患兒癥狀體征療效比較（±s）

）]A 組 28 5.53±2.12 3.29±1.56 4.76±2.87 3.58±1.43 5.58±2.15 21.08±3.15 21（75.0）組別 n 退熱時(shí)間（d） 驚厥控制（d） 意識(shí)恢復(fù)（d） 頭痛嘔吐控制（d）CNS損害恢復(fù)（d） 住院時(shí)間（d） 有效數(shù)[例（%B 組 28 4.46±1.94 2.32±1.02 3.64±1.32 3.02±1.03 4.65±2.12 15.25±2.52 27（96.4）統(tǒng)計(jì)值 t＝0.24 t＝3.01 t＝3.55 t＝3.12 t＝1.89 t＝4.02 χ2＝8.45 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組藥物不良反應(yīng)比較 B組局部疼痛、胃腸道反應(yīng)、皮疹、肝功能受損等負(fù)反應(yīng)發(fā)生率均較A組低（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組藥物不良反應(yīng)比較 例

3 討 論

MP所致CNS感染，目前無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病率約占MPP的2.6%～4.8%，臨床表現(xiàn)與病毒性腦炎相似，可以是播散性及局灶性，也可表現(xiàn)為嗜睡性腦炎的癥狀，甚至可出現(xiàn)小腦或腦橋受累為主的癥狀，少數(shù)病例還可引起腦積水，腦炎有時(shí)還可反復(fù)出現(xiàn)[3]。其大多數(shù)于MP肺炎后并發(fā)，但部分患兒可直接以神經(jīng)系統(tǒng)損害起病，表現(xiàn)為腦炎、腦膜腦炎，而肺部常在整個(gè)病程中無任何陽性體征，這是其特點(diǎn)之一[4]。本組患兒以呼吸道起病64.3%，直接侵犯CNS32.1%，也符合這一特點(diǎn)，故本病發(fā)病時(shí)常有呼吸道感染癥狀，但在以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征為首發(fā)癥狀時(shí)，很容易考慮為病毒性腦炎或結(jié)核性腦膜炎而忽略MP也可引起CNS損害，造成臨床上的誤診、漏診。因而對(duì)以神經(jīng)系統(tǒng)起病的患兒，常規(guī)檢查特異性病毒陰性，或治療過程不順利時(shí)應(yīng)注意MP感染的可能性，應(yīng)盡早行MP－Ig M及CSFMP－DNA檢測，同時(shí)對(duì)MPP治療過程中出現(xiàn)CNS感染癥狀時(shí)，應(yīng)注意MP腦炎，并行進(jìn)一步檢測，但CSF－MP－Ig M陽性率極低，本組病例僅有2例陽性，考慮為Ig M由血中產(chǎn)生，其分子量大，不易透過血腦屏障，致陽性率低，故診斷本病時(shí)不能僅以CSF－MP－Ig M陽性作為診斷依據(jù)。診斷困難時(shí)需用排除法，根據(jù)患兒癥狀、體征，結(jié)合支原體肺炎病史、血清CSFMP－Ig M監(jiān)測、EEG及頭顱CT/MRI檢查綜合分析做出最后診斷。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療MP療效肯定，而選用何種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、采用何種方案治療仍處于探討之中。本文結(jié)果顯示阿奇霉素與紅霉素相比，具有較強(qiáng)的抗MP作用，且不良反應(yīng)少而輕微，在退熱、驚厥控制、意識(shí)恢復(fù)、頭痛嘔吐控制、神經(jīng)系統(tǒng)損害恢復(fù)天數(shù)及有效率方面均較紅霉素短，且在序貫治療中患兒依從性好，胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率低，無論從藥代動(dòng)力學(xué)還是從臨床療效來分析，均有更有效、更經(jīng)濟(jì)、更安全的治療方案，但不論紅霉素還是阿奇霉素，在治療時(shí)都要及時(shí)、全程、足量輸注，并采用序貫療法。

MP腦炎的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能機(jī)制：MP直接侵襲腦實(shí)質(zhì)引起損害[5，6]。自身免疫反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的釋放[6]?；谌缟蠙C(jī)制對(duì)病情嚴(yán)重者如意識(shí)障礙明顯、肢體癱瘓、驚厥頻繁發(fā)作，我們盡早采用了丙種球蛋白聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素沖擊療法，此法有減輕免疫反應(yīng)、封閉抗體、減輕CNS充血和水腫，抑制炎癥脫髓鞘過程的作用，二者合用效果更佳。

本病預(yù)后與發(fā)病年齡、起病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變及治療早晚等有關(guān)。有研究報(bào)道20%～50%的MPCNS感染患兒留有永久神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，包括繼發(fā)性癲癇、智力低下、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、精神行為異常視覺障礙及局限性神經(jīng)系統(tǒng)損傷所產(chǎn)生的癥狀[7]。本文結(jié)果顯示以CNS癥狀為首發(fā)病者預(yù)后較以呼吸道為首發(fā)癥狀者差，56例患兒治療4周痊愈39例，好轉(zhuǎn)10例，死亡2例，余4例仍在治療中。隨訪發(fā)現(xiàn)長期無法控制的頻繁抽搐及意識(shí)障礙、腦電圖及MRI改變嚴(yán)重者常留下后遺癥，表現(xiàn)為反復(fù)頭痛、頭暈、疲乏，本組4例有后遺癥，表現(xiàn)為癲癇2例，運(yùn)動(dòng)障礙、智力及語言障礙各1例?？傊琈P CNS感染表現(xiàn)多種多樣，臨床癥狀類似于病毒性腦炎，可在肺炎病程中或無肺部癥狀時(shí)出現(xiàn)，治療上阿奇霉素的療效優(yōu)于紅霉素，但治療要及時(shí)、全程、足量，病情嚴(yán)重時(shí)及早聯(lián)合丙種球蛋白與腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)控制病情發(fā)展，促進(jìn)疾病恢復(fù)有一定療效，如診治療不及時(shí)或誤診也可能留下嚴(yán)重后遺癥，甚至死亡。

[1] 萬乃君，孫紅妹，王立文，等.肺炎支原體引起兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的初探[J].北京醫(yī)學(xué)，2005，27（2）：110－111.

[2] Yao K，Shen X，Yul S，et al.Antimicrobial resistance and serotypes of nasopharyngeal strains of Streptococcus pneumonia in Chinese children with acute respiratory infection[J].J Int Med Res，2007，35（2）：253－267.

[3] 袁壯，薛辛東.兒科危重癥與疑難病例診治評(píng)述[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：256－261.

[4] 王洪通，董宗祈.肺炎支原體肺炎的肺外表現(xiàn)[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2003，18（12）：996－997.

[5] Bitnun A，F(xiàn)ord－Jones E，Blaser S，et al.Mycoplasma pneumonia encephalitis[J].Semin Pediatr Infect Dis，2003，14（2）：96－107.

[6] Blasco Patino F，Perez Maestu R，Lopez de Letona JM.Mechanisms of disease in mycoplasma pneumonia infection.Cinical manifestations and complication[J].Rev Clin Esp，2004，204（7）：365－368.

[7] Tsiodras S，Kelesidis I，Kelesidis T，et al.Central nervous systern manifestations of mycoplasma pneumonia infect[J].J Infect，2005，51（5）：343－354.