動(dòng)力定型原理在偏癱患者步行訓(xùn)練中的應(yīng)用1）

徐文玉，蘇玉萍，丁泉涌，郝永紅，楊軼楠

腦卒中偏癱患者的步行訓(xùn)練是康復(fù)訓(xùn)練的主要內(nèi)容。對(duì)每一個(gè)偏癱患者來說，能夠重新獨(dú)立步行是其最大的愿望和期待，步行功能的恢復(fù)是絕大多數(shù)卒中偏癱患者的終極康復(fù)目標(biāo)[1]，步行訓(xùn)練的目的就是使偏癱患者盡早建立獨(dú)立步行的正確動(dòng)力定型，恢復(fù)步行能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月—2012年6月在秦皇島市第一醫(yī)院康復(fù)科治療的腦卒中偏癱患者中隨機(jī)選取符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者100例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；入選患者病程在2周以內(nèi)；發(fā)病年齡35歲～70歲；生命體征平穩(wěn)，無認(rèn)知及聽理解障礙；無嚴(yán)重心臟疾患及影響康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)并發(fā)癥；對(duì)參與此研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙、聽理解及認(rèn)知功能障礙，不能配合訓(xùn)練；心、腦、肺等多臟器衰竭；其他限制活動(dòng)的疾病。將100例偏癱患者隨機(jī)分為兩組。治療組50例，其中男32例，女18例，平均年齡57.8歲，腦梗死41例，腦出血9例；對(duì)照組50例，其中男28例，女22例，平均年齡55.4歲，腦梗死36例，腦出血14例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 訓(xùn)練方法 兩組患者均采用神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等常規(guī)康復(fù)方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每天訓(xùn)練2次（上下午各1次），每次45 min，療程2個(gè)月。在整個(gè)訓(xùn)練過程中，對(duì)照組按照常規(guī)康復(fù)療法進(jìn)行步行訓(xùn)練，不給予動(dòng)力定型理論指導(dǎo).治療組在常規(guī)康復(fù)療法的基礎(chǔ)上，遵循動(dòng)力定型原理對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的步行訓(xùn)練。

1.3 評(píng)定方法 對(duì)兩組患者在治療前后運(yùn)動(dòng)功能Brunnstrom分期、Holden步行功能分級(jí)、BaQthel指數(shù)進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，所有評(píng)定均由同一康復(fù)醫(yī)師完成。

1.3.1 動(dòng)功能評(píng)定 采用Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)法[3]評(píng)定：Brunnstrom分期分為6級(jí)（0～5分）。0分：軟癱期；1分：聯(lián)合反應(yīng)期；2分：共同運(yùn)動(dòng)期；3分：部分分離運(yùn)動(dòng)期；4分：分離運(yùn)動(dòng)期；5分：運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)接近正常。

1.3.2 步行能力評(píng)定 采用 Holden步行功能分級(jí)（FAC）[4，5]評(píng)定：分0～5級(jí)（0～5分），0級(jí)：不能步行或需2人以上的協(xié)助；1級(jí)：需要1人連續(xù)不斷地幫助才能行走；2級(jí)：需1人在旁以間斷的接觸身體的幫助行走，步行不安全；3級(jí)：需1人在旁監(jiān)護(hù)或用言語(yǔ)指導(dǎo)，但不接觸身體；4級(jí)：在平地上獨(dú)立步行，在樓梯或斜坡上行走需幫助；5級(jí)：任何地方都能獨(dú)立步行。

1.3.3 日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)定 采用Bathel指數(shù)（MBI）[6]評(píng)定：包括進(jìn)食、洗漱、穿衣、大小便、轉(zhuǎn)移等10個(gè)動(dòng)作，每個(gè)項(xiàng)目最低0分，最高15分，總分值0～100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析。

2 結(jié) 果

兩組偏癱患者訓(xùn)練前的運(yùn)動(dòng)功能Brunnstrom分期、FAC、MBI評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)2個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練后兩組運(yùn)動(dòng)功能Brunnstrom分期、FAC、MBI評(píng)分均較治療前顯著改善（P＜0.001），兩組間Brunnstrom分期運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、FAC及MBI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。詳見表1。

表1 兩組訓(xùn)練前后Brunnstrom分期、FAC、MBI的評(píng)分（±s） 分

表1 兩組訓(xùn)練前后Brunnstrom分期、FAC、MBI的評(píng)分（±s） 分

與同組治療前比較，1）P＜0.001；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05，3）P＜0.01

組別 n Brunnstrom分期FAC MBI治療前 治療后治療組 50 2.02±0.59 4.08±0.201）2） 0.46±0.54 4.55±0.291）3） 49.10±3.15 79.50±2.901）2）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 50 2.14±0.73 3.98±0.201） 0.44±0.58 4.36±0.271） 49.50±2.90 77.72±3.821）

3 討 論

越來越多的研究證明腦卒中后大腦通過功能重組來補(bǔ)償運(yùn)動(dòng)缺陷。對(duì)于人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)來說，皮質(zhì)局部損傷后，其臨近皮質(zhì)及較遠(yuǎn)部分皮質(zhì)會(huì)發(fā)生變化，重新形成新的功能性網(wǎng)絡(luò)[7]。研究顯示神經(jīng)功能損傷后，功能再訓(xùn)練可使感受器接收的傳入性沖動(dòng)促進(jìn)大腦皮層功能可塑性發(fā)展，使喪失的功能重新恢復(fù)[8]。

當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生損害時(shí)，運(yùn)動(dòng)障礙是主要的臨床表現(xiàn)。腦卒中偏癱就是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損傷導(dǎo)致一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，其原因主要是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)喪失高位中樞的調(diào)控，使受調(diào)節(jié)的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)紊亂，即出現(xiàn)一側(cè)肢體肌群不能協(xié)調(diào)，運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生障礙。高位中樞一旦受到損害，就不能很好的控制和協(xié)調(diào)全身肌肉，使身體難以隨意的、獨(dú)立的、精確協(xié)調(diào)的完成運(yùn)動(dòng)，從而出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式。

步行障礙是腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要表現(xiàn)[9]，是臨床康復(fù)的重點(diǎn)。偏癱患者步行功能的恢復(fù)大多數(shù)遵循聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、痙攣等異常模式，并由強(qiáng)到弱，最后出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)直至出現(xiàn)獨(dú)立的選擇性隨意運(yùn)動(dòng)。但是，由于早期康復(fù)意識(shí)不強(qiáng)、缺乏正確的康復(fù)指導(dǎo)等因素制約了腦卒中偏癱患者建立正常步態(tài)的康復(fù)效果[10]。在訓(xùn)練過程中，不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)指導(dǎo)及方法極易導(dǎo)致異常模式的形成，并在訓(xùn)練中固化，這將促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)錯(cuò)誤“印跡”的形成，形成持久性動(dòng)作不協(xié)調(diào)，最終導(dǎo)致典型的“劃圈樣”偏癱步態(tài)的出現(xiàn)，這種固定的異常運(yùn)動(dòng)模式很難糾正并將長(zhǎng)期存在。所以在偏癱患者步行訓(xùn)練過程中始終要為患者輸入正常的運(yùn)動(dòng)模式，建立新的運(yùn)動(dòng)功能[11]。

動(dòng)力定型是條件反射的系列化，或者說是一系列條件反射形成的聯(lián)鎖系統(tǒng)[12]。具體說，動(dòng)力定性是在重復(fù)性條件反射的基礎(chǔ)上形成的、降低對(duì)意識(shí)支配依賴性，而使一系列相關(guān)行為得以連貫進(jìn)行的神經(jīng)活動(dòng)系統(tǒng)。巴甫洛夫?qū)W說（高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)學(xué)說）認(rèn)為[13]，大腦皮層具有系統(tǒng)性、整合性的機(jī)能，只要一個(gè)人較長(zhǎng)時(shí)間置身于某種環(huán)境并多次重復(fù)某種行為，就會(huì)形成動(dòng)力定型。動(dòng)力定型的系統(tǒng)一再重復(fù)，就越來越鞏固、越來越易于完成、越自動(dòng)化，從而在大腦皮質(zhì)內(nèi)形成了一定的動(dòng)力定型。動(dòng)力定型的建立和初期的保持都需要消耗很多神經(jīng)能量，越復(fù)雜的動(dòng)作越需要長(zhǎng)時(shí)間和越多的訓(xùn)練次數(shù)，而動(dòng)力定型一旦形成，就可以大大節(jié)省腦力和體力上的消耗，減輕負(fù)擔(dān)而提高功效，但要突破原有的動(dòng)力定型或建立新的動(dòng)力定型則需要消耗更多的神經(jīng)能量。

在步行訓(xùn)練過程中為偏癱患者輸入正確的運(yùn)動(dòng)模式，目的就是建立步行的正確動(dòng)力定型，避免錯(cuò)誤動(dòng)力定型的形成[14]。如何建立正確的步行動(dòng)力定型，需要按照條件反射的一般規(guī)律來進(jìn)行。首先在整個(gè)訓(xùn)練過程中，需要治療師應(yīng)用語(yǔ)言講解步行動(dòng)作要領(lǐng)，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行正確的指導(dǎo)，語(yǔ)言作為一種信號(hào)初步在患者的大腦皮層建立了一個(gè)印象。然后治療師作示范標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作，這些動(dòng)作又通過視覺在患者的大腦皮層強(qiáng)化了原有的印象。最后是在治療師的輔助和指導(dǎo)下進(jìn)行科學(xué)的實(shí)際步行訓(xùn)練，經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)訓(xùn)練，最終在腦卒中偏癱患者的大腦皮質(zhì)上建立起一套完整的正確的動(dòng)力定型，使患者的步行功能在反復(fù)實(shí)踐和摸索中得到提高。

偏癱步態(tài)就是步行的錯(cuò)誤動(dòng)力定型，臨床上糾正這種固化的異常運(yùn)動(dòng)模式是非常困難的，是一個(gè)非常艱苦而復(fù)雜的過程，康復(fù)療效緩慢且不顯著[15]。所以要求康復(fù)治療師在整個(gè)康復(fù)過程中時(shí)刻牢記并遵循動(dòng)力定性原理，從康復(fù)訓(xùn)練一開始就要為患者輸入正常的運(yùn)動(dòng)模式，使之盡早、盡快建立正確的動(dòng)力定型。

步行功能是最復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)功能之一，如何鞏固和完善正確步行的動(dòng)力定型，并使之自動(dòng)化，這需要相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)訓(xùn)練。偏癱患者的步行康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，但臨床實(shí)際上患者住院的時(shí)間是有限的，即使患者出院后也要進(jìn)行相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間或終生的訓(xùn)練。這就需要患者在有限的住院時(shí)間內(nèi)盡快建立獨(dú)立步行的正確動(dòng)力定型，正確的步行模式能使偏癱患者回歸家庭及社會(huì)后終身受益，具有較高的實(shí)用價(jià)值。綜上所述，遵循神經(jīng)系統(tǒng)再生及可塑性原理，在腦卒中偏癱患者步行康復(fù)過程中，應(yīng)用動(dòng)力定型原理進(jìn)行步行訓(xùn)練，對(duì)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能、步行能力及日常生活能力的恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用，極大的提高腦卒中患者的生活質(zhì)量，療效優(yōu)于單純常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，具有重要的臨床意義。

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