乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的護(hù)理干預(yù)及效果評(píng)價(jià)

石 嵐，吳毓東，徐衛(wèi)英，王 芹

（江西省腫瘤醫(yī)院乳腺科，南昌 330029）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，在歐美等國家已成為女性腫瘤的首位，在我國乳腺腫瘤的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)［1］。外科治療是乳腺癌綜合治療中的重要組成部分，腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌改良根治術(shù)的必要步驟，多級(jí)淋巴結(jié)被徹底清掃干凈,可有效地預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)和原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移。但手術(shù)破壞腋窩淋巴系統(tǒng)，導(dǎo)致上肢組織內(nèi)淋巴液回流障礙，是乳腺癌術(shù)后常見慢性并發(fā)癥，其發(fā)病率為10%～30%［2］，造成患者外觀異常、乏力、反復(fù)感染和上肢功能障礙［3］。為此，筆者通過對(duì)280例乳腺癌術(shù)后發(fā)生上肢淋巴水腫的患者分組進(jìn)行不同的護(hù)理干預(yù)，比較護(hù)理干預(yù)前后術(shù)側(cè)上肢水腫程度變化、患肢感染及肢體功能恢復(fù)情況，并對(duì)其進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2011年12月江西省腫瘤醫(yī)院乳腺科行乳腺癌手術(shù)的患者1492例，均為女性。其中乳腺癌術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)上肢淋巴水腫的患者280例，發(fā)生率為18.8%。將280例患者按水腫發(fā)生時(shí)間先后順序進(jìn)行編號(hào)，單號(hào)為常規(guī)組，雙號(hào)為干預(yù)組。常規(guī)組140例，年齡28～67歲，中位年齡46歲。其中左側(cè)水腫74例，右側(cè)水腫66例。文化程度：文盲12例，小學(xué)28例，初中36例，高中及以上者64例；病理組織學(xué)分型：非浸潤性癌42例，浸潤性癌98例；手術(shù)方式：根治術(shù)23例，改良根治術(shù)114例，保乳術(shù)3例；患肢水腫分級(jí)：輕度96例（68.6%），中度31例（22.1%），重度13例（9.2%）。干預(yù)組140例，年齡31～65歲，中位年齡47歲。其中左側(cè)水腫78例，右側(cè)水腫62例。文化程度：文盲8例，小學(xué)31例，初中42例，高中及以上者59例；病理組織學(xué)分型：非浸潤性癌39例，浸潤性癌101例；手術(shù)方式：根治術(shù)26例，改良根治術(shù)109例，保乳術(shù)5例；患肢水腫分級(jí)：輕度94（67.1%），中度33例（23.5%），重度13例（9.2%）。2組患者年齡、文化程度、病理分型、患肢水腫分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

常規(guī)組按護(hù)理常規(guī)，抬高患肢，患側(cè)上肢發(fā)生水腫后行向心性按摩，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢爬墻、摸耳等練習(xí)。干預(yù)組根據(jù)患肢淋巴水腫程度選擇性地采取護(hù)理干預(yù)措施。1）手部皮膚護(hù)理。為患者進(jìn)行手部皮膚清潔，1～2次·d-1，由手指向肩關(guān)節(jié)方向輕輕進(jìn)行清洗，必要時(shí)使用沐浴露。手法輕柔細(xì)膩，防止皮膚破損，沐浴露要沖洗徹底。清潔后用柔軟棉質(zhì)毛巾吸干水分后涂抹無刺激性潤膚霜，使皮膚保持濕潤，預(yù)防皮膚纖維化及感染。2）手法促淋巴回流。首先按摩患肢水腫最嚴(yán)重附近正常功能的淋巴管以改善淋巴回流，然后從遠(yuǎn)心端向近心端方向按摩患肢［4］。具體操作方法：先評(píng)估患肢水腫情況，觀察皮膚完整性有無受損，患者取平臥位，施護(hù)者用手掌大魚際輕輕從耳后、側(cè)頸部向鎖骨淋巴區(qū)，從切口上向健側(cè)胸部、從切口下及腋下向腹股溝淋巴結(jié)區(qū)，從上臂內(nèi)側(cè)向肘外側(cè)、背側(cè)至三角肌上方進(jìn)行按摩?；颊吒臑閭?cè)臥位，由肩背部自患側(cè)向健側(cè)按摩，由患側(cè)手背及手掌向前腕、肘窩、手臂外側(cè)至肩部輕輕進(jìn)行叩、拍、推壓，皮膚較薄易損傷處注意保護(hù)，可墊一柔軟毛巾再進(jìn)行。每個(gè)方向輕叩或輕拍3～5次后再推壓3～5次。3）多層繃帶加壓包扎［4］。中、重度患者先將肢體穿上棉質(zhì)的袖套墊，以保護(hù)皮膚及骨性突起及深層的血管神經(jīng)，然后用彈性繃帶從手腕向上環(huán)行包纏至肩部，再在腕、肘、上臂依次套上彈力網(wǎng)狀繃帶。每日配帶1 h以上。4）配合呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行手功能主、被動(dòng)鍛煉，正確的運(yùn)動(dòng)可以幫助淋巴回流代償系統(tǒng)的建立［3］。根據(jù)傷口恢復(fù)情況制定鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)，傷口未愈合時(shí)，活動(dòng)集中在患側(cè)手指、掌、腕、肘，并可根據(jù)病情作肩部上提等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，傷口愈合后配合體操形式增加肩和肩關(guān)節(jié)、頸部的各種方向運(yùn)動(dòng)，并配合有節(jié)律的深呼吸以促進(jìn)淋巴液回流，肌肉收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)深吸氣，放松運(yùn)動(dòng)時(shí)將氣體緩緩呼出，早晚各練習(xí)1次，由每次15～20 min逐漸增加至30 min。重度水腫患者傷口愈合后由專職護(hù)士先協(xié)助患肢進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍被動(dòng)活動(dòng)，待腫脹減輕、患肢功能漸漸恢復(fù)后再行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同樣運(yùn)動(dòng)時(shí)配合肌肉收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)深吸氣，放松運(yùn)動(dòng)時(shí)將氣體緩緩呼出。5）抬高患肢。臥床時(shí)患肢下墊軟枕，高于胸壁水平，利于淋巴回流。6）教育干預(yù)。包括相關(guān)知識(shí)介紹、相關(guān)護(hù)理方法的掌握、飲食配合、淋巴水腫的自我護(hù)理管理［5］等。治療3個(gè)月后，對(duì)2組患者的護(hù)理效果、護(hù)理前后水腫周徑差值、上肢功能恢復(fù)及患側(cè)上肢感染情況（皮膚感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）2號(hào)]執(zhí)行）進(jìn)行比較。

1.3 淋巴水腫的測(cè)量及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1）水腫測(cè)量［6-8］，采用周長測(cè)量法。于患肢腕橫紋處、腕上10 cm處、肘部及肘上10 cm處分別測(cè)量其周徑與健側(cè)對(duì)比。2）水腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［8］。輕度水腫：患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗＜3 cm，多限于上臂近端；中度水腫：患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗≥3～6 cm，水腫范圍影響到整個(gè)上肢，包括前臂和手背；重度水腫：患側(cè)上肢水腫最明顯處的周徑比健側(cè)粗＞6 cm，水腫波及整個(gè)上肢包括手指，使患者整個(gè)上臂和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

1.4 護(hù)理效果評(píng)價(jià)方法

護(hù)理3個(gè)月后進(jìn)行患健側(cè)差值比較，減少＞75%以上者為優(yōu)，減少75%～50%者為良好，減少＜50%～25%者為有效，減少＜25%者為無效。

1.5 上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：上舉患肢與健肢相差不超過5 cm，外展、旋轉(zhuǎn)與健肢相差不超過15°；良：上舉患肢與健肢相差＞5～10 cm，外展、旋轉(zhuǎn)與健肢相差10°～30°；差：上舉患肢與健肢相差＞10 cm，外展、旋轉(zhuǎn)與健肢相差＞30°。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，2組患者護(hù)理效果的比較見表1，雙上肢周徑差值的比較見表2，患側(cè)上肢功能恢復(fù)及患側(cè)上肢感染情況的比較見表3。

表1 2組患者護(hù)理效果的比較

表2 2組患者護(hù)理前后雙上肢周徑差值比較 ,cm

表3 2組患者患肢功能恢復(fù)及患側(cè)上肢感染情況的比較

3 討論

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為10%～30%［2］。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是一慢性過程，可分為淋巴液蓄積、脂肪組織增生以及纖維化3個(gè)階段。

向心性按摩是由指端向肩部按摩促使組織液向心回流，在輕、中度水腫患者中具有一定的護(hù)理效果，是由于促進(jìn)了上肢深、淺脈管之間的交通支開放，從而起到了一定的代償作用。但重度水腫患者上肢缺乏有效的交通支開放，易使淋巴液在上臂聚集，故對(duì)重度水腫患者護(hù)理效果不佳。使用手法促進(jìn)淋巴回流是較為有效的緩解淋巴水腫的方法。通過輕柔的推壓及叩拍促使淋巴液流動(dòng)，首先刺激周圍沒有淋巴水腫的區(qū)域，然后再推壓叩拍患肢使得淋巴液向其他區(qū)域流動(dòng)，每次護(hù)理時(shí)間在1 h左右。乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫早期無皮下組織纖維化之前通過引流淋巴，可促進(jìn)淋巴靜脈廣泛交通支開放，促進(jìn)淋巴向心流動(dòng)，可通過護(hù)理干預(yù)建立代償而有效地減輕癥狀。

手法促淋巴回流護(hù)理后患肢立即纏繞彈力繃帶。彈力繃帶的使用可以使患肢在運(yùn)動(dòng)時(shí)受到一定壓力，促進(jìn)靜脈回流及組織間液體的流動(dòng)和吸收，而夜間輕微的壓迫包扎則有利于水腫減輕狀態(tài)的維持［3］。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，輕度上肢淋巴水腫通過建立代償及功能鍛煉可獲得較好療效，因此，術(shù)后早期出現(xiàn)的輕度淋巴水腫可不需使用加壓包扎。

乳腺癌患者術(shù)后及化療致使機(jī)體免疫功能下降，易感性增加。淋巴液富含蛋白質(zhì)，是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基；蚊蟲叮咬、皮膚不慎損傷都可造成感染，并且不易愈合；反復(fù)皮膚感染，易致組織增生及纖維化，導(dǎo)致淋巴水腫癥狀難以改善甚至加重。本研究中常規(guī)組患者淋巴管炎引起原因不明，皮膚感染為化療后免疫力下降、蚊蟲叮咬、皮膚外傷引起。淋巴管炎經(jīng)抗生素、物理治療治愈；皮膚感染經(jīng)外涂消炎軟膏，皮下注射升白細(xì)胞藥物治愈，但局部組織增生形成纖維化。所以，加強(qiáng)教育干預(yù)，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，改善皮膚質(zhì)量顯得尤為重要。

淋巴水腫患者術(shù)后功能鍛煉是改善淋巴水腫癥狀、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的重要護(hù)理措施。淋巴水腫早期患者手指靈活性下降，主訴上肢沉重、上舉困難，活動(dòng)強(qiáng)度、頻度要小于一般患者，要特別指導(dǎo)手指靈活性鍛煉。重度水腫患者往往因?yàn)樯吓e及旋轉(zhuǎn)困難而達(dá)不到功能恢復(fù)的目的，因此要護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。通過體操運(yùn)動(dòng)韻律配合呼吸節(jié)律（深呼氣及深吸氣）可促進(jìn)外周淋巴液向心回流，減輕外周肢體水腫程度，并且增加血液及組織帶氧量，增加活動(dòng)耐力，從而提升功能鍛煉效果，達(dá)到上肢功能恢復(fù)良好。

有文獻(xiàn)報(bào)道：乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫通過抬高患肢，使其高于心臟水平，血液易從高處流向低處，可有效地促進(jìn)淋巴回流和靜脈回流［3］。抬高患肢，是一項(xiàng)簡單易行的護(hù)理常規(guī)措施，在研究中干預(yù)組沿用了這一措施。具體的有效程度還要在將來的實(shí)際工作中進(jìn)一步進(jìn)行比較。

上肢功能評(píng)定方法是在目前尚無統(tǒng)一的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的情況下，本研究根據(jù)乳腺癌術(shù)后患者實(shí)際上肢功能恢復(fù)情況進(jìn)行劃分與評(píng)價(jià)，并不斷修正評(píng)定方案，最終采用了現(xiàn)在的方法?；颊吒甙质莶煌?，在自身肢體功能正常的情況下，健患肢進(jìn)行比對(duì)，能較好地反映患肢功能恢復(fù)情況。

對(duì)乳腺癌術(shù)后患者加強(qiáng)教育干預(yù)，以提高患者自我護(hù)理能力［9］。如患側(cè)上肢不能長時(shí)間下垂、不能提重物、不能在患側(cè)上肢手臂測(cè)血壓及靜脈穿刺以免加重患側(cè)上肢淋巴水腫等。功能鍛煉要持之以恒，囑患者出院后也要堅(jiān)持進(jìn)行鍛煉，達(dá)到患側(cè)上肢功能的最大恢復(fù)。學(xué)會(huì)自我觀測(cè)上肢周徑的變化，識(shí)別感染的早期癥狀及體征等相關(guān)知識(shí)的教育，使患者能夠重視淋巴水腫，加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員合作程度，及時(shí)采取護(hù)理措施，提高療效。

總之，手部皮膚護(hù)理、手法促淋巴回流、多層繃帶加壓包扎、配合呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行手功能鍛煉、抬高患肢、教育干預(yù)等綜合護(hù)理干預(yù)優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，能有效地改善乳腺癌術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的上肢淋巴水腫癥狀，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，控制上肢淋巴水腫感染的發(fā)生。

［1］孫燕.內(nèi)科腫瘤學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:674.

［2］張?zhí)鞚?徐光煒.腫瘤學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社,2005：1412-1413.

［3］唐武軍,王笑民.乳腺癌術(shù)后上肢水腫診療現(xiàn)狀分析［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2007,13（4）:68-71.

［4］陳德誼.乳腺癌手術(shù)后的淋巴水腫［J］.國外醫(yī)學(xué):外科學(xué)分冊(cè),2001,28（3）:161-162.

［5］徐波.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的護(hù)理管理［J］.護(hù)理管理雜志,2005,5（11）:19-21.

［6］孫玉倩,李崢.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫護(hù)理評(píng)估的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志,2005,40（3）:217-219.

［7］趙健,王莉.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007,28（13）：2744-2745.

［8］李樹玲.乳腺腫瘤學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000:422-693.

［9］曹曉冰，江有琴，牛文婷.自護(hù)理論在乳腺癌根治術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007，24（7B）:19-21.