醫(yī)療保健業(yè)價(jià)格形成機(jī)制的理論探討與實(shí)證分析

田振明 馬麗霞

引言

醫(yī)療保健業(yè)不僅是一個(gè)國(guó)家國(guó)民經(jīng)濟(jì)的重要組成部分，而且是對(duì)民眾有著巨大吸引力的領(lǐng)域[1]。分析醫(yī)療保健市場(chǎng)會(huì)有助于人們理解效率與公平的沖突，以及外部性、信息不充分等市場(chǎng)失靈現(xiàn)象。在我國(guó)醫(yī)療保健業(yè)實(shí)行的一直是政府主導(dǎo)的合作制度[2]。改革開放三十多年來，這種制度取得了顯著的成績(jī)。尤其是傳染性疾病，例如天花和小兒麻痹癥都已被根除。健康水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)：人均壽命也被大大延長(zhǎng)，我國(guó)人均壽命從1949到2009年的漲幅甚至要大于全部歷史時(shí)期人類壽命的延長(zhǎng)程度[3]。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，高新技術(shù)的應(yīng)用，新型藥物的不斷上市等，這些因素促使醫(yī)療水平不斷提高，有助于人們免受疾病的折磨。然而即使成就明顯，我國(guó)的健康問題還有很多工作要做，農(nóng)村醫(yī)療條件甚至低于某些低收入國(guó)家，城鎮(zhèn)醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人支出比例一直高居不下，城鎮(zhèn)與農(nóng)村之間存在著不公平的現(xiàn)象，結(jié)核病復(fù)燃，以及艾滋病發(fā)病人數(shù)在逐年增加。

良好的醫(yī)療條件是經(jīng)濟(jì)福利的重要因素，當(dāng)人們的收入增加時(shí)，這一因素變得越來越重要。我國(guó)的醫(yī)療保健系統(tǒng)近年來在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方面主要有以下幾個(gè)特征：高收入彈性，新技術(shù)、新設(shè)備不斷涌現(xiàn)，消費(fèi)者承擔(dān)的費(fèi)用不斷增加和政府逐漸加強(qiáng)調(diào)控。

醫(yī)療保健業(yè)顯示出很高的收入彈性，這說明當(dāng)人們的基本需求得到滿足后，對(duì)長(zhǎng)壽和舒適生活的要求在不斷增加，高收入彈性的產(chǎn)品會(huì)增大消費(fèi)在總收入中的比重。與高收入彈性相伴隨的近年來醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究的進(jìn)步，越來越多的疫苗、藥品的發(fā)明和使用，傳染病研究的進(jìn)展，公眾對(duì)吸煙、飲酒等不良行為的危害認(rèn)識(shí)不斷加深，所有這些都導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療保健狀況的顯著改善[4]。這些發(fā)展為醫(yī)療保健業(yè)帶來了不尋常的影響，因?yàn)樾录夹g(shù)導(dǎo)致新產(chǎn)品創(chuàng)新，而新產(chǎn)品創(chuàng)新又創(chuàng)造了新產(chǎn)品或改進(jìn)了舊產(chǎn)品，開辟了新市場(chǎng)。舉例來講，抗生素藥物阿莫西林的發(fā)現(xiàn)就創(chuàng)造了一個(gè)全新的市場(chǎng)，對(duì)整個(gè)醫(yī)療保健業(yè)都產(chǎn)生了巨大的促進(jìn)作用[5]。

我們?cè)诳偨Y(jié)公共品經(jīng)濟(jì)理論原理的基礎(chǔ)上，采用價(jià)格理論的經(jīng)濟(jì)分析方法對(duì)我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)中的醫(yī)療商品與服務(wù)進(jìn)行了分析，研究了看病難與看病貴的經(jīng)濟(jì)機(jī)理與原因，分析了醫(yī)療商品與服務(wù)的供給與需求狀況。應(yīng)用最小二乘法對(duì)我國(guó)1980-2009年的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)作計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)與回歸的思路分析，得到了計(jì)量回歸模型且做了相關(guān)的經(jīng)濟(jì)學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。最后我們主張實(shí)行比較注重成本節(jié)約與提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的利潤(rùn)導(dǎo)向型的商業(yè)化市場(chǎng)醫(yī)療。

醫(yī)療保健業(yè)的經(jīng)濟(jì)特征

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中將既無競(jìng)爭(zhēng)性也無排他性使用的商品或服務(wù)比如國(guó)防、公路、海上燈塔等稱為純公共品，這種排他性在一定程度上是由于技術(shù)上的原因難以做到排他性占有與使用的。將具有一定的競(jìng)爭(zhēng)性但無法排他的商品與服務(wù)比如空氣、草原、公共漁場(chǎng)等稱為公共資源，該種排他性在理性市場(chǎng)中是難以實(shí)現(xiàn)的，在一定的范圍內(nèi)也不具有競(jìng)爭(zhēng)性，但使用過度便會(huì)遭到破壞，公共資源很難恢復(fù)。競(jìng)爭(zhēng)性與排他性之間并沒有必然聯(lián)系，有競(jìng)爭(zhēng)性但不一定有排他性，有排他性也不一定有競(jìng)爭(zhēng)性。

具有一定的競(jìng)爭(zhēng)性但可以排他的稱為準(zhǔn)公共品，醫(yī)療服務(wù)與產(chǎn)品就是典型的準(zhǔn)公共品，不付費(fèi)就不能享受服務(wù)，同時(shí)在一定程度上也具有排他性。在消費(fèi)者滿額以前，增加消費(fèi)者不會(huì)增加成本即不具有競(jìng)爭(zhēng)性，但在消費(fèi)滿額以后就具有競(jìng)爭(zhēng)性。我國(guó)的醫(yī)療體系大致可分為公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)兩類，其中公共衛(wèi)生是指防疫、傳染病控制、衛(wèi)生宣教、精神衛(wèi)生、艾滋病防治等，公共衛(wèi)生是純公共品，應(yīng)該全部由政府財(cái)政提供，這是經(jīng)濟(jì)學(xué)界的共識(shí)。醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容就不同于公共衛(wèi)生，其中的差異和區(qū)別非常大。我們認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)該按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，分為基本醫(yī)療與非基本醫(yī)療，基本醫(yī)療是門診、小病等；非基本醫(yī)療是大病、住院治療、?？浦委煹?。

醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，并不足以證明是由于政府過多的法律法規(guī)造成的，也許僅僅是因?yàn)樵摦a(chǎn)業(yè)本身的活力所致。政府介入醫(yī)療保健業(yè)的原因?qū)嶋H上還是效率和公平兩方面因素在影響著政府的政策。

政府之所以關(guān)注傳染病防治和發(fā)展基礎(chǔ)科學(xué)研究，首先是因?yàn)獒t(yī)療保健是一種公共品，由市場(chǎng)完全提供是缺乏效率的[6]。公共品是全社會(huì)每個(gè)成員不論是否購(gòu)買都要享用的產(chǎn)品，而私人品則是那些沒有外部成本和收益的產(chǎn)品。根治天花能使數(shù)以億計(jì)的潛在受害者獲益，但是沒有一個(gè)公司能夠從其投資中得到哪怕一小部分的補(bǔ)償。當(dāng)一個(gè)人了解到吸煙的危害后而戒煙，或者另一個(gè)人知道艾滋病如何傳播后而使用避孕套，這些做法都不會(huì)不利于他人。在這種情況下，政府研究公共衛(wèi)生項(xiàng)目，防止發(fā)生重大的外部性和提供公共品，以防止產(chǎn)生市場(chǎng)失靈的后果。

醫(yī)療保健業(yè)市場(chǎng)失靈的第二方面原因在于保險(xiǎn)市場(chǎng)存在很多的不確定性，而這種不確定性是市場(chǎng)的本質(zhì)[7]。一個(gè)最明顯的問題是在病人、醫(yī)生和保險(xiǎn)公司之間的信息不對(duì)稱。病人通常只能根據(jù)醫(yī)生的建議來考慮和選擇適當(dāng)?shù)闹委熮k法，有時(shí)當(dāng)病人被推入手術(shù)室時(shí)，他也許根本就不了解或者無法選擇所應(yīng)接受的治療?？傊?，需求完全依賴于供給者。因此必須采取特別措施以避免消費(fèi)者為了不必要的醫(yī)療或以次充好的藥物以及過于昂貴的服務(wù)花錢。保險(xiǎn)市場(chǎng)失靈的另一個(gè)原因是消費(fèi)者和第三供給者之間信息不對(duì)稱[8]。如保險(xiǎn)公司定價(jià)往往是根據(jù)平均成本而不是邊際成本，這會(huì)導(dǎo)致非效率，因?yàn)槿藗兺ǔ１缺ｋU(xiǎn)公司更了解自己的健康狀況。相反，對(duì)于按平均成本定價(jià)的保險(xiǎn)費(fèi)，健康風(fēng)險(xiǎn)低的人也許不會(huì)選擇購(gòu)買保險(xiǎn)。這些會(huì)造成逆向選擇，增加保險(xiǎn)公司和投保人的平均保險(xiǎn)和成本。二十幾歲年齡組的健康人最有可能不投保，這一點(diǎn)是不足為奇的。

保險(xiǎn)業(yè)另一個(gè)復(fù)雜的問題是可能出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)，即保險(xiǎn)公司為謹(jǐn)慎起見和節(jié)省開支而對(duì)個(gè)人保險(xiǎn)減少激勵(lì)。政府采取政策的最后一個(gè)原因是公平，為窮人提供最起碼的醫(yī)療保健水平。局部的看，健康水平在富國(guó)日益被視為一項(xiàng)基本的人權(quán)，窮人的健康也是一項(xiàng)好的社會(huì)投資，醫(yī)療條件不好對(duì)窮人影響更大，因?yàn)楦F人比富人更容易患病，而且窮人的收入幾乎完全來自于他們的勞動(dòng)[9]。健康的公民更有生產(chǎn)效率，因?yàn)樗麄兡苡休^高的收入，而且需要的醫(yī)療費(fèi)用較少。兒童的醫(yī)療條件不足會(huì)使我們付出高昂的代價(jià)。近年來，我國(guó)窮人和少數(shù)民族兒童的醫(yī)療條件從某些方面講，正在不斷惡化，患病兒童今后面對(duì)的困難在增加，入學(xué)困難，學(xué)習(xí)成績(jī)差，很容易輟學(xué)，成年后找到高收入工作的機(jī)會(huì)少。

看病難與貴的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

經(jīng)濟(jì)學(xué)告訴我們：“貴”的商品和服務(wù)，通常不會(huì)為了得到它而排長(zhǎng)隊(duì)，也就是不會(huì)很“難”；反過來，人們要排長(zhǎng)隊(duì)才能得到的商品和服務(wù)，通常就是因?yàn)檫€不夠“貴”。分析經(jīng)濟(jì)的基本工具是價(jià)格理論，“看病難，看病貴”從經(jīng)濟(jì)角度來分析實(shí)際上是一對(duì)矛盾，因?yàn)橐环N經(jīng)濟(jì)商品或服務(wù)，如果價(jià)格很高即貴的時(shí)候，有能力得到這種商品的人通常不會(huì)感到很困難，由于價(jià)格很貴，競(jìng)爭(zhēng)的人就不會(huì)很多，而買的起的消費(fèi)者就不會(huì)出現(xiàn)“難”的現(xiàn)象。但是醫(yī)療商品與服務(wù)卻恰好相反，一方面是醫(yī)療商品與服務(wù)的價(jià)格高居不下，另一方面是醫(yī)院里人滿為患，原因不外乎醫(yī)療商品與服務(wù)是一種典型的準(zhǔn)公共品，彈性較低，人們的需求在一定程度上具有剛性，于是造成醫(yī)療商品與服務(wù)既難又貴的悖論局面。

從圖1可以看出，在改革開放初期，政府預(yù)算支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為36.2%（1980年），而這一比重在34個(gè)OCED國(guó)家中政府要承擔(dān)70%，這說明衛(wèi)生總費(fèi)用的絕大部分是由政府承擔(dān)的。在我國(guó)到1990年該比重下降至25.1%；到2000年下降至15.5%；之后到2009年略微回升至27.2%。與此同時(shí)，社會(huì)支出份額（公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)）也從42.6%下降至25.6，然后略微回升至34.6%。反過來，居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重1980年不過為21.2%，至2000年高達(dá)59.0%，然后稍微回調(diào)至38.2%。換句話說，過去30年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)主要是由居民個(gè)人承擔(dān)的，而政府在1985年之后衛(wèi)生費(fèi)用支出所占的比例均沒有突破過30%，無怪乎老百姓覺得醫(yī)療衛(wèi)生的負(fù)擔(dān)越來越重。我國(guó)經(jīng)濟(jì)創(chuàng)造了連續(xù)30多年高速增長(zhǎng)的奇跡，科學(xué)技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，與此同時(shí)，人均衛(wèi)生費(fèi)用與個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出比重大幅上升，在這個(gè)背景下，醫(yī)療保健行業(yè)本應(yīng)得到更快的發(fā)展，但結(jié)果卻令人失望。

如此看來，要解決看病貴的難題，增加政府在衛(wèi)生總支出的比例是一個(gè)有效且唯一的途徑。醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用由個(gè)人還是政府負(fù)擔(dān)絕不僅僅是錢來自左口袋還是右口袋的問題。如果醫(yī)療費(fèi)用主要由個(gè)人負(fù)擔(dān)，收入和財(cái)富便在很大程度上決定了人們是否能獲取必要的醫(yī)療保健服務(wù)。除非收入和財(cái)富在社會(huì)各階層的分配相當(dāng)平等，否則經(jīng)濟(jì)上的不平等必然轉(zhuǎn)化為醫(yī)療衛(wèi)生上的不平等，而醫(yī)療衛(wèi)生上的不平等又會(huì)影響到全體國(guó)民的健康水平。如果醫(yī)療費(fèi)用主要由政府負(fù)擔(dān)，那么即使農(nóng)村居民也能夠享受起碼的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而有利于提高全民族的健康水平。

在增加政府支出比例的同時(shí)，應(yīng)該進(jìn)一步放權(quán)與讓利，放開醫(yī)院院長(zhǎng)由政府任命，醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)療服務(wù)人員編制由政府控制和審批，也不能一味地強(qiáng)調(diào)藥品的價(jià)格管制。實(shí)際上，政府對(duì)藥品的價(jià)格實(shí)行控制會(huì)產(chǎn)生很多負(fù)面的效應(yīng)，如山西高溫暴露疫苗事件的發(fā)生在一定程度上就和價(jià)格控制有關(guān)；如藥品質(zhì)量的改變與藥品名稱的頻繁改名注冊(cè)，每年我國(guó)有大量的新藥申請(qǐng)專利與注冊(cè)。

政府限制收費(fèi)和醫(yī)生收入的標(biāo)準(zhǔn)，并限制資格和實(shí)行合格的服務(wù)，這樣的價(jià)格奴役和服務(wù)補(bǔ)貼使醫(yī)療市場(chǎng)上的許多需求過剩。實(shí)際上這就是非價(jià)格配給，非價(jià)格配給往往采取簡(jiǎn)單的排隊(duì)等候的辦法，醫(yī)療服務(wù)的提供者決定哪個(gè)病人最需要先治療。這樣一來，醫(yī)院里擠滿了排隊(duì)做常規(guī)檢查的病號(hào)，產(chǎn)生了看病難現(xiàn)象，因?yàn)閮r(jià)格在這里無法提高，供給與需求也就無法由價(jià)格來平衡，因而必須有其他的機(jī)制來解決。

衛(wèi)生資源的供給與需求分析

分析一種服務(wù)與商品價(jià)格最直接的方法是從供給與需求入手，在我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)上衛(wèi)生資源的供給往往體現(xiàn)在衛(wèi)生人員總數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量與注冊(cè)護(hù)士等總的存量。而衛(wèi)生資源的需求則要從衛(wèi)生總費(fèi)用、支出總額、個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出總額與政府衛(wèi)生費(fèi)用支出總額等流量上去分析。

在1980-2009年間，從衛(wèi)生資源的供給角度來看，我國(guó)衛(wèi)生人員總數(shù)量從1980年的7355483人增加至2009年的7781448人，期末比期初僅僅增加了5.79%，這意味著在這30年時(shí)間里，衛(wèi)生人員總數(shù)平均每年以1.09個(gè)百分點(diǎn)上升；執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)從最初的1153234人增加至期末的2329206人，增加了101.97%；同期的注冊(cè)護(hù)士從最初的465798人擴(kuò)大至1854818人，增加了298.20%。在這三項(xiàng)指標(biāo)中，注冊(cè)護(hù)士大約是增加了3倍，執(zhí)業(yè)醫(yī)師大約增加了1倍，而衛(wèi)生人員總數(shù)基本上沒有多少增加，只有微乎其微的5個(gè)多百分點(diǎn)。

從衛(wèi)生資源的需求來分析，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出從1980年的143.23億元增加至2009年的17204.8億元，增加了12011.02%，這意味著在30年時(shí)間里，衛(wèi)生總費(fèi)用平均每年以400.36個(gè)百分點(diǎn)在上升；個(gè)人衛(wèi)生支出更是從1980年的30.35億元增加至2009年的7570.83億元，增加了21649.18%；而同期在衛(wèi)生總費(fèi)用中政府衛(wèi)生支出從1980年的51.91億元增加至2009年的4685.60億元，增加了9026.39%。在這三項(xiàng)指標(biāo)中，最顯著的變化是個(gè)人衛(wèi)生支出總額在30年間翻了216倍，而同期衛(wèi)生總費(fèi)用支出與政府衛(wèi)生支出分別翻了120倍與90倍。在衛(wèi)生費(fèi)用支出的項(xiàng)目中，無論是全社會(huì)，政府還是個(gè)人支出都發(fā)生了巨大的增加。

相對(duì)于同期衛(wèi)生資源供給中變化最大的是注冊(cè)護(hù)士增加3倍，216倍的個(gè)人衛(wèi)生支出增加量是前者的72倍之巨。在這么嚴(yán)重供給小于需求的醫(yī)療市場(chǎng)上，醫(yī)療商品與服務(wù)的價(jià)格如何能下降，看病如何不貴。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)原理我們知道這樣的市場(chǎng)是嚴(yán)重的短缺經(jīng)濟(jì)，在嚴(yán)重短缺的市場(chǎng)上商品與服務(wù)的價(jià)格就會(huì)很高，于是消費(fèi)者（患者）就需要排隊(duì)，從而代人排隊(duì)、送紅包等“尋租”活動(dòng)就會(huì)應(yīng)用而生。

看病難與貴的根本原因在于醫(yī)療資源供給的增加遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于需求的增加，造成了醫(yī)療資源供給比例的絕對(duì)下降。我國(guó)衛(wèi)生資源的供給，嚴(yán)重跟不上高速經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)帶來的對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)高需求增長(zhǎng)的需要，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域還保留著非常鮮明的短缺經(jīng)濟(jì)特征。

結(jié)束語

本文以公共品經(jīng)濟(jì)理論原理為基礎(chǔ)，采用價(jià)格理論的經(jīng)濟(jì)分析方法對(duì)我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)中的醫(yī)療商品與服務(wù)進(jìn)行了分析，研究了看病難與看病貴的經(jīng)濟(jì)機(jī)理與原因，分析了醫(yī)療商品與服務(wù)的供給與需求狀況，應(yīng)用最小二乘法對(duì)我國(guó)1980-2009年的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)作計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)與回歸的思路分析，得到了計(jì)量回歸模型且作了相關(guān)的經(jīng)濟(jì)學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。最后我們主張實(shí)行比較注重成本節(jié)約與提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的利潤(rùn)導(dǎo)向型的商業(yè)化市場(chǎng)醫(yī)療。

醫(yī)療保健在經(jīng)濟(jì)中同其它基本的商品和服務(wù)沒有本質(zhì)的區(qū)別。醫(yī)生、護(hù)理、住院和其他的醫(yī)療服務(wù)等，在供給上都是有限的。公眾的需求：挑剔的、合理的、邊際的甚至是可笑的，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了可供利用的資源數(shù)量。然而，資源最終要適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行分配。按照消費(fèi)者的財(cái)富多寡來分配資源，或者按照權(quán)力的大小來分配資源，人們是不能接受的，因?yàn)檫@會(huì)損害公眾健康，使許多基本需求得不到滿足，給社會(huì)帶來過多的貧困。哪些是市場(chǎng)所轄的領(lǐng)域，哪些是非市場(chǎng)機(jī)制能夠發(fā)揮作用的地方，這些問題將是討論醫(yī)療保健問題中的要點(diǎn)和難點(diǎn)。

1 保羅·薩繆爾森，威廉·諾德豪斯.經(jīng)濟(jì)學(xué)(第十六版)[M].北京：華夏出版社，2003

2 周其仁.病有所醫(yī)當(dāng)問誰－醫(yī)改系列評(píng)論[M].北京：北京大學(xué)出版社，2008

3 田振明，劉華輝.“醫(yī)藥分業(yè)”模式的專業(yè)化經(jīng)濟(jì)實(shí)證分析框架[J].醫(yī)院管理論壇，2008,25(4):31-35

4 田振明，劉華輝，黎東生.基于AHP方法研究廣州地區(qū)15所三甲醫(yī)院的規(guī)模評(píng)價(jià)模型[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2007,20(5):594-597

5 劉華輝，田振明.廣州公立大醫(yī)院規(guī)模與效益分析[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2007,5(5):50-59

6 田振明，劉華輝.運(yùn)用AHP方法確定醫(yī)藥產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力排序的數(shù)理決策模型[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2006, 19(4):346-349

7 Knight F.H. Risk，Uncertainty and Profit [M].Boston：Houghton Mifflin Company，1921

8 王紹光.中國(guó)公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)[J].經(jīng)濟(jì)管理文摘，2003(19):38-42

9 李玲.中國(guó)應(yīng)采用政府主導(dǎo)型的醫(yī)療體制[J].中國(guó)與世界觀察，2005,(1)