腦心通膠囊治療冠心病心絞痛的臨床療效和安全性薈萃分析

楊 楊，曾令霞

本文收集國(guó)內(nèi)近10年有關(guān)腦心通膠囊治療冠心病心絞痛的文獻(xiàn)報(bào)道，依據(jù)國(guó)際循證醫(yī)學(xué)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)腦心通膠囊治療冠心病心絞痛的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了Meta分析，以期更科學(xué)地評(píng)價(jià)腦心通膠囊的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 檢索萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)。收集2001年1月—2011年4月腦心通膠囊治療冠心病心絞痛的研究文獻(xiàn)，檢索詞包括腦心通、冠心病、心絞痛。1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 以常規(guī)治療或其他藥物治療為對(duì)照，治療組是在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增服腦心通膠囊；研究采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)（RCT），樣本量≥40例，是否采用盲法、有無(wú)失訪不限；所納入的病例均為冠心病心絞痛，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)內(nèi)或國(guó)際公認(rèn)的冠心病心絞痛標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)期獲得的結(jié)局判定標(biāo)準(zhǔn)公認(rèn)、權(quán)威，且至少包括心絞痛改善、心電圖、運(yùn)動(dòng)平板檢查、不良反應(yīng)評(píng)定中的1項(xiàng)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 非隨機(jī)對(duì)照臨床研究者；與其他藥物聯(lián)合用藥影響治療因果關(guān)系判斷者；描述性研究，無(wú)對(duì)照組；文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)（如診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、樣本資料交代不清或不全等），統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名評(píng)價(jià)員對(duì)初步入選的185篇文獻(xiàn)的題目及摘要進(jìn)行獨(dú)立閱讀，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)，而后交叉核對(duì)。采用修改后Jadad量表計(jì)分法進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終對(duì)35篇Jadad量表評(píng)分為1分以上的文獻(xiàn)進(jìn)行 Meta分析［1－35］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的專(zhuān)用軟件Rev－Man5.0進(jìn)行Meta分析。研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.01。根據(jù)研究變異的情況選擇運(yùn)用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。合并效應(yīng)值的估計(jì)，若為計(jì)數(shù)資料二分類(lèi)數(shù)據(jù)采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%可信區(qū)間，計(jì)量資料采用權(quán)重的均數(shù)差（WMD）及其95%可信區(qū)間進(jìn)行點(diǎn)估計(jì)及區(qū)間估計(jì)。采用漏斗圖來(lái)判斷是否存在發(fā)表性偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效評(píng)價(jià)

2.1.1 總有效率Meta分析 共有28個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道了臨床療效，腦心通膠囊治療組1 841例，對(duì)照組1 543例?？傆@率RR＝1.36，95%CI為［1.25，1.48］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝7.15，P＜0.01）；總有效率 RR＝1.18，95%CI為［1.14，1.22］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝9.09，P＜0.01），可見(jiàn)腦心通膠囊治療組的臨床綜合療效均優(yōu)于對(duì)照組。愈顯率I2＝29.7%，有效率I2＝29.0%，各研究間的變異較小。詳見(jiàn)圖1。

圖1 腦心通膠囊治療心絞痛總有效率森林圖

2.1.2 心電圖療效Meta分析 共有19個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道了腦心通膠囊治療冠心病心絞痛對(duì)心電圖療效的影響，腦心通膠囊治療組1 117例，對(duì)照組914例?？傆@率RR＝1.33，95%CI為［1.19，1.52］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝4.83，P＜0.01）；總有效率 RR＝1.27，95%CI為［1.20，1.34］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝8.08，P＜0.01），腦心通膠囊治療組的心電圖改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。愈顯率及有效率I2＝0，異質(zhì)性較小。詳見(jiàn)圖2。

圖2 腦心通膠囊治療心絞痛心電圖有效率森林圖

2.1.3 心絞痛發(fā)作頻率的 Meta分析 有10個(gè)試驗(yàn)報(bào)道了腦心通膠囊治療冠心病心絞痛對(duì)其發(fā)作頻率的影響，腦心通膠囊治療組861例，對(duì)照組798例。WMD及其95%CI為－1.55［－2.00，－1.11］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝6.84，P＜0.01），腦心通膠囊治療后的心絞痛發(fā)作頻率明顯低于對(duì)照組，見(jiàn)圖3。I2＝96.4%，認(rèn)為各研究之間的變異較大，同質(zhì)性較差。

圖3 腦心通治療心絞痛對(duì)其發(fā)作頻率的影響

2.1.4 心絞痛持續(xù)時(shí)間的Meta分析 有7個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道了腦心通膠囊治療冠心病心絞痛對(duì)其持續(xù)時(shí)間的影響，腦心通膠囊治療組5 9 1例，對(duì)照組5 3 0例。WMD及其9 5%CI為－2.79（－4.07，－1.51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝4.26，P＜0.01），腦心通膠囊治療后的心絞痛持續(xù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組。詳見(jiàn)圖4。I2＝96.8%，認(rèn)為各研究之間的變異較大，同質(zhì)性較差。

圖4 腦心通治療心絞痛對(duì)其持續(xù)時(shí)間的影響

2.1.5 心電圖ST段改善的Meta分析 有4個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道了腦心通膠囊治療冠心病心絞痛對(duì)心電圖ST段改善的影響，腦心通膠囊治療組291例，對(duì)照組278例。WMD及其95%CI為－0.98［－1.81，－0.15］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝2.31，P＜0.05），腦心通膠囊治療后的心電圖ST段改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)圖5。I2＝93.9%，認(rèn)為各研究之間的變異較大，同質(zhì)性較差。

圖5 腦心通治療心絞痛對(duì)心電圖ST段改善的影響

2.1.6 對(duì)血脂指標(biāo)的影響 有11個(gè)試驗(yàn)報(bào)道了對(duì)總膽固醇的影響，腦心通膠囊治療組589例，對(duì)照組542例。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝31.11，P＜0.01），I2＝45.1%，中等異質(zhì)性。有8個(gè)試驗(yàn)報(bào)道三酰甘油的影響，腦心通膠囊治療組405例，對(duì)照組376例。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝7.52，P＜0.01），I2＝98.4%，各研究之間的變異較大，同質(zhì)性較差。有6個(gè)試驗(yàn)報(bào)道高密度脂蛋白的影響，腦心通膠囊治療組298例，對(duì)照組298例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝7.77，P＜0.01），I2＝83.4%，各研究之間的變異較大，同質(zhì)性較差。有8個(gè)試驗(yàn)報(bào)道了低密度脂蛋白，腦心通膠囊治療組430例，對(duì)照組418例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝7.98，P＜0.01），I2＝97.1%，各研究之間的變異較大，同質(zhì)性較差。詳見(jiàn)表1。

表1 腦心通膠囊治療冠心病心絞痛對(duì)血脂指標(biāo)的影響

2.2 安全性評(píng)價(jià) 全部35篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，有13篇文獻(xiàn)報(bào)道不良反應(yīng)類(lèi)型，7篇報(bào)道無(wú)明顯不良反應(yīng)。腦心通膠囊治療組1 270例，對(duì)照組1 188例，且治療組中發(fā)生不良發(fā)應(yīng)為49例，對(duì)照組為51例。不良反應(yīng)發(fā)生率RR＝2.4 6，9 5%CI為［0.73，8.31］，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝1.44，P＞0.10）。I2＝75.2%，認(rèn)為各研究之間的變異較大，同質(zhì)性較差。文獻(xiàn)中報(bào)道的不良反應(yīng)主要類(lèi)型包括輕度胃腸道反應(yīng)、腹瀉、上腹部不適、頭暈、惡心、鼻出血，以胃部不適癥狀居多，臨床服用胃黏膜保護(hù)劑后可緩解。

3 討 論

3.1 臨床療效與安全性評(píng)價(jià) 本研究以臨床療效總愈顯率及總有效率作為結(jié)局指標(biāo)，較為系統(tǒng)的評(píng)價(jià)了文獻(xiàn)報(bào)道的腦心通膠囊治療組與對(duì)照組治療冠心病心絞痛的有效性?？傮w來(lái)說(shuō)，腦心通膠囊治療冠心病心絞痛臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療方法。

以反映治療后患者的心電圖變化及心絞痛發(fā)作情況作為效應(yīng)指標(biāo)，認(rèn)為腦心通膠囊可明顯改善心電圖療效且減少心絞痛的發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間，其對(duì)心肌缺血缺氧的癥狀有明顯的改善效果；以反映治療后患者的血脂指標(biāo)為效應(yīng)指標(biāo)，認(rèn)為腦心通膠囊可顯著調(diào)節(jié)冠心病心絞痛患者的血脂水平，其降脂的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。另外，腦心通膠囊治療組與對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于不良反應(yīng)較輕微，治療過(guò)程中可以對(duì)癥處理，目前認(rèn)為腦心通膠囊具備一定的安全性。

3.2 異質(zhì)性檢驗(yàn)情況 本研究已嚴(yán)格按照質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)選取Jadad評(píng)分為1分以上的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，按照納入標(biāo)準(zhǔn)將不同研究間的異質(zhì)性降到最低。在35篇文獻(xiàn)報(bào)道中，由于所納入的文獻(xiàn)在病例來(lái)源、研究地點(diǎn)、入選標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等方面不完全相同，因此各研究間仍存在變異。在臨床療效及心電圖療效總愈顯率及總有效率的Meta分析中，認(rèn)為各研究間的同質(zhì)性較好；但在血脂指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生率的評(píng)價(jià)方面，各研究間的變異較大，同質(zhì)性較差。

腦心通膠囊主要由黃芪、水蛭、地龍、全蝎、當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、紅花、桂枝、牛膝等中藥組成?，F(xiàn)代西醫(yī)研究認(rèn)為腦心通膠囊具有改善和恢復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能作用，改善心肌缺血部位的側(cè)支循環(huán)和組織供血，能夠減輕缺血引起的心肌細(xì)胞變性和壞死，可明顯抑制血栓形成，具有降脂、緩解心絞痛作用，對(duì)冠心病和心絞痛引起的胸悶、胸痛均有良好的治療作用，但仍需開(kāi)展大樣本、多中心的臨床研究來(lái)觀察其長(zhǎng)期效應(yīng)及安全性。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)有不少學(xué)者致力于對(duì)腦心通膠囊治療冠心病心絞痛的臨床療效的研究，但各研究間存在著研究規(guī)模小、研究人群局限、研究指標(biāo)分散和結(jié)果不一致的問(wèn)題。通過(guò)應(yīng)用Meta分析，不但提高了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的功效，也使合并后的結(jié)論比單個(gè)研究更全面可靠。

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