加壓填紗在中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

劉艷 付豪

（1河南省漯河市中心血站，漯河462000；2河南省漯河醫(yī)專三附院，漯河462000）

加壓填紗在中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

劉艷1付豪2

（1河南省漯河市中心血站，漯河462000；2河南省漯河醫(yī)專三附院，漯河462000）

目的探討中央性前置胎盤剖腹產(chǎn)術(shù)中止血的方法。方法2009年1月至2011年12月住院分娩的中央性前置胎盤40例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各20例。2組患者在年齡、孕產(chǎn)次、孕周、前置胎盤類型、剖宮產(chǎn)史、宮腔操作史等方面無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組皆根據(jù)劉正平等提出的胎盤邊緣切口原則選擇子宮切口，在胎兒娩出后宮體注射縮宮素20U，舌下含化米索前列醇片400～600ug。胎盤娩出后，立即將子宮娩出腹腔；觀察組用40cm×30cm的4層紗墊1～3塊填塞子宮下段，助手壓迫子宮下段，術(shù)者立即縫合子宮切口至2/3時(shí)取出紗墊，換干凈紗墊壓于子宮下段外，助手?jǐn)D壓子宮下段，術(shù)者繼續(xù)縫合子宮切口完畢；邊加壓填紗邊縫合子宮切口，歷時(shí)約4～6min。對(duì)照組不用加壓填紗法。結(jié)果觀察組術(shù)中出血（300±100）ml，手術(shù)時(shí)間（50±20）min，無(wú)子宮切除者。對(duì)照組術(shù)中出血（600±150）ml，手術(shù)時(shí)間（90±30）min，子宮切除者2例。觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論加壓填紗子宮下段在中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中止血迅速、簡(jiǎn)單易學(xué)、操作方便，適合臨床推廣應(yīng)用。

加壓填紗；中央性前置胎盤；剖宮產(chǎn)；止血；中醫(yī)病因

中央性前置胎盤是引起分娩期大出血、子宮切除的原因之一。由于近年來(lái)剖宮產(chǎn)、宮腔手術(shù)史明顯增加，中央性前置胎盤的發(fā)生也隨之升高。針對(duì)此種情況，我們結(jié)合臨床實(shí)際，探尋出在中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中常規(guī)選擇胎盤邊緣切口、縮宮劑應(yīng)用，同時(shí)使用加壓填紗子宮下段的方法，預(yù)防術(shù)中出血，避免子宮切除，取得了良好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年1月至2011年12月，分娩期中央性前置胎盤40例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各20例。觀察組：年齡25～38歲，平均34歲；孕周32～37周，平均35周。初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；IV類胎盤5例；剖宮產(chǎn)史8例，宮腔手術(shù)史18例。對(duì)照組：年齡26～40歲，平均31歲；孕周31～38周，平均34周；初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；IV類胎盤6例；剖宮產(chǎn)史7例，宮腔手術(shù)史17例。2組患者在年齡、孕周、產(chǎn)次、胎盤類型、剖宮產(chǎn)史、宮腔手術(shù)史等方面無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷

1.2.1 超聲診斷腹部超聲確定胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系最簡(jiǎn)單、精確、安全[2]。胎盤定位方法：在膀胱半充盈狀態(tài)下檢查，排空膀胱后再重復(fù)一次；過(guò)度充盈的膀胱可能造成前置胎盤的假象，后壁胎盤由于先露部的遮蓋可能會(huì)出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，此時(shí)可讓產(chǎn)婦略側(cè)臥位，必要時(shí)可用陰道超聲檢查。

1.2.2 中央性前置胎盤分類I類：胎盤附著于子宮后壁—宮口—前壁；II類：胎盤附著于子宮側(cè)后壁—宮口—前壁；III類：胎盤附著于子宮側(cè)前壁—宮口—后壁；IV類：胎盤附著于子宮前壁—宮口—后壁。

1.2.3 術(shù)前超聲定位根據(jù)劉正平等[1]提出的胎盤邊緣在子宮前壁的定位方法，術(shù)前提前定位，術(shù)中認(rèn)真執(zhí)行邊緣切口的原則。

1.3 方法

1.3.1 子宮切口選擇根據(jù)術(shù)前超聲定位，以胎盤附著邊緣切口為原則，安全有效地避免切開(kāi)胎盤。

1.3.2 縮宮劑應(yīng)用胎兒娩出后，立即宮體注射縮宮素20U，舌下含化米索前列醇片400～600ug，幫助子宮收縮。

1.3.3 娩出子宮胎盤剝離后，立即將子宮娩出腹腔，使子宮血管拉緊，減少出血，便于縫合切口和加壓填紗。

1.3.4 加壓填紗觀察組立即將40cm×30cm大小4層厚紗墊1～3塊填入子宮下段，助手壓迫紗墊，術(shù)者縫合子宮切口至2/3處，取出紗墊，換干凈紗墊于膀胱子宮間，助手繼續(xù)向子宮后方壓擠紗墊，使子宮下段前后壁緊貼，壓迫止血，術(shù)者繼續(xù)縫合子宮切口，完畢。對(duì)照組無(wú)此步驟。

1.3.5 常規(guī)關(guān)腹2組均按常規(guī)關(guān)腹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，記數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組在術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、子宮切除術(shù)、術(shù)后住院天數(shù)等方面有明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，詳見(jiàn)表1。

表12 組出血與手術(shù)時(shí)間比較

3 討論

中醫(yī)學(xué)本沒(méi)有前置胎盤此病名。本病常見(jiàn)于胎漏、墜胎、小產(chǎn)之中。本病發(fā)生的病因病機(jī)有胎元本身及母體兩個(gè)方面。胎元方面多因父母先天精氣不足造成胎元不能成實(shí)，發(fā)育不良而延緩著床時(shí)機(jī)；母體方面多因察賦不足或房勞、多產(chǎn)傷腎，氣血不足，造成天癸紊亂，胎元不能準(zhǔn)時(shí)、精確著床所致[3]。

中央性前置胎盤占前置胎盤的22.5%[4]。分娩時(shí)前置胎盤發(fā)生率為0.24%～1.57%[2]。中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)大出血占50%[4]。中央性前置胎盤可由內(nèi)膜損傷、胎盤異常、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩等原因引起，嚴(yán)重的中央性前置胎盤會(huì)在孕26～28周時(shí)發(fā)生出血[2]。中央性前置胎盤發(fā)生術(shù)中大出血的原因?yàn)椋禾ケP完全覆蓋子宮下段及宮頸內(nèi)口，胎盤剝離后，由于子宮下段菲薄，局部平滑肌細(xì)胞收縮、縮復(fù)作用構(gòu)成迅速止血的外壓力相對(duì)不足，胎盤部位血管豐富，胎盤剝離面無(wú)法緊縮閉合，短時(shí)間內(nèi)血竇開(kāi)放，因而引起術(shù)中兇險(xiǎn)性大出血，需要切除子宮，甚至危及生命。針對(duì)子宮下段收縮差、血竇外壓力低，我們給于加壓填紗的方法，解決了這一問(wèn)題。根據(jù)凝血機(jī)制，我們給于4～6min的加壓填紗，足以達(dá)到血管回縮、血竇關(guān)閉、凝血止血的目的，無(wú)需宮腔填紗24h后才取出，減少了感染發(fā)生的機(jī)會(huì)。由于子宮具有完整性的特點(diǎn)，邊加壓填紗，邊縫合子宮切口，使子宮在短期內(nèi)恢復(fù)完整性，減少出血量。

胎盤邊緣切口原則：由于胎盤邊緣走行方向、覆蓋宮頸內(nèi)口后繼續(xù)走行的距離、內(nèi)口周圍胎盤面積、大小都有很大不同，所以術(shù)前及時(shí)準(zhǔn)確的超聲胎盤定位，術(shù)中選擇胎盤邊緣切口，最大限度的減少術(shù)中出血，提高對(duì)中央性前置胎盤手術(shù)的可預(yù)見(jiàn)性和可支配性，并確定相應(yīng)的手術(shù)方法、步驟及術(shù)中出現(xiàn)異常情況的處理。

充分術(shù)前準(zhǔn)備，重視個(gè)體化手術(shù)方式的選擇。超聲檢查為Ⅳ類胎盤或可疑胎盤植入者，對(duì)病情進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，在準(zhǔn)備充分的血源及凝血藥物的條件下，產(chǎn)科、兒科、麻醉師、外科醫(yī)師密切配合下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，確保手術(shù)成功。術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例胎盤少部分植入子宮切口疤痕處，未強(qiáng)行剝離胎盤，根據(jù)植入的大小，給于創(chuàng)面連續(xù)縫合、加壓填紗等處理，術(shù)后常規(guī)給予米非司酮、甲氨喋呤治療，加速胎盤壞死脫落，無(wú)術(shù)后大出血、感染發(fā)生。

總之，加壓填紗，止血迅速，方便有效，不失為一種好方法。但由于我們的樣本量較少，還需要進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。隨著剖宮產(chǎn)率及宮腔手術(shù)的增加，中央性前置胎盤發(fā)生率也在逐年升高，怎樣避免術(shù)中致命性大出血，減少輸血，降低子宮切除率，保留生育機(jī)能，仍是我們努力的方向。

[1]劉正平,郭曉玲,劉雁.關(guān)于中央性前置胎盤的分類及其臨床意義的探討[J].中國(guó)婦幼保健,2008,(23):3964-3967.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)(臨床版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:145-148.

[3]蔡友清.前置胎盤的中醫(yī)療法[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2005,(2):106-108.

[4]吳麗杰,王玉萍,陳慶云.前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2010,24(4):209-254.

The Application of Pressure to Fill in the Yarn in the Central front of the Placenta Cesarean Section

Liu YanFu Hao
(The Central Blood Station of Luohe City in Henan Province,Luohe,4 62000,China)

ObjectiveTo study the central front of intraoperatie bleeding placenta cesarean section method.MethodsFrom January 2009 to December 2011 inpatient delivery of 40 patients with the central front the placenta,were randomly divided into trial group and control group every 20 cases.Two groups of patients in age,in time,with gestational age at the placenta,front type,cesarean section history,history of uterine cavity operation aspects no obvious difference,no statistical significance.Two groups are according to LiuZhengPing etc[1]the placenta edge incision put forward the principle to choose the womb incision，fetal childbirth in song after injection oxytocin 20 U,including the tongue of misoprostol piece of 400～600 ug.The control group need not fill pressure yarn method.ResultsThe observation group intraoperatie bleeding(300±100)ml,operation time(50±20)min,without the hysterectomy.The control group intraoperatie bleeding(600±150)ml, operation time(90±30)min,the hysterectomy in 2 cases.The observation group is much better than control group(P＜0.05).Conclusion Pressure fill in the yarn lower uterine segment in the central front of intraoperatie bleeding placenta cesarean section quickly and easily to learn，convenient operation,and suitable for clinical application.

Pressure to fill in the yarn;The central front of the placenta;Cesarean section;Hemostatic;TCM pathogenesis

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.05.096

1672-2779（2012）-05-0139-02

：蘇玲

2012-02-11）