護(hù)理干預(yù)對(duì)甲狀腺腫瘤手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

薛澄琳，袁淑卿，姜 華，丁紀(jì)偉

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院a.普外科；b.消毒供應(yīng)中心，廣東 中山 528415）

外科手術(shù)和麻醉是一種較為強(qiáng)烈的應(yīng)激事件，常使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為不同程度的焦慮、恐懼，引起患者生命體征及心理變化，甚至影響麻醉和手術(shù)的正常進(jìn)行［1］。由于甲狀腺疾病患者受疾病本身的影響，其情緒不穩(wěn)、易激動(dòng)，再加上手術(shù)體位、麻醉配合等原因，更存在不同程度的焦慮、抑郁，而過(guò)分的緊張、焦慮和恐懼，會(huì)直接影響手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)，增加手術(shù)過(guò)程的危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率［2］。因此，對(duì)每位患者進(jìn)行充分而完善的護(hù)理干預(yù)，消除患者的顧慮和恐懼心理是保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院普外科采用護(hù)理干預(yù)對(duì)66例甲狀腺腫瘤手術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得了良好的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2011年6月在本院實(shí)施甲狀腺腫瘤手術(shù)患者132例，按照隨機(jī)對(duì)照原則將132例患者按手術(shù)申請(qǐng)單提交順序分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組66例，男21例，女45例，年齡21～63歲，平均（42.80±13.86）歲；手術(shù)方式：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫部分切除和腺葉切除34例，甲狀腺瘤行腺葉和部分切除、雙側(cè)部分切除20例，甲狀腺癌切除聯(lián)合頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)7例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥行甲狀腺次全切除5例。對(duì)照組66例，男20例，女46例，年齡22～68歲，平均（43.60±15.24）歲；手術(shù)方式：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫部分切除和腺葉切除32例，甲狀腺瘤行腺葉和部分切除、雙側(cè)部分切除22例，甲狀腺癌切除聯(lián)合頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)8例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥行甲狀腺次全切除4例。2組患者在性別、年齡、病種分布、手術(shù)方式等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,即術(shù)前入院告知、宣教疾病知識(shí)及心理護(hù)理。試驗(yàn)組除常規(guī)護(hù)理外進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，包括認(rèn)知、心理和行為干預(yù)。

1）認(rèn)知干預(yù)：術(shù)前正確評(píng)估，根據(jù)收集到的信息，運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言和患者親切交談，提供有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)內(nèi)容，手術(shù)目的、方法、效果，術(shù)后預(yù)后及可能存在的不適。

2）心理干預(yù)：在提供信息的同時(shí)，隨時(shí)估計(jì)患者的心理狀態(tài)。擔(dān)心手術(shù)后的疼痛不適及預(yù)后是患者的共性問(wèn)題,故可針對(duì)這方面引導(dǎo)、解釋,說(shuō)明疼痛不適產(chǎn)生的原理和麻醉方法、手術(shù)部位的解剖生理特點(diǎn)等。同時(shí),應(yīng)隨時(shí)評(píng)估患者的理解和接受能力,及時(shí)糾正患者的認(rèn)識(shí)誤區(qū),使患者對(duì)手術(shù)有正確的理解,必要時(shí)可請(qǐng)手術(shù)效果良好的患者現(xiàn)身說(shuō)教,以減輕患者因缺乏手術(shù)相關(guān)知識(shí)而產(chǎn)生的焦慮,降低其緊張度,提高其耐受力。

3）行為干預(yù)：①術(shù)前體位訓(xùn)練?；颊哂谛g(shù)前2～3 d進(jìn)行頭低肩高仰臥體位訓(xùn)練,4次·d-1,每次30～60 min。②術(shù)中體位改良。采用舒適體位,并隨手術(shù)進(jìn)程調(diào)整體位。麻醉后根據(jù)患者體型、頸部長(zhǎng)短,在肩背部墊海綿墊,頸下置長(zhǎng)圓形頸墊,墊后頭部高度以自然垂下剛接觸到手術(shù)臺(tái)為宜；頭部墊U形頭墊;將手術(shù)床調(diào)至頭高腳低約10°；在消毒、鋪巾、術(shù)中等待病理冷凍切片結(jié)果期間及縫合切口階段墊高頭部與肩同一水平。甲狀腺手術(shù)要求患者肩、背部墊高，頭部后仰，盡可能使下頜、氣管、胸骨處于同一水平，以利充分暴露術(shù)野，告之患者手術(shù)體位的重要性和必要性，正確指導(dǎo)患者訓(xùn)練手術(shù)體位及體位配合的技巧。③術(shù)后生命體征平穩(wěn)，指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、放松、深呼吸等肌肉松弛訓(xùn)練，有助于提高放松能力，轉(zhuǎn)移注意力［3］。術(shù)后協(xié)助患者取舒適的體位，妥善固定頸部引流管，防止?fàn)坷鸬奶弁床贿m。對(duì)于疼痛患者可口服止痛藥，效果不明顯者可肌肉注射止痛藥，一般能控制術(shù)后疼痛。術(shù)后6 h開(kāi)始施行頭頸部按摩，術(shù)后24 h用橡膠熱水袋熱敷，鼓勵(lì)患者多做吞咽活動(dòng)，指導(dǎo)正確的頸部肌肉訓(xùn)練方法，頭頸運(yùn)動(dòng)須循序漸進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用焦慮量表（anxiety scale，SAS）和Zung抑郁量表（depression scale，SDS）［4］測(cè)定2組患者護(hù)理干預(yù)前后焦慮抑郁情況。根據(jù)WHO疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］，觀察2組患者術(shù)中疼痛情況：無(wú)痛或稍感不適為0級(jí)，輕微疼痛可忍受為I級(jí)，明顯疼痛仍可忍受為Ⅱ級(jí)，劇烈疼痛不能忍受﹑大喊大叫為Ⅲ級(jí)；Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)疼痛視為總疼痛。觀察2組患者術(shù)中對(duì)手術(shù)體位的耐受情況及術(shù)后24 h頭痛、嘔吐癥狀的發(fā)生情況（術(shù)后頭痛或頸根部持續(xù)疼痛超過(guò)3 h即為頭痛，嘔出胃內(nèi)容物1次或1次以上即為嘔吐）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理干預(yù)前后焦慮抑郁狀況比較

2組干預(yù)前患者SAS、SDS值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后試驗(yàn)組患者SAS、SDS值較干預(yù)前均有明顯的降低（P＜0.01），對(duì)照組無(wú)明顯變化（P＞0.05）；2組護(hù)理干預(yù)后患者SAS、SDS值比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者護(hù)理干預(yù)前后SAS和SDS比較 ,分

2.2 術(shù)中疼痛情況比較

2組患者術(shù)中疼痛情況比較見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)中疼痛情況比較 例

2.3 術(shù)中體位耐受及術(shù)后頭痛、嘔吐發(fā)生情況比較

2組患者術(shù)中體位耐受及術(shù)后頭痛、嘔吐發(fā)生情況比較見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)中體位耐受情況及術(shù)后頭痛、嘔吐發(fā)生率比較

3 討論

無(wú)論手術(shù)大小、難易，對(duì)患者都是較強(qiáng)的緊張刺激，這種緊張刺激都會(huì)通過(guò)交感神經(jīng)的作用使腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增加，從而出現(xiàn)心率增快、血壓升高、呼吸急促，甚至發(fā)抖等癥狀，而且心理應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)，血液動(dòng)力學(xué)改變?cè)斤@著，造成生理紊亂越嚴(yán)重。甲狀腺疾病因?yàn)楸旧砑に卮x的紊亂，患者情緒波動(dòng)變化大，并且甲狀腺患者手術(shù)部位、手術(shù)體位、麻醉方式均較特殊，都容易引起患者身體的非特異性反應(yīng)，如心率加快、血壓上升等生理反應(yīng)，產(chǎn)生應(yīng)激綜合征［6］。患者對(duì)手術(shù)缺乏了解，懷疑手術(shù)效果，擔(dān)心手術(shù)的安全，擔(dān)心意外的發(fā)生，擔(dān)心術(shù)中疼痛以及瘢痕影響美觀等，加上生命體征的異常波動(dòng)，使機(jī)體調(diào)節(jié)功能減弱和適應(yīng)能力下降，從而干擾手術(shù)與麻醉等醫(yī)療活動(dòng)的順利進(jìn)行，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間.并且增加手術(shù)的危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，對(duì)甲狀腺手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理干預(yù)是必要的。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)前均有不同程度焦慮和抑郁，因此術(shù)前的護(hù)理干預(yù)顯得極為重要。通過(guò)對(duì)患者介紹病情，講解相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)患者傾訴發(fā)泄內(nèi)心的負(fù)性情緒，幫助患者克服應(yīng)激心理等護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組焦慮和抑郁值均明顯降低，與對(duì)照相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。本研究通過(guò)術(shù)前的護(hù)理干預(yù)，明顯地緩解甲狀腺切除手術(shù)患者的焦慮和抑郁情緒，幫助患者盡快的在心理上適應(yīng)手術(shù)，使患者以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。

甲狀腺手術(shù)中采用垂頭仰臥位，患者會(huì)因?yàn)轭i部過(guò)伸位引起氣管牽拉出現(xiàn)呼吸不適，甚者出現(xiàn)氣喘、呼吸困難等現(xiàn)象，時(shí)間太長(zhǎng)也使絕大多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)頭頸部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。常規(guī)的甲狀腺體位只用一個(gè)普通枕墊高肩部。腰背部懸空缺乏支撐，使腰背部肌肉韌帶過(guò)伸，腰背部肌肉始終處于緊張狀態(tài)，時(shí)間稍長(zhǎng)，可能發(fā)生急性肌肉損傷，而本研究通過(guò)改進(jìn)頸墊及體位干預(yù)減少頸脊神經(jīng)根和椎動(dòng)脈及頸椎周圍組織壓迫程度，使患者舒適，不致使患者腰背部懸空，緩解腰背肌肉所承受的重力，從而減輕腰背部的不適［7］。術(shù)前護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行疼痛教育、采取有效的干預(yù)措施及準(zhǔn)確評(píng)估疼痛的技能，是減輕患者術(shù)中、術(shù)后疼痛的重要措施。如果患者在緊張、焦慮、恐懼及無(wú)心理準(zhǔn)備狀態(tài)下行手術(shù)。對(duì)疼痛會(huì)特別敏感，即使輕微的疼痛也能引起劇烈的反應(yīng)。而且隨著人們對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的提高，有更多的人將接受預(yù)防性用藥，在疼痛發(fā)作前采取預(yù)防性用藥，定時(shí)給藥，而不是等到疼痛難忍時(shí)再給藥。

術(shù)后患者擔(dān)心切口裂開(kāi)、出血、疼痛，常不敢活動(dòng)，應(yīng)及時(shí)給予安慰、解釋，針對(duì)患者可能出現(xiàn)的術(shù)后頭枕部疼痛，詳細(xì)給患者演示術(shù)后康復(fù)鍛煉方法，鼓勵(lì)其精神放松，使患者樹(shù)立康復(fù)信心，自覺(jué)進(jìn)行鍛煉。術(shù)后24 h后即用橡膠熱水袋熱敷，熱水袋內(nèi)裝入1/3～1/2、60～70℃的熱水，用毛巾包裹，墊于頭頸下，促進(jìn)局部血液循環(huán)。由于橡膠熱水袋有很好的塑行性，患者常感覺(jué)非常舒適。術(shù)后當(dāng)日下午即開(kāi)始施行頭頸部按摩。具體方法：患者平臥位，護(hù)士站在患者頭側(cè)，首先按揉肩井、肩中俞、曲池、合谷等穴位，然后拿揉頸項(xiàng)部位；最后提拿兩側(cè)肩井并搓雙肩至前臂，反復(fù)數(shù)次，10～30 min，2次·d-1。該法舒筋活血,通經(jīng)活絡(luò),可有效地預(yù)防術(shù)后頭枕部疼痛并發(fā)癥的發(fā)生［8］。如仍有頭頸部疼痛者,可口服鎮(zhèn)痛藥。對(duì)甲狀腺術(shù)后患者采取主動(dòng)積極護(hù)理于預(yù),預(yù)防或減輕患者術(shù)后頭暈、頭痛、嘔吐、腰背痛等不適。

本研究通過(guò)對(duì)甲狀腺腫瘤手術(shù)患者采取術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后主動(dòng)積極護(hù)理干預(yù)措施，可有效緩解患者焦慮、抑郁情緒；減輕術(shù)中疼痛，使患者更好地適應(yīng)和配合手術(shù)；預(yù)防或減輕患者術(shù)后頭痛、嘔吐、腰背痛等不適，提高術(shù)后舒適度，利于術(shù)后康復(fù)，是一項(xiàng)切實(shí)可行的護(hù)理模式。

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