不同凝血檢測系統(tǒng)測定PT、APTT結(jié)果的比對分析

朱文元，廖昆靈，姜 莉，劉 芹，唐明君，王 莉

(貴陽市第二人民醫(yī)院金陽醫(yī)院檢驗科，貴州貴陽550000)

隨著檢驗醫(yī)學的快速發(fā)展，血栓與止血分析技術(shù)得到很大提高，不同型號不同檢測原理的自動化凝血儀在國內(nèi)逐步得到廣泛使用，許多大中型醫(yī)院擁有多臺凝血儀已是普遍現(xiàn)象，由于檢測儀器的原理、型號、試劑、校準品、檢測程序、保養(yǎng)計劃等不盡相同，就形成了不同的檢測系統(tǒng)。不同檢測系統(tǒng)對同一份標本的同一項目測定結(jié)果差異有多大，是否具有可比性，是否會影響臨床的診斷和治療，是值得我們關(guān)注和解決的問題。本研究參照美國國家臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)于2002年頒布的EP9-A2文件[1]，即《用患者樣本進行方法學比對及偏倚評估》的要求，對本科室采用的不同廠家、不同檢測原理的兩臺凝血分析儀對患者新鮮血漿測定凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)結(jié)果進行比對和偏倚評估，現(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 材 料

1.1.1 標本來源 2010年3月3日至3月26日收集68例本院住院患者新鮮血漿標本(無溶血、無黃疸、無脂濁)，其中包括高、中、低值，盡可能寬的分布在儀器允許檢測范圍內(nèi)，特別是要覆蓋醫(yī)學決定水平(Xc)。受檢血漿以109 mmol/L枸櫞酸鈉1：9抗凝，3 000 r/min離心10 min，取上層乏血小板血漿用于檢測。

1.1.2 儀器與試劑 由美國貝克曼庫爾特公司的ACL-7000全自動凝血分析儀及原裝配套試劑、校準品、質(zhì)控品組成的檢測系統(tǒng)為比較方法(X)；由法國思塔高公司的Start-4半自動凝血分析儀、美國太平洋公司提供配套試劑、校準品、質(zhì)控品組成的檢測系統(tǒng)為實驗方法(Y)。

1.2 方法

1.2.1 標本檢測 按照EP9-A2文件要求，檢測前對儀器進行維護保養(yǎng)并做好室內(nèi)質(zhì)控工作。室內(nèi)質(zhì)控在控的條件下，在同一個工作日選擇住院患者標本至少8個(其中包括高、中、低值)，每份標本分別在兩臺凝血分析儀上同時進行雙份重復測定，測定順序按照1→8及8→1進行，上述步驟重復5 d以上(不連續(xù))，記錄每一項目的測定結(jié)果(Xij和Yij)。

1.2.2 離群值檢驗 計算每份標本測定結(jié)果的均值(Xi和Yi)，每份標本重復測定值間差值的絕對值(DXi和DYi)及兩種方法測定結(jié)果均值間的差值(Yi-Xi)，按照EP9-A2文件對實驗數(shù)據(jù)進行方法內(nèi)和方法間離群值檢驗。

1.2.3 比較方法(X)測定范圍的檢驗 用實驗方法與比較方法的相關(guān)系數(shù)(r)粗略估計X的分布范圍是否合適，如r≥0.975(或r2≥0.95)，則認為X分布范圍合適，直線回歸統(tǒng)計的斜率和截距可靠。

1.2.4 計算線性回歸方程 Y=bX+a。

1.2.5 計算方法間的系統(tǒng)誤差 根據(jù)臨床使用要求，將各項目給定的醫(yī)學決定水平代入回歸方程，計算Y與X之間的系統(tǒng)誤差(SE)和相對偏倚(SE%)，SE=|Y-X|；SE%=(SE/Xc)×100% 。

1.3 臨床判斷標準 以方法學比較評估的SE%小于1/2美國臨床實驗室修正法規(guī)(CLIA'88)允許總誤差(TEa)作為臨床可接受標準[2-3]；以醫(yī)學決定水平處的系統(tǒng)誤差來判斷兩個檢測系統(tǒng)測定結(jié)果是否具有可比性。

1.4 統(tǒng)計學方法 兩個檢測系統(tǒng)測定結(jié)果的統(tǒng)計采用兩樣本均數(shù)的配對t檢驗，并進行相關(guān)與回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。所有數(shù)據(jù)分析均在Excel 2003軟件上進行。

2 結(jié) 果

2.1 新鮮血漿測定結(jié)果比較 Start-4檢測系統(tǒng)測定新鮮血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)結(jié)果高于ACL-7000檢測系統(tǒng)測定結(jié)果，差異具有統(tǒng)計學意義(P均＜0.01)；同時，二者測定PT、APTT結(jié)果的相關(guān)性良好，r＞0.975，說明X的分布范圍合適，回歸方程的斜率和截距可靠，可以用它們?nèi)ス烙媃與X間的SE。結(jié)果見表1。

2.2 Start-4檢測系統(tǒng)可接受性能評價 將每個項目的Xc[4]代入各自相應(yīng)的回歸方程，計算Y、SE、SE%。以SE%＜1/2 CLIA'88 TEa為臨床可接受性能的判斷標準，判斷Start-4檢測系統(tǒng)測定結(jié)果的可比性，結(jié)果見表2。

表1 兩個檢測系統(tǒng)測定新鮮血漿PT、APTT結(jié)果比較（±s，s）

表1 兩個檢測系統(tǒng)測定新鮮血漿PT、APTT結(jié)果比較（±s，s）

項目 例數(shù) 檢測系統(tǒng) P 相關(guān)與回歸PT(s)APTT(s)68 68 ACL-7000檢測系統(tǒng)15.8±6.2 36.6±16.9 Start-4檢測系統(tǒng)16.8±6.4 38.9±16.4＜0.01＜0.01 r值0.9869 0.9808標準誤1.0327 3.2094線性回歸方程Y=1.0214x+0.7054 Y=0.9565x+3.9278

表2 醫(yī)學決定水平處Start-4檢測系統(tǒng)可接受性能評價（±s,s）

表2 醫(yī)學決定水平處Start-4檢測系統(tǒng)可接受性能評價（±s,s）

項目PT(s)Y APTT(s)Xc 11 15 20 35 45 90 11.94 16.03 21.13 37.40 46.97 90.01 SE 0.94 1.03 1.13 2.41 1.97 0.01 SE%8.55 6.84 5.67 6.87 4.38 0.01 1/2 CLIA'88(%)7.5 7.5 7.5 7.5 7.5 7.5臨床評價不接受接受接受接受接受接受

3 討 論

實現(xiàn)同級醫(yī)院常規(guī)臨床檢驗項目結(jié)果互認，對于合理有效利用衛(wèi)生資源，降低患者就診費用，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，改進醫(yī)療服務(wù)[5-6]，解決群眾“看病貴、看病難”具有重要意義。要達到這個要求顯然必須實現(xiàn)和完善同室不同檢測系統(tǒng)間對同一項目測定結(jié)果的可比性，否則，同級醫(yī)院實驗室間的結(jié)果互認便無從談起。同時，檢驗結(jié)果的量值溯源和不同檢測系統(tǒng)測定結(jié)果的可比性也是ISO/15189(醫(yī)學實驗室-質(zhì)量和能力的專用要求)的重要技術(shù)要素，并強調(diào)比對試驗是實現(xiàn)準確度溯源和檢驗結(jié)果可比性的重要途徑[7]。為此，本次研究參照EP9-A2文件進行試驗系統(tǒng)與比較系統(tǒng)測定結(jié)果的可比性探討。

本次研究選擇美國貝克曼ACL-7000凝血分析儀作為比較方法，因為該儀器使用原裝進口配套試劑、質(zhì)控品、定標品，構(gòu)成了一個完整的檢測系統(tǒng)，該儀器定期保養(yǎng)維護，定期校準，精密度良好，測定結(jié)果準確，并參加全國和全省室間質(zhì)評活動，兩年以來成績皆為優(yōu)良，具有較好的量值溯源性，可作為試驗系統(tǒng)比較的目標。將法國思塔高Start-4凝血分析儀作為實驗方法，因該儀器使用年限較長，用太平洋公司試劑，主要用于門急診標本測定。表1結(jié)果顯示，兩個檢測系統(tǒng)測定PT、APTT的結(jié)果差異具有統(tǒng)計學意義(P均＜0.01)，但兩者相關(guān)性良好，r＞0.975。

從臨床可接受性能評價來看，PT在Xc低值處的SE%＞1/2 CLIA'88 TEa，中值和高值處的SE%＜1/2 CLIA'88 TEa，說明Start-4凝血分析儀測定PT的準確性只有部分符合臨床要求。影響PT測定結(jié)果差異的因素很多，如儀器型號、檢測原理、凝固終點判讀的方法以及凝血活酶試劑的種類和質(zhì)量(敏感性)等。為了減少室間PT測定結(jié)果差異及提高報告的可比性，世界衛(wèi)生組織(WHO)提出用國際標準化比值(INR)作為PT標準化報告的一種方式，尤其是在患者口服華法林類抗凝藥物治療監(jiān)控時，應(yīng)報告INR值[8]。另外，APTT在醫(yī)學決定水平處的SE%＜1/2 CLIA'88 TEa，與比較方法具有可比性。說明Start-4凝血分析儀測定APTT的結(jié)果差異為臨床可接受。APTT主要用于內(nèi)源性凝血因子活性篩查、肝素抗凝監(jiān)測及狼瘡抗凝因子檢測等，理論上，不同的APTT試劑、不同的激活時間對凝血因子缺陷、對肝素和狼瘡抗凝物質(zhì)的敏感性是不同的，但文獻報道各家不一。據(jù)郭惠等[9]報道，使用不同檢測原理的兩臺凝血儀(磁珠法和散射光比濁法)和不同的激活劑(鞣花酸和高嶺土)測定APTT結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義。而據(jù)顏存糧等[10]報道，使用檢測原理基本相同的兩臺凝血儀和不同的APTT試劑測定APTT結(jié)果存在顯著差異。本研究結(jié)果顯示，不同檢測原理的兩臺凝血分析儀測定APTT結(jié)果具有較好的一致性，可能與使用的激活劑均為鞣花酸有關(guān)的緣故，尚需進一步擴大范圍(儀器、試劑、病例種類等)研究。但鞣花酸作為固定濃度的化學制劑，可能有利于標準化的實施[10]。要強調(diào)的是，兩檢測系統(tǒng)對有明顯濁度的新鮮血漿標本測定結(jié)果的差異仍較大，因為ACL-7000全自動凝血分析儀采用的是散射光比濁法，受濁度影響較大，而Start-4半自動凝血分析儀采用磁珠法，測定PT、APTT結(jié)果基本不受濁度干擾，但與操作人員的熟練程度有關(guān)。所以，要保證在日常工作中兩臺凝血分析儀測定結(jié)果仍具有較好的一致性，除定期對儀器進行比對外，還要求每個操作人員熟練掌握并嚴格按照儀器的SOP文件進行操作，必須做好每日、每周、每季度、每年的保養(yǎng)維護工作。

綜上所述，當同一實驗室擁有兩個及以上不同檢測系統(tǒng)測定同一項目時，應(yīng)定期(每半年)或必要時(如儀器檢修、更換試劑及定標血漿批號等)對其檢測結(jié)果進行比對，當比對結(jié)果差異超過允許誤差范圍的應(yīng)采取相應(yīng)的改進措施[11]，重復上述步驟重新比對，直至比對結(jié)果符合質(zhì)量要求。這樣既提高了儀器的運行效率，又保證了檢測結(jié)果的一致性。對正確指導出凝血、血栓性疾病的診斷、治療和療效觀察具有重要意義。

[1]National Committee for Clinical Laboratory Standards.Method comparison and bias estimation using patient samples[S].Approved Guideline,2nded.EP9-A2,2002.

[2]US.Department of Health and Human Services.Medicare，Medicaid and CLIA programs：Regulations implementing the Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988(CLIA)[J].Final rule.Federal Register,1992,57(40)：7002-7186.

[3]楊有業(yè),張秀明.臨床檢驗方法學評價[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：73-76.

[4]徐 寧,黃憲章,莊俊華,等.不同檢測系統(tǒng)凝血三項測定結(jié)果的可比性研究[J].微循環(huán)學雜志,2005,15(3)：50-52.

[5]衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查互認有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2006〕32號,2006：2-24.

[6]衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)推進同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認工作的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號,2010：6-29.

[7]魏 昊,叢玉隆.醫(yī)學實驗室質(zhì)量管理與認可指南[M].北京：中國計量出版社,2004：72-75.

[8]朱忠勇.凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間測定標準化(附纖維蛋白原測定推薦方法和淘汰過時的出凝血時間的建議)[J].中華醫(yī)學檢驗雜志,1998,21(5)：308-312.

[9]郭 惠,張乾碧,楊 晏,等.兩種血液凝固儀測定PT、APTT、Fbg的比較[J].血栓與止血學,2004,10(4)：179-180.

[10]王學鋒,胡曉波,程勝利,等.活化部分凝血活酶時間標準化問題的探討[J].上海醫(yī)學檢驗雜志,2000,15(5)：291-292.

[11]顏存糧,彭黎明,黃海雄.不同血凝分析儀檢測結(jié)果的一致性研究[J].中華檢驗醫(yī)學雜志,2008,31(1)：100-103.