痙攣性斜頸2種手術(shù)方法效果比較

錢(qián) 海，周忠清，石祥恩

首都醫(yī)科大學(xué)第11臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科;北京三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科北京100093

痙攣性斜頸為一種肌張力障礙性疾病，多見(jiàn)于成年人。美國(guó)2007年的流行病學(xué)調(diào)查［1］發(fā)現(xiàn)其患病率高達(dá)170/100 000。痙攣性斜頸的治療主要應(yīng)用肌內(nèi)注射肉毒素和手術(shù)。但是由于肉毒素效果有限，最終患者多需要手術(shù)治療。目前，國(guó)際上普遍采用的是副神經(jīng)胸鎖乳突肌支切斷術(shù)聯(lián)合C1～6后支切斷術(shù)，其有效率為70% ～90%［2-3］。2004年6月至2010年6月，北京三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科共收治痙攣性斜頸患者40例，分別采用頸神經(jīng)前根切斷術(shù)和選擇性周?chē)窠?jīng)切斷術(shù)2種手術(shù)方法治療，現(xiàn)對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 痙攣性斜頸患者40例，其中男22例，女18例。年齡18～60歲，中位年齡35歲。旋轉(zhuǎn)型30例，側(cè)偏型5例，后仰型1例，混合型4例?；颊咴诤炇鹬橥鈺?shū)后分為2組。2組患者的年齡、性別和疾病構(gòu)成具可比性。

1.2 手術(shù)方法 20例接受了頸后正中入路硬膜下C1～3前根切斷術(shù)加副神經(jīng)根微血管減壓術(shù)［4］(手術(shù)1組)，20例接受了C1～6后支切斷術(shù)加選擇性副神經(jīng)胸鎖乳突肌支切斷術(shù)［4］(手術(shù)2組 )。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后2周、3個(gè)月、0.5 a和1 a分別對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察手術(shù)后患者頸部姿勢(shì)異常的緩解情況。按照術(shù)后患者的癥狀恢復(fù)程度，手術(shù)效果分為4級(jí)［5］。優(yōu)秀:未觀察到頸部姿勢(shì)異常;良好:有輕度的頸部姿勢(shì)異常;一般:癥狀有所改善，但仍有較明顯的頸部姿勢(shì)異常;無(wú)效:癥狀無(wú)改善甚至加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0進(jìn)行分析。2組優(yōu)秀率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.5 結(jié)果 術(shù)后各隨訪期均無(wú)失訪病例，2組優(yōu)秀率比較見(jiàn)表1。手術(shù)1組有10例患者術(shù)后有明顯的頸部肌肉無(wú)力表現(xiàn)，需佩戴頸托約1個(gè)月。

表1 2組優(yōu)秀率比較 優(yōu)秀例數(shù)(%)

2 討論

痙攣性斜頸相對(duì)明確的致病環(huán)節(jié)為副神經(jīng)根和頸神經(jīng)前根，此后的神經(jīng)傳導(dǎo)經(jīng)副神經(jīng)、頸神經(jīng)前支及后支作用于效應(yīng)肌肉，如胸鎖乳突肌、肩胛提肌、頭夾肌、頭半棘肌等。以往單純切斷效應(yīng)肌肉的手術(shù)方法常由于術(shù)后瘢痕形成而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，基本已經(jīng)被現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐所淘汰。目前較為流行、手術(shù)效果相對(duì)確定的手術(shù)方式主要分為兩大類(lèi)［6］。其一為建立在頸神經(jīng)前根切斷術(shù)基礎(chǔ)上的手術(shù)方式或聯(lián)合手術(shù)，如改良的Foster-Dandy手術(shù)或聯(lián)合副神經(jīng)根微血管減壓術(shù);其二為建立在頸神經(jīng)后支切斷術(shù)基礎(chǔ)上的手術(shù)方式或聯(lián)合手術(shù)，如C1～6后支切斷術(shù)聯(lián)合選擇性副神經(jīng)胸鎖乳突肌支切斷術(shù)及肌肉切斷術(shù)。

作者對(duì)于痙攣性斜頸的患者，采用了不同的手術(shù)方法。C1～3前根切斷術(shù)加副神經(jīng)根微血管減壓術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)效果好，療效確切，這與手術(shù)完全切斷脊髓前根(前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞的軸突)有關(guān)。相比而言，切斷脊髓后支對(duì)于相應(yīng)節(jié)段運(yùn)動(dòng)的影響就明顯較小。但是，這一手術(shù)的主要缺點(diǎn)為術(shù)后患者頸部肌肉無(wú)力時(shí)間長(zhǎng)。同時(shí)，為了避免手術(shù)嚴(yán)重影響膈神經(jīng)(由C3～5的前支構(gòu)成)的功能，對(duì)于C4及以下的神經(jīng)未進(jìn)行處理。另外，此手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需要打開(kāi)椎管及硬膜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較多。而C1～6后支切斷術(shù)加選擇性副神經(jīng)胸鎖乳突肌支切斷術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)操作簡(jiǎn)單，無(wú)需打開(kāi)椎板和硬膜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率低。同時(shí)，由于不會(huì)損傷膈神經(jīng)，C1～6后支均可進(jìn)行處理，故更多的受累肌肉可以得到去神經(jīng)化。有研究報(bào)道其主要缺點(diǎn)為手術(shù)效果，尤其是近期效果較前根切斷術(shù)差。但是，從該組患者在術(shù)后隨訪階段的優(yōu)秀率來(lái)看，2種手術(shù)效果無(wú)差異。

［1］Jankovic J，Tsui J，Bergeron C.Prevalence of cervical dystonia and spasmodic torticollis in the United States general population［J］.Parkinsonism Relat Disord，2007，13(7):411

［2］Bertrand CM.Selective peripheral denervation for spasmodic torticollis:surgical technique，results，and observations in 260 cases［J］.Surg Neurol，1993，40(2):96

［3］Cohen-Gadol AA，Ahlskog JE，Matsumoto JY，et al.Selective peripheral denervation for the treatment of intractable spasmodic torticollis:experience with 168 patients at the Mayo Clinic［J］.J Neurosurg，2003，98(6):1247

［4］劉匯，徐曉利，于炎冰，等.痙攣性斜頸外科治療進(jìn)展［J］.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2007，34(2):168

［5］Huh R，Ahn JY，Chung YS，et al.Effectiveness of selective peripheral denervation for the treatment of spasmodic［J］.J Korean Neurosury Soc，2005，38(5):344

［6］周?chē)?guó)俊，姬紹先，陳信康，等.痙攣性斜頸的臨床分型與外科術(shù)式選擇:附645例臨床分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，31(3):201