臥床病人翻身時(shí)間間隔的Meta分析

臥床病人翻身時(shí)間間隔的Meta分析

南丁格爾在克里米亞戰(zhàn)爭中開始對臥床病人采用2h翻身，發(fā)現(xiàn)翻身可以很好地預(yù)防壓瘡，自此，2h成為臨床普遍采用的翻身間隔時(shí)間，護(hù)理課本也直接用2h翻身來教育護(hù)理學(xué)生，但是經(jīng)過學(xué)者的論證，并沒有有效的科學(xué)證據(jù)證明2h翻身是預(yù)防壓瘡最好的時(shí)間間隔［1］。還有學(xué)者認(rèn)為翻身的時(shí)間間隔越短越好［2］。隨著時(shí)代的發(fā)展，先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備如氣墊床等已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，對于使用這些醫(yī)療設(shè)備以后翻身時(shí)間的間隔，說法不一。此外，翻身也有不利一面，如影響病人休息，對病人生命體征的影響，體位改變會(huì)引起心血管指標(biāo)的變化，特別是引起血壓劇烈波動(dòng)，導(dǎo)致暈厥、心肌梗死等疾病的發(fā)生［3，4］。翻身次數(shù)過多也會(huì)產(chǎn)生更多的摩擦力和剪切力，加重壓瘡的發(fā)生，增加護(hù)士的工作強(qiáng)度，同時(shí)翻身也會(huì)使病人的睡眠質(zhì)量下降，引起病人的排斥心理和對護(hù)理工作的不滿［5］。多長時(shí)間翻身是最佳的時(shí)間間隔，目前備受爭議。因此，本研究應(yīng)用Meta分析方法，幫助臨床尋找臥床病人最佳翻身時(shí)間間隔，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料獲取 使用中國全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）對相關(guān)中文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，使用 Pubmed，EBSCO，OVID，Springer，Cochrane Library等對相關(guān)英文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，搜索中文檢索詞包括：翻身時(shí)間、翻身、間隔時(shí)間，英文檢索詞包括：two-hourly turning，turning，changing position，positioning，turning interval。共有9篇文獻(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)，其中中文文獻(xiàn)9篇，英文文獻(xiàn)0篇。為進(jìn)一步查找英文文獻(xiàn)和尋找未發(fā)表的文獻(xiàn)，對于萬方學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫、高校學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫、國家科技圖書文獻(xiàn)中心的中英文會(huì)議和學(xué)位論文以及在Cochrane的數(shù)據(jù)庫尚未完成的研究中也進(jìn)行了查找，但還是沒能查到符合標(biāo)準(zhǔn)的英文文獻(xiàn)。檢索文獻(xiàn)截止日期均為2011年12月。納入標(biāo)準(zhǔn)：中文和英文文獻(xiàn)，實(shí)驗(yàn)性研究，類實(shí)驗(yàn)性研究，預(yù)實(shí)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)為其他非英語和中文文獻(xiàn)個(gè)案研究，定性研究，描述性研究。

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心的文獻(xiàn)嚴(yán)格評鑒項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)（Oxford CASP，2004）對納入隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（RCT）及類實(shí)驗(yàn)研究的文獻(xiàn)的隨機(jī)方法、盲法、樣本流失等方面進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，主要評價(jià)內(nèi)容為：隨機(jī)方法是否正確、是否采用盲法、基線可比性、是否有樣本流失、統(tǒng)計(jì)方法是否正確。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級。采用倒漏斗圖檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 4.2分析軟件將資料進(jìn)行綜合分析，首先通過卡方檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＞0.05可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型描述。當(dāng)存在異質(zhì)性時(shí)，以隨機(jī)效應(yīng)模型表達(dá)。如果P＜0.05，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。計(jì)量資料選取加權(quán)均數(shù)差及95%可信區(qū)間（CI）進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料選用兩個(gè)率優(yōu)勢比（OR）及95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 研究的一般情況 根據(jù)其摘要或全文對其進(jìn)行人工分類，其中符合條件的中文文獻(xiàn)有30篇，采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心的文獻(xiàn)嚴(yán)格評鑒項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再次篩選，對于符合要求的文章再次進(jìn)行分析評價(jià)，從文章的設(shè)計(jì)、結(jié)構(gòu)、結(jié)果的測量描述等方面進(jìn)行評定，可以用作循證依據(jù)的中文文獻(xiàn)有9篇。進(jìn)一步閱讀全文，嚴(yán)格按照文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入4篇［5－8］RCT文獻(xiàn)，均是中文文獻(xiàn)，進(jìn)行 Meta分析。納入文獻(xiàn)基本情況見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量 9篇文章經(jīng)進(jìn)一步分析，其中1篇有關(guān)顱腦損傷的屬于單一病例，無法進(jìn)行Meta分析；有1篇結(jié)果分析中，作者描述的不夠，無法評價(jià)；1篇實(shí)驗(yàn)分析中時(shí)間間隔劃分與其他幾篇不同，無法評價(jià)。最終納入的RCT的文獻(xiàn)為4篇，質(zhì)量都為B級。4個(gè)RCT研究的文獻(xiàn)偏倚性分析圖見圖1。

2.3 Meta分析結(jié)果 2h翻身1次與4h翻身1次對壓瘡生成的比較（見圖2），異質(zhì)性分析P＝0.74，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行結(jié)果分析，結(jié)果：OR＝1.19，95%CI為0.56～2.53，P＝0.64。提示，兩者比較并無明顯差異。為減輕護(hù)理人員工作強(qiáng)度和節(jié)約社會(huì)資源，再結(jié)合病人對于頻繁進(jìn)行翻身的不舒適感覺，建議采用4h翻身1次更適合對病人進(jìn)行護(hù)理操作。

3 討論

3.1 納入研究本身和本系統(tǒng)評價(jià)的局限性 經(jīng)過對多種數(shù)據(jù)庫的搜索，很遺憾沒能找到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的英文文獻(xiàn)，所能查到的英文文獻(xiàn)，只有對手術(shù)病人臥床體位和翻身時(shí)間的研究，或者是綜述，無法找到有關(guān)臥床病人翻身時(shí)間間隔RCT的文章，可能存在文獻(xiàn)收錄不全，而符合標(biāo)準(zhǔn)的中文文獻(xiàn)也只有4篇，翻身時(shí)間對比的時(shí)間間隔選擇不同，結(jié)局評價(jià)也不盡相同，也不是多中心的研究。文中所有納入文獻(xiàn)雖為RCT研究，但均沒有詳細(xì)描述盲法，可能會(huì)導(dǎo)致在實(shí)施過程和測量過程產(chǎn)生偏倚。同時(shí)由于納入的文獻(xiàn)數(shù)量太少，用于Meta分析的樣本量和研究數(shù)量相對不夠充分，存在發(fā)表偏倚，對本研究結(jié)果的可靠程度會(huì)有一些影響。盡管如此，筆者仍嚴(yán)格遵循系統(tǒng)評價(jià)中的Meta分析方法對納入文獻(xiàn)資料進(jìn)行了分析和總結(jié)，希望能為今后臨床實(shí)踐以及開展相關(guān)研究提供參考和幫助。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

圖1 4篇RCT研究的偏倚性分析圖

圖2 2h翻身1次與4h翻身1次對壓瘡生成的比較

3.2 有關(guān)臥床病人翻身時(shí)間間隔 瀏覽多種數(shù)據(jù)庫，查找國內(nèi)、外所有已發(fā)表或待發(fā)表的有關(guān)臥床病人翻身時(shí)間間隔研究的文獻(xiàn)，最終符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)只有4篇。目前有關(guān)病人翻身時(shí)間間隔的RCT研究的研究對象病種較單一，只能代表一小部分特殊病人，不能推廣到所有臥床病人，樣本量的選擇也沒有詳細(xì)說明，應(yīng)該說明計(jì)算方法。此外，評價(jià)的指標(biāo)也不同，大多數(shù)都考慮到了壓瘡的發(fā)生，但是都忽略了翻身對病人相關(guān)性肺炎的發(fā)生的影響，也應(yīng)該作為評價(jià)指標(biāo)來尋找合理的翻身時(shí)間，病人的滿意度也應(yīng)該評估后下結(jié)論，用科學(xué)的數(shù)據(jù)說明，不能直接主觀下結(jié)論。

目前定時(shí)翻身是經(jīng)濟(jì)而有效的減壓措施之一，并適合于大多數(shù)病人［9，10］，臨床試驗(yàn)證實(shí)在對長期臥床病人進(jìn)行護(hù)理的過程中，經(jīng)過對病人的觀察和適應(yīng)性調(diào)整，翻身間隔時(shí)間是可以逐漸延長的［11］，并沒有增加壓瘡的發(fā)生率，還可以避免影響病人的睡眠和減輕護(hù)理人員的工作量。文中對4篇RCT研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，4h翻身1次是最好的時(shí)間間隔，但多數(shù)研究是小樣本、單中心研究的文獻(xiàn)。由于文中納入的RCT研究較少，臨床病人最佳翻身時(shí)間間隔仍有待于臨床開展多中心、大規(guī)模RCT研究來證實(shí)。建議今后的研究，納入的研究對象為所有需要翻身的臥床病人，病種擴(kuò)大，評價(jià)指標(biāo)除了壓瘡，病人滿意度，還應(yīng)該有病人相關(guān)肺炎的情況。通過科學(xué)數(shù)據(jù)確定臥床病人翻身時(shí)間的時(shí)間間隔，而非傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。如果形成大樣本量的科學(xué)性的研究可以形成臥床病人翻身時(shí)間間隔的金標(biāo)準(zhǔn)。

［1］Satsue Hagisawa，Martin Ferguson-Pell.Evidence supporting the use of two-hourly turning for pressure ulcer prevention［J］.Journal of Tissue Viability，2008，17：76-81.

［2］Joan Wurster.What role can nurse leaders play in reducing the incidence of pressure sores？［J］.Nurs Econ，2007，25（5）：267-269.

［3］Ooi WL，Barrett S，Hossain M，et al.Patterns of orthostatic blood pressure change and their clinical correlates in a frail，elderly population［J］.JAMA，1997，277：1299-1304.

［4］劉加菊.顱腦術(shù)后病人翻身拍背對生命體征的影響［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21（20）：2843.

［5］林巖，鎮(zhèn)艷，潘麗芬，等.適時(shí)翻身替代定時(shí)翻身預(yù)防臨終癌癥病人壓瘡的探討［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14（1）：87.

［6］賴宜君，錢小麗，莫曉紅.截癱病人使用防壓瘡氣墊后翻身時(shí)間的探討［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（增刊）：114.

［7］王維平，鄧哲，陳錫林，等.波浪床預(yù)防壓力性潰瘍的臨床研究［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005，27（7）：425.

［8］魏紅，劉月梅，李淑霞.昏迷病人使用噴氣式褥瘡墊翻身時(shí)間探討［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2005，11（8）：665.

［9］蔣琪霞.傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南［M］.南京：東南大學(xué)出版社，2004：118-129.

［10］Neidig JR，Kleiber C，Oppliger RA.Risk factors associated with pressure ulcers in the pediatric patient following open-heart surgery［J］.Prog Cardiovasc Nurs，1989，4（3）：99-106.

［11］高業(yè)霞，徐東紅，劉一鳴.亞低溫治療顱腦損傷延長翻身間隔時(shí)間與壓瘡關(guān)系的研究［J］.護(hù)理研究，2008，22（8A）：2025.

Meta analysis on turning time－interval of bedridden patients

Li Yingjuan，You Lili，Zhao Yang
（Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730China）

本研究使用中國全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）對相關(guān)中文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，使用Pubmed、EBSCO、OVID、Springer、Cochrane Library等對相關(guān)英文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，共有9篇中文文獻(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，應(yīng)用Meta分析方法，得出結(jié)論，為減輕護(hù)理人員工作強(qiáng)度和節(jié)約社會(huì)資源，再結(jié)合病人對于頻繁進(jìn)行翻身的不舒適感覺，建議臨床采用對病人每4小時(shí)翻身1次。

臥床；翻身時(shí)間；Meta分析

R47

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.30.048

1009-6493（2012）10C-2869-02

李英娟，護(hù)師，本科，單位：100730，北京協(xié)和醫(yī)院；尤麗麗（通訊作者）、趙陽單位：100730，北京協(xié)和醫(yī)院。

2012-02-13；

2012-09-28）

（本文編輯 寇麗紅）