腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床分析

李貴明 謝 仁

（河南省長(zhǎng)垣縣中醫(yī)醫(yī)院外一科，河南 長(zhǎng)垣 453400）

隨著人們生活飲食習(xí)慣的改變和生活節(jié)奏的加快，膽囊結(jié)石的發(fā)病率亦逐年上升，是我國(guó)目前的一種常見病、多發(fā)病。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、內(nèi)鏡外科技術(shù)的進(jìn)步和外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、儀器設(shè)備的不斷改進(jìn)，腹腔鏡下膽囊切除（1aparoscopic cholecystectomy，LC）術(shù)已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將LC的治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有患者均為我院2008年2月至2011年2月收治的膽囊結(jié)石患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組（各80例）。兩組患者臨床表現(xiàn)為術(shù)前均有不同程度的右上腹壓痛、反跳痛、中性粒細(xì)胞升高、Murphy征陽(yáng)性及其他消化系統(tǒng)癥狀，所有患者術(shù)前均經(jīng)B超檢查明確診斷，且排除了肝內(nèi)及肝外膽管結(jié)石。術(shù)后經(jīng)病理診斷為急性或慢性膽囊炎伴結(jié)石形成。研究組80例患者中，男54例、女26例；年齡36～51歲，平均（44.7±5.5）歲；病史2d～5年。對(duì)照組80例患者，其中男50例、女30例；年齡37～53歲，平均（43.2±4.9）歲；病史7d～5年。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

研究組采用LC，患者取仰臥、頭高腳低位，采用全身麻醉，穿刺選擇四孔法進(jìn)行，于臍下做一2cm橫切口進(jìn)入氣腹針，氣腹針穿刺成功之后施行氣腹，腹腔內(nèi)壓力逐漸達(dá)到12～13mmHg之后，插入1cm套管針，由此插入腹腔鏡。于劍突下1cm處切一1cm的橫切口，插入1cm套管針，由此插入電凝鉤，此孔作為主要操作孔。于鎖骨中線、肋緣下1cm處切一5mm切口，插入5mm套管針，此通道作為膽囊抓鉗的操作孔。于腋前線、肋緣下切一5mm切口，插入5mm套管針，此孔可以作為輔助操作孔。在腹腔鏡下分辨膽總管、肝總管、膽囊管，分離周圍的粘連之后，用電凝鉤于膽囊壺腹處仔細(xì)的切開漿肌層，由此向膽總管方向做鈍性分離，充分顯露膽囊三角，用電凝鉤打開膽囊系膜前后層，解剖Calot三角，距離膽總管3～5mm處用鈦夾鉗夾閉膽囊管，并切斷之。于膽囊三角內(nèi)側(cè)鈍性分離尋找膽囊動(dòng)脈，顯露膽囊動(dòng)脈無(wú)誤后，鈦夾鉗夾切斷膽囊動(dòng)脈，提起膽囊頸部，將膽囊自膽囊床剝離，充分電凝處理膽囊床上的滲血，取出標(biāo)本。如創(chuàng)面大、滲血多、炎癥壞疽較重、膽汁污染嚴(yán)重或擔(dān)心術(shù)后繼續(xù)滲漏者可放置引流管，一般術(shù)后1～3d拔除。術(shù)后仔細(xì)探查確認(rèn)腹腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血、無(wú)膽管及腹腔內(nèi)其他臟器損傷。拔出穿刺器械，關(guān)閉氣腹。對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包進(jìn)行處理，定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。檢驗(yàn)方法采用t檢驗(yàn)和四格表資料χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。

2 結(jié) 果

研究組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后應(yīng)用抗生素時(shí)間、術(shù)后平均住院天數(shù)和并發(fā)癥的發(fā)生率均較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表1。

3 討 論

開腹膽囊切除術(shù)作為一項(xiàng)傳統(tǒng)的手術(shù)方式，在治療膽囊良性疾病方面該項(xiàng)外科技術(shù)已相當(dāng)成熟。但傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、內(nèi)鏡外科技術(shù)的進(jìn)步和外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、儀器設(shè)備的不斷改進(jìn)以及人們對(duì)微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展，人們?cè)诓恍傅靥剿魑?chuàng)治療膽囊結(jié)石的新途徑。目前LC已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。目前已是我國(guó)最成熟的腹腔鏡手術(shù)，占全部腹腔鏡手術(shù)的91%；并且逐漸成為大多數(shù)醫(yī)院膽囊切除的首選術(shù)式。

表1 兩組對(duì)比結(jié)果

LC組與OC組比較，有許多優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)在腹部戳3～4個(gè)小孔進(jìn)腹，除皮膚外，不切割腹壁其他各層，幾乎不損傷血管神經(jīng)，并且腹腔臟器不暴露在外。通過(guò)腹腔鏡可在腹腔內(nèi)放大6倍，使手術(shù)野顯露清楚，能十分清晰地顯露膽囊管、膽總管、膽囊三角之間的解剖關(guān)系。通過(guò)電凝鉤切割組織，在解剖、分離、切割、止血等方面十分方便，對(duì)腹腔臟器牽拉少，干擾輕、創(chuàng)傷小，有利于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。并且在氣腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行，術(shù)中腹腔有1.6kPa左右的正壓，相當(dāng)于紗布?jí)浩龋g(shù)中出血少；OC組采用的術(shù)式為經(jīng)右腹直肌或右肋緣下切口，由于膽囊位置較深，暴露困難，給手術(shù)操作、術(shù)中止血等方面帶來(lái)一定困難，術(shù)中為了暴露手術(shù)視野，需要拉鉤對(duì)切口進(jìn)行牽拉，可能導(dǎo)致血管神經(jīng)損傷；腹壁創(chuàng)口大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，術(shù)后疼痛較重，患者不愿過(guò)早下床活動(dòng)，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、及禁食時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，為防止切口感染，應(yīng)用抗生素的時(shí)間也較長(zhǎng)，因此術(shù)后住院時(shí)間相對(duì)也較長(zhǎng)[1]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其特殊的手術(shù)環(huán)境及需運(yùn)用特殊的腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)，具有一定的局限性和一些潛在危險(xiǎn)性，因此要求手術(shù)醫(yī)師要有扎實(shí)的肝膽外科學(xué)基礎(chǔ)，能充分認(rèn)識(shí)Calot三角的變異，并且應(yīng)具備熟練的操作技巧。LC特有的并發(fā)癥，如CO2氣體栓塞、腹膜后血管損傷、高碳酸血癥、心率失常等。LC的基本原則是辨清膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，膽囊三角區(qū)應(yīng)采用鈍性分離，操作輕柔，避免損傷周圍臟器及膽管，邊分離邊沖洗，先斷離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，然后切除膽囊。對(duì)于術(shù)中粘連嚴(yán)重、解剖關(guān)系不清、無(wú)法暴露膽囊三角、出血無(wú)法控制以及發(fā)現(xiàn)有壞疽等情況時(shí)應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，以避免手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。為避免急性膽囊炎術(shù)后出現(xiàn)炎性滲出、出血、膽漏等情況的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)放置腹腔引流管[2]。本研究中LC組入選病例未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，OC組患者出現(xiàn)1例膽管損傷、院外隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)1例發(fā)生粘連性腸梗阻，兩組在并發(fā)癥的出現(xiàn)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LC組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院天數(shù)均小于OC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、平均手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、術(shù)后應(yīng)用抗生素時(shí)間短、住院時(shí)間短、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)[3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的一種安全、有效的手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]陳峰.腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2011,43(5):546-548.

[2]劉溪濤,劉俊斌.腹腔鏡膽囊切除術(shù)體會(huì)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(22):5287-5288.

[3]胡志鋒,郭云虎,張勵(lì),等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎129例臨床分析[J].貴州醫(yī)藥,201l,35(6):546-547.