鋼板內(nèi)固定治療根骨骨折的臨床分析

王 群

（吉林省公主嶺市中心醫(yī)院骨科，吉林 公主嶺 136100）

跟骨是人體最大的跗骨，它形狀不規(guī)則，后下端為受力點(diǎn)。跟骨骨折為足部最常見的骨折，損傷嚴(yán)重者可以導(dǎo)致畸形的愈合，并最終因平足或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎致殘。其致病原因通常為高速嵌入暴力所致，多數(shù)是由于從高處跌落后跟骨先著地所導(dǎo)致。其周圍的解剖較復(fù)雜，軟組織較少，治療相對困難。目前對于跟骨骨折的治療方法有很多，但越來越多的學(xué)者更傾向于切開復(fù)位鋼板固定的方式[1]。筆者應(yīng)用鋼板內(nèi)固定方法治療跟骨骨折收到了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組記錄92例中試驗(yàn)組（鋼板內(nèi)固定治療）和對照組（閉合復(fù)位治療）各46例，實(shí)驗(yàn)組中男35例，女11例，年齡21～47歲，平均年齡37.1歲；對照組男37例，女9例；年齡22～50歲，平均年齡39.5歲。傷后就診時(shí)間在30min～8h，平均3.5h；傷后手術(shù)時(shí)間：7～10d，29例合并其他傷，延遲至14d手術(shù)。兩組在性別、年齡、病程及病情輕重等方面均無顯著性差異，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院之后，傷口先進(jìn)行止血，“丁”字托臨時(shí)固定，并預(yù)防性注射破傷風(fēng)抗毒素，可同時(shí)采用抗生素預(yù)防感染。患者X片檢查，包括跟骨的正、側(cè)、斜和軸位，CT也應(yīng)作為常規(guī)來觀察關(guān)節(jié)面的情況?；颊叩幕紓?cè)肢體要制動(dòng)，靜脈使用抗炎和消腫藥物，可以同時(shí)口服和外用活血化瘀藥物[2]。

1.2.2 手術(shù)方法

術(shù)前給予患者基本常規(guī)的處理，采用連續(xù)硬膜外麻醉或者腰部麻醉的方法，傷口使用肥皂水刷洗血漬和污染物，再使用生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗傷口[3]。單側(cè)骨折應(yīng)該選擇側(cè)臥位，雙側(cè)骨折采取仰臥位或者俯臥位。

1.2.2.1 試驗(yàn)組（鋼板內(nèi)固定治療）

術(shù)中剪掉污染失活的壞死組織，清除異物后進(jìn)行徹底止血。在跟骨的關(guān)節(jié)外側(cè)做一“L”形切口，“L”型切口可以使手術(shù)視野暴露充分，但此方法可能會造成手術(shù)區(qū)皮緣的壞死和感染。沿著跟骨的外側(cè)壁自下而上進(jìn)行骨膜下剝離，一直剝離到跟距關(guān)節(jié)的前方，暴露出骨折線和距下關(guān)節(jié)，探查骨折的移位情況。臨床治療要恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系，足跖屈使骨折復(fù)位，恢復(fù)Bohler角、Gissane角和跟骨的高度[4]。可以先把跟骨碎裂的部分撬起來翻開，有缺損的患者需要進(jìn)行植骨，然后根據(jù)骨折的情況修剪鋼板，使用修剪后的合適的重建鋼板進(jìn)行固定，要在透視機(jī)下檢查骨折的復(fù)位情況，在傷口附近放置引流裝置，最后切口進(jìn)行縫合，傷口進(jìn)行加壓固定。術(shù)后2～3d拔掉引流裝置開始進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3個(gè)月內(nèi)經(jīng)X線復(fù)查看骨折是否愈合，愈合良好者應(yīng)及時(shí)負(fù)重行走。

1.2.2.2 對照組（閉合復(fù)位治療）

閉合復(fù)位包括手法復(fù)位和撬拔復(fù)位：手法復(fù)位是指術(shù)者擠壓恢復(fù)跟骨的ā徑，保持足跖屈來向下牽拉跟骨，適用于Bohler角＞25°，跟距關(guān)節(jié)面無明顯塌陷者；撬拔復(fù)位是在局麻或腰麻下，從跟骨結(jié)節(jié)處沿著跟骨的縱軸打入一至兩枚柯氏針，到達(dá)骨折線并恢復(fù)Bohler角。兩種方式的具體實(shí)施是在醫(yī)師認(rèn)真判斷患者的實(shí)際情況后決定。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素防治感染，抬高患側(cè)肢體，無需使用外固定，但需要加壓包扎。48h拔出引流裝置。術(shù)后要密切觀察傷口周圍的衛(wèi)生情況和周圍的血液循環(huán)情況，及時(shí)進(jìn)行傷口的換藥。2周之后拆線，一定時(shí)間后進(jìn)行系統(tǒng)的功能鍛煉。跟骨骨折治療后可能還可能出現(xiàn)許多并發(fā)癥，常見并發(fā)癥有張力性水泡、傷口感染、骨膜間隙綜合癥、傷口裂開、肌腱損傷、血管和神經(jīng)的損傷、跟腱攣縮、跟距關(guān)節(jié)炎、腓腸神經(jīng)炎和側(cè)方撞擊綜合癥等[5]。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

本文采用依據(jù)冠狀面CT顯示的骨折形態(tài)來分型（Sanders分類）。術(shù)后末次隨訪根據(jù)AOFAS踝-足評分系統(tǒng)，參考美國足踝骨科協(xié)會的足部評分標(biāo)準(zhǔn)評分（滿分100分），顯效（90～100分），有效（75～89分），無效（50～74分）。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

觀察兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果比較，卡方檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS11.0軟件完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理。以P＜0.05，說明有顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療的所有病例均得到1～3年的隨訪，平均2年。根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，末次隨訪時(shí)試驗(yàn)組平均 （85.4±4.23）分，對照組平均（74.2±3.68）分。具體見表1。

表1 鋼板內(nèi)固定治療和閉合復(fù)位治療療效比較

3 討 論

跟骨骨折大多是由于外力的直接作用，常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的塌陷和粉碎性骨折。骨折后足部會嚴(yán)重腫脹伴有壓痛，有時(shí)會被誤認(rèn)為是扭傷。臨床上以X線和CT掃描來對骨折進(jìn)行分類[6]。由于跟骨是海棉質(zhì)骨，所以被壓縮之后不會有清晰的骨折線，常常難以分辨，此時(shí)需要按照骨外型的改變和結(jié)節(jié)-關(guān)節(jié)角的測量來判斷患者骨折的嚴(yán)重程度。跟骨骨折對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位或者撬拔復(fù)位加石膏外固定的方法療效不明顯。通過兩組患者手術(shù)治療療效觀察發(fā)現(xiàn)，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的正確和良好的復(fù)位和固定，對于患者的術(shù)后恢復(fù)是非常重要的。跟骨骨折的手術(shù)入路很多，可分為內(nèi)側(cè)入路、外側(cè)入路和聯(lián)合入路，根據(jù)骨折類型不同可選擇不同的手術(shù)入路，但大多數(shù)人認(rèn)為擴(kuò)大的外側(cè)入路更好。鋼板內(nèi)固定可以對骨起到良好的支撐作用，涉及到距下關(guān)節(jié)面的跟骨塌陷，在患者實(shí)際情況允許的條件下，首先應(yīng)該切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，以此來恢復(fù)后關(guān)節(jié)面的完整和外觀，這樣能夠恢復(fù)患足的功能，減少跟骨的畸形愈合幾率，并能夠減少后遺癥的發(fā)生的概率，患者可以早期就進(jìn)行功能性鍛煉。如果有術(shù)后疼痛和效果不良的可以施行二期的關(guān)節(jié)面融合術(shù)。手術(shù)治療的患者應(yīng)該滿足手術(shù)適應(yīng)證，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好完善的治療計(jì)劃，在把握好手術(shù)時(shí)機(jī)之后再對患者進(jìn)行手術(shù)治療。綜上所述，認(rèn)為跟骨的骨折治療應(yīng)采用鋼板內(nèi)固定的方式治療，因?yàn)榇朔绞絻?yōu)點(diǎn)較多，可以縮短患者住院時(shí)間，安全性也較高。

[1] 趙順利,于紅偉,程仙甫.AO鋼板內(nèi)固定治療根骨骨折[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志,2008,17(3):209.

[2] 聶衛(wèi)國.解剖型鋼板內(nèi)固定治療根骨骨折[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(16):1980.

[3] 巴特,孟春力。崔廣發(fā).Ⅱ型根骨鋼板內(nèi)固定治療根骨骨折55例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)綜合雜志,2010,19(16):2010.

[4] 陳展宇,丁忠均,陳晉川.78例Y型鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折效果研究[J].西南軍醫(yī),2010,12(3):433.

[5] 朱永展,李逸群,吳峰.早期清創(chuàng)復(fù)位克氏針內(nèi)固定與Ⅱ期鋼板內(nèi)固定治療開放性根骨骨折的病例對照研究[J].中國骨傷,2012,25(2):103.

[6] 唐三元,楊輝,付海鷹.根骨骨折的鋼板內(nèi)固定治療[J].實(shí)用骨科雜志,2008,14(5):275.