老年肝硬化患者醫(yī)院感染132例分析

石明仁 吳兵

隨著醫(yī)學技術的不斷進步，各種精密復雜儀器的廣泛使用，大量介入性診斷和治療方法的開展以及介入、放療和化療，抗生素的廣泛應用，使醫(yī)院感染在病原體、傳播途徑、易感人群等方面不斷發(fā)生變化，導致醫(yī)院感染的機會大為增加。人的壽命延長，各種慢性病和免疫功能降低的基礎疾病等因素，更增加了院內感染的機會。尤其是抗生素的不合理使用，導致患者體內正常菌群失調，耐藥菌株增加，疾病病程延長，感染機會增多。據(jù)報道，美國醫(yī)院感染率為5.0%，日本約為5.8%，法國約為9.0%，比利時約為14.8%，英國約為11.2%，德國約為4.4%，瑞士約為11.2%。我國2001年全國醫(yī)院感染監(jiān)控網調查醫(yī)院感染率為6.7%[1]。且呈逐年增長趨勢。院內感染不僅延長了患者的住院日，增加了患者的痛苦，影響了病情的恢復，甚至威脅生命，而且加重了醫(yī)療負擔，使醫(yī)療質量難以提高，同時增加了衛(wèi)生資源的消耗，造成巨大的經濟損失。院內感染已成為全球突出的公共衛(wèi)生問題，同時也成為現(xiàn)代醫(yī)學研究的重要課題。老年肝硬化患者醫(yī)院感染率更高。為此，我們分析了我院132例肝硬化患者的病例資料，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、病例選擇 我院1999年～2009年住院的各種病因的肝硬化患者132例，男76例，女56例，年齡60歲以上，平均年齡68.3歲。肝硬化的診斷符合2000年西安全國會議修定的標準[2]。院內感染指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，大多數(shù)為患者在入院48小時后發(fā)生的感染[3]。

二、細菌培養(yǎng)方法 根據(jù)全國臨床檢驗操作規(guī)程第三版[4]要求常規(guī)培養(yǎng)，培養(yǎng)基購自鄭州貝瑞特生物技術有限公司。使用美國track公司血培養(yǎng)儀（氣壓傳感法）。細菌培養(yǎng)鑒定及藥敏分析儀為湖南天地人公司TDR-200B型。藥敏試驗采用（1）K-B紙片擴散法，紙片購自北京天壇生物技術公司（2）肉湯稀釋法。

三、資料獲取方法 對132例肝硬化患者的病歷資料進行一般資料、院內感染的科室分布、感染部位、細菌培養(yǎng)及藥敏結果、病因、臨床特征和危險因素等回顧性分析。

結果

一、感染發(fā)生情況 在132例老年肝硬化患者中，發(fā)生45例（34.1%）62例次院內感染，其中8例發(fā)生2次，3例發(fā)生3次，1例發(fā)生4次感染。在臨床科室中，感染病科發(fā)生27/52例（51.9%），普內科18/41例（43.9%），普外科 17/39例（43.6%）。

二、感染部位的分布情況 在62例次院內感染中，以腹腔感染為最高，其次為呼吸系統(tǒng)感染見表1。

表1 院內感染在不同部位的分布

三、院內感染的病原菌及藥敏情況 在62例次感染中，36例（58.5%）獲得陽性細菌培養(yǎng)。所分離的38株細菌中革蘭氏陰性菌為24例（63.2%），其中大腸埃希氏細菌19例、肺炎克雷白桿菌5例；革蘭氏陽性菌為5例（13.2%），其中葡萄球菌4例；真菌9例（23.7%），主要為念珠菌7例和淺部真菌2例。藥敏試驗示大腸埃希氏菌對氨芐青霉素和頭孢曲松的耐藥率分別為14/19（73.7%）和15/19（78.9%）；肺炎克雷白桿菌對阿米卡星和氧氟沙星耐藥率達2/5（40.0%）和3/6（60.0%）；葡萄球菌對青霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率為3/4（75.0%）、2/4（50.0%）。念珠菌對制霉菌素的耐藥率為5/7（71.4%）。

二、院內感染發(fā)生與肝硬化病因和臨床特征的關系見表2。

表2 院內感染發(fā)生與肝硬化病因和臨床特征的關系

四、危險因素分析 本組患者年齡在60～69歲32例，院內感染率為47.3%。70歲以上患者13例，院內感染率為50.2%；住院10天以內患者，院內感染率為15.0%，住院11～30天，院內感染率為49.3%，住院30天以上者院內感染率為58.7%；同時有惡性腫瘤或糖尿病或結核病的肝硬化患者31例，院內感染率為67.7%；進行手術及術后放置引流管、三腔二囊管壓迫止血或留置導尿3天以上等診療操作的患者48例，院內感染率為48.5%；應用免疫抑制劑及廣譜抗菌藥物3天以上的患者36例，院內感染率為56.9%。

討論

我院老年肝硬化患者的院內感染率為46.7%，較國內報告38.0%為高[5]。分析其原因與肝硬化患者病情較重、并發(fā)癥多、住院時間長及接受醫(yī)療操作較多有關[6]。

老年人院內感染的常見部位為肺部感染，尿路感染，腸道感染，而老年肝硬化患者院內感染部位主要是消化道和腹腔，與細菌移位有關[7]，尤其是肝硬化腹水患者腹腔感染最常見，主要有下列因素[8～12]：（1）肝硬化患者中，因肝臟結構和功能改變，造成門脈高壓，側支循環(huán)建立，含有細菌的門靜脈血液可以繞過肝竇，逃避kupffer氏細胞的吞噬作用，直接進入體循環(huán)引起菌血癥，進而導致腹腔感染。（2）嚴重肝功能不全時，腸粘膜常有充血，水腫，甚至糜爛，腸壁通透性增加，腸道細菌向外擴散，移位，細菌由腸道進入腹腔。（3）肝功能損害時，肝靜脈回流受阻，肝淋巴流量超過胸導管引流能力，引起淋巴液淤積并溢入腹腔，增加感染的機會。其次為呼吸道，值得重視。對于肝硬化腹水患者出現(xiàn)無病因可解釋的腹痛及血白細胞升高，且腹水檢查白細胞升高者，就應疑及腹腔感染，及早行腹水培養(yǎng)加藥敏，給予敏感抗菌藥物治療，以提高療效。

本組資料示院內感染率高低與肝硬化的病因和病情程度也密切相關。在治療原發(fā)病的同時應注意支持療法及防止并發(fā)癥的發(fā)生。對危重病人和有各種危險因素的患者應采取綜合性預防措施，以加強院內感染的防治。另外，本組真菌感染占23.7%，提示我們在治療中應重視真菌感染的問題，避免盲目使用高效廣譜的抗生素。

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