胃癌術(shù)后胰島素抵抗的臨床分析

姚 凱 黃忠明 李小剛

上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院普外科，上海 201499

我國是胃癌的高發(fā)地區(qū)，胃癌死亡率在我國位居惡性腫瘤之首。目前胃癌治療還是以手術(shù)為主，輔助化療等其他方式。手術(shù)打擊可導(dǎo)致機(jī)體分解代謝增加，使機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡，而外科手術(shù)后機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗（IR），可降低患者免疫力，組織修復(fù)能力減弱，影響創(chuàng)口愈合，使臨床并發(fā)癥及死亡率增加。IR是一種異常的病理生理狀態(tài)，是許多臨床疾病共同的危險(xiǎn)因素，目前已成為近年來世界醫(yī)學(xué)多學(xué)科共同感興趣的研究熱點(diǎn)。筆者對(duì)62例胃癌根治術(shù)患者術(shù)后胰島素抵抗的情況進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2007年8月～2010年6月有完整病歷資料、無糖尿病病史的擇期胃癌根治手術(shù)患者62例，其中男34例，女28例，中位年齡53.5歲。術(shù)前所有患者均未發(fā)現(xiàn)肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無手術(shù)禁忌證，空腹血糖均在正常范圍。術(shù)后所有患者均正?；謴?fù)出院，無明顯并發(fā)癥。

所有患者術(shù)前血糖均在正常范圍；于術(shù)前、術(shù)后第12、24、36、48、72、96、120、168 小時(shí)監(jiān)測空腹血糖（FBG）、空腹胰島素定量（FINS），記錄各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)生化以及體重指數(shù)（BMI）等其他指標(biāo)；記錄POSSUM評(píng)分（physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity）[1]包括生理學(xué)評(píng)分PS和手術(shù)侵襲度評(píng)分OSS。

所有病例術(shù)后均依據(jù)體重采用全靜脈營養(yǎng)（TPN）直至正常飲食，包括其他常規(guī)治療；所有病例均正?；謴?fù)出院，無明顯并發(fā)癥。

1.2 數(shù)據(jù)處理

1.2.1 胰島素敏感性計(jì)算 所有病例胰島素敏感性（SI）均采用Arie K等[2]的QUICKI法計(jì)算，公式為SI =1/[log（FINS） +log（FBG）]。術(shù)后SI變化以ΔSI表示，ΔSI =|SI術(shù)前 - SIx|/SI術(shù)前×100% 。QUICKI法是Arie等于2000年提出的測定IR的方法，只需采取幾點(diǎn)血樣，通過簡單計(jì)算即可得出數(shù)據(jù)，方法簡便，準(zhǔn)確可靠，無需昂貴的設(shè)備、復(fù)雜的技術(shù)，適合臨床大宗病例分析，并且與測定SI 的“金標(biāo)準(zhǔn)”——正常血糖胰島素鉗技術(shù)（clamp）相關(guān)性高[3]，目前在國內(nèi)外已經(jīng)得到較多應(yīng)用。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 患者年齡、PS、OSS、BMI、術(shù)前SI以及不同時(shí)段ΔSI變化以（x ± s）來表示。所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

所取病例一般情況如下：平均年齡（53.6±8.2）歲，PS評(píng)分（17.8±2.6）分，OSS評(píng)分（12.9±2.8）分，BMI （22.9±1.8）kg/m2，術(shù)前SI 67.8±3.2。不同時(shí)段ΔSI詳見表1。

表1 術(shù)后胰島素敏感性（SI）

圖1 ΔSI-時(shí)間變化圖

胃癌術(shù)后胰島素抵抗于手術(shù)后即已存在，并于24 h達(dá)到高峰，隨時(shí)間推移及患者恢復(fù)逐漸下降，并由此繪得胃癌術(shù)后胰島素抵抗的時(shí)間曲線圖。見圖1。

3 討論

外科手術(shù)患者術(shù)后血糖水平升高，糖耐量下降，可引起機(jī)體分解代謝增加、負(fù)氮平衡、創(chuàng)口愈合不良及感染率升高等，嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，與預(yù)后不良緊密相關(guān)[4]，其產(chǎn)生的原因?yàn)樾g(shù)后胰島素抵抗[5]。胰島素抵抗是指一定量胰島素產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平，機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性和反應(yīng)性下降，機(jī)體對(duì)血胰島素（INS）的生物反應(yīng)較常時(shí)減弱，INS濃度升高，卻無法糾正機(jī)體高血糖狀態(tài)，表現(xiàn)在對(duì)脂肪、蛋白質(zhì)、水電解質(zhì)平衡及交感神經(jīng)等所有生物學(xué)效應(yīng)的抵抗，尤其在調(diào)節(jié)糖代謝方面，出現(xiàn)高血糖、高胰島素血癥和高乳酸血癥等[6]。IR是一種異常的病理生理狀態(tài)，是許多臨床疾病共同的危險(xiǎn)因素，已成為近年來世界醫(yī)學(xué)多學(xué)科共同感興趣的研究熱點(diǎn)。IR產(chǎn)生的原因眾多，在外科中主要有圍手術(shù)期及手術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激所致，例如精神、手術(shù)創(chuàng)傷、營養(yǎng)狀況等。

有研究發(fā)現(xiàn)胰島素受體信號(hào)傳導(dǎo)障礙和胰島素拮抗激素的升高是術(shù)后胰島素抵抗的主要環(huán)節(jié)[7]。IR其實(shí)可以算是機(jī)體的一種對(duì)饑餓或創(chuàng)傷等應(yīng)激情況的自然反應(yīng)，可以確保機(jī)體血糖水平，保證大腦等重要組織和器官對(duì)GS的攝取。有研究表明，腹部大手術(shù)后普遍存在高血糖和IR現(xiàn)象，一般麻醉開始后即可發(fā)生，術(shù)后24 h內(nèi)達(dá)到高峰，2～5 d內(nèi)快速恢復(fù)，如無并發(fā)癥發(fā)生，2～3 周可完全恢復(fù)[8]。但I(xiàn)R使得機(jī)體糖氧化供能減少，高血糖持續(xù)存在，脂肪、蛋白質(zhì)分解增多，這種狀態(tài)非常不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[9]。外科手術(shù)后機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗，可降低患者免疫力，組織修復(fù)能力減弱，影響創(chuàng)口愈合，使臨床并發(fā)癥及死亡率增加。因此，減輕術(shù)后IR程度或縮短IR的時(shí)間，將有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。

我國是胃癌的高發(fā)地區(qū)，胃癌死亡率在我國位居惡性腫瘤之首。胃癌患者多數(shù)于術(shù)前即存在不同程度的營養(yǎng)不良及免疫功能低下[10]。手術(shù)打擊更可導(dǎo)致機(jī)體分解代謝增加，使機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡及IR，因此胃癌術(shù)后機(jī)體IR程度對(duì)患者恢復(fù)有著重要的影響。目前有研究者采取不同方法用以減輕術(shù)后IR，如術(shù)前口服糖類預(yù)處理[11]以及應(yīng)用新的禁食方案[12]等，可有效降低圍手術(shù)期胰島素抵抗程度，縮短胰島素抵抗時(shí)間，有助于患者早期康復(fù)。

本資料因病例數(shù)的局限所繪制的胃癌術(shù)后胰島素抵抗的時(shí)間曲線圖可能有所偏差，但對(duì)于了解胃癌術(shù)后胰島素抵抗的一般情況，以及用于對(duì)比使用干預(yù)手段的效果應(yīng)該具有一定的參考價(jià)值。

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