改良簡易型胃腸旁路術(shù)治療2型糖尿病1年療效觀察

覃宗升 鐘 玳 黃 濤 白慧華 廖小萍

武警廣西總隊醫(yī)院內(nèi)分泌診療中心，廣西南寧 530002

20世紀50年代開始使用外科手術(shù)治療病態(tài)肥胖，至80年代一些外科醫(yī)生觀察到胃腸旁路手術(shù)后隨著體重的下降肥胖患者的各種并發(fā)病，如2型糖尿病、高血壓、高脂血癥等得到不同程度的緩解甚至治愈，隨后的研究發(fā)現(xiàn)對于非病態(tài)肥胖的患者也有較好的效果。改良簡易型胃腸旁路術(shù)[1]是一種較新的手術(shù)，與其他的旁路手術(shù)比較，手術(shù)效果相當而手術(shù)時間較短、術(shù)后并發(fā)癥減少。2010年8月～2010年11月筆者所在醫(yī)院內(nèi)分泌診療中心為34例治療2型糖尿病患者施行了此手術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例患者全部符合1999年WHO的2型糖尿病診斷標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后血糖≥11.1 mmol/L；其中男19例，女15例；年齡26～69歲，平均（52.4±9.6）歲。體重指數(shù)（BMI）24.0 ～ 37.9 kg/m2，平均（28.3±3.4）kg/m2?；颊吲R床確診為2型糖尿病的時間為6個月～16年，平均（6.7±5.5）年。合并高脂血癥23例（67.6%）、高血壓19例（55.9%）、脂肪肝18例（52.9%）、糖尿病周圍神經(jīng)病變12例（35.3%）、糖尿病腎病10例（29.4%）、糖尿病視網(wǎng)膜病變6例（17.6%）、糖尿病皮膚病變3例（8.8%）、高尿酸血癥2例（5.9%）、關(guān)節(jié)疼痛2例（5.9%）、呼吸睡眠暫停1例（2.9%）。術(shù)前使用胰島素控制血糖19例（55.9%），使用口服降糖藥控制血糖15例（44.1%）。全部患者術(shù)前空腹C肽≥正常值，均無腹部外科手術(shù)禁忌證，自愿接受改良簡易型胃腸旁路術(shù)并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

上腹正中切口入腹，適當游離胃大彎，距離胃食管交接的左側(cè)用直線縫合器平行胃小彎將胃縱向縫合，胃角處用直線縫合器垂直將胃橫向縫合，將胃分隔為近、遠2個囊腔，近端胃囊容積約80～120 mL。距屈氏韌帶100～200 cm處將空腸提起與近端胃囊吻合，胃腸吻合口下行小腸側(cè)側(cè)吻合。

1.3 檢測指標及療效判定

采集術(shù)前及術(shù)后12個月患者的靜脈血液，檢測空腹血糖（CFPG）、餐后 2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1C），測量體重計算體重指數(shù)。糖尿病治愈標準為停用降糖藥物血糖值小于1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標準的血糖值，好轉(zhuǎn)標準為血糖值＜（術(shù)前血糖值-治愈標準值）/2。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本組患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后住院時間6～16 d，平均（8.5±5.3）d。術(shù)后無死亡病例，患者未發(fā)生肺栓塞、吻合口漏、吻合口出血等嚴重并發(fā)癥；術(shù)后6例患者（17.6%）發(fā)生次要并發(fā)癥，其中3例發(fā)生胃腸吻合口潰瘍、2例術(shù)后出現(xiàn)頻繁腹瀉、1例出現(xiàn)低蛋白血癥、1例輕度貧血、1例發(fā)生脫發(fā)，均經(jīng)藥物治療后癥狀逐漸緩解；1例發(fā)生粘連性腸梗阻，經(jīng)保守治療緩解；1例發(fā)生切口脂肪液化，切口延期愈合。

2.2 術(shù)后療效

34例患者均獲1年以上隨訪，術(shù)后BMI 19.2～30.4 kg/m2，平均（22.3±2.1）kg/m2，體重指數(shù)平均下降了21.3%。30例（88.2%）患者1年內(nèi)達到治愈標準，4例（11.8%）患者達到好轉(zhuǎn)標準，有效率100%。

術(shù)后6個月內(nèi)，術(shù)前并存的高血壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯在術(shù)后明顯下降，高密度脂蛋白上升，部分患者恢復正常；伴隨的脂肪肝、周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)疼痛、皮炎、呼吸睡眠暫停等并發(fā)癥亦明顯好轉(zhuǎn)或恢復正常。

2.3 各指標檢測結(jié)果

與術(shù)前比較，術(shù)后1年患者的各指標均明顯好轉(zhuǎn)。見表l。

表1 手術(shù)前后FPG、2 hPG、HbAIC、BMI變化情況（x ± s）

3 討論

胃腸旁路手術(shù)治療2型糖尿病是當前的研究熱點，但機制尚未完全清楚。目前主要有兩種假說：（1）前腸理論（foregut hypothesis）認為，胃腸旁路手術(shù)后營養(yǎng)物質(zhì)避開了對胃大彎、十二指腸及空腸上段的刺激，減少“胰島素抵抗因子”如生長激素釋放多肽（ghrelin）、抑胃肽（gastric independent petide，GIP）等的釋放，從而減輕或消除胰島素抵抗；（2）后腸道理論（hindgut hypothesis）認為，術(shù)后未完全消化的食物提前到達后腸，誘導腸源內(nèi)分泌激素如胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide，GLP-1）、肽 YY（peptide YY，PYY）等的合成和 /或分泌增多，從而增加胰島素的分泌和敏感性，此外還能使胰島細胞增殖，減少凋亡[3-6]。

胃腸旁路手術(shù)對于肥胖及2型糖尿病等代謝性疾病有較好的治療效果。2001年Rutledge[2]首先報道了使用腹腔鏡迷你胃腸旁路手術(shù)（laparoscopic mini-gastric bypass，LMGBP）治療病態(tài)肥胖，手術(shù)效果與Roux-en-Y胃旁路術(shù)相當，而術(shù)后并發(fā)癥減少。2005年Rutledge等[7]對2 410例LMGBP治療病態(tài)性肥胖患者進行了6年的隨訪，結(jié)果顯示：1年內(nèi)平均減重59 kg（平均多余體重減少80%）、糖尿病治愈率83%、高血壓治愈率80%、高膽固醇血癥89%；30 d內(nèi)死亡率0.08%、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率5.9%、消化不良和吻合口潰瘍發(fā)生率5.6%，缺鐵性貧血發(fā)生率4.9%、營養(yǎng)不良發(fā)生率1.1%。李威杰等[8]在體質(zhì)指數(shù)≤35 kg/m2非病態(tài)性肥胖患者組也取得了較好的結(jié)果效果。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后1年平均體重指數(shù)由28.3 kg/m2下降至22.3kg/m2，體重指數(shù)平均下降了21.3%；空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白亦較術(shù)前明顯降低。術(shù)后1年糖尿病的治愈率達88.2%，好轉(zhuǎn)率達11.8%，有效率100%。術(shù)后6個月內(nèi)，術(shù)前并存的高血壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯在術(shù)后明顯下降，高密度脂蛋白上升，部分患者恢復正常；伴隨的脂肪肝、周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)疼痛、皮炎、呼吸睡眠暫停等并發(fā)癥亦明顯好轉(zhuǎn)或恢復正常。說明改良簡易型胃腸旁路手術(shù)對2型糖尿病及合并的代謝性疾病有較好的治療效果。當然，本研究顯示在良好的治療效果的同時也存在著吻合口潰瘍、貧血、腹瀉及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。

由于發(fā)病率和死亡率的不斷增加，糖尿病已經(jīng)成為一種嚴重影響人們身心健康的流行病。胃腸旁路術(shù)在國外病態(tài)肥胖的外科治療中已被廣泛接受，近年在治療糖尿病及合并的代謝性疾病有良好療效而作為胃腸道代謝手術(shù)也逐漸被認同[9]。胃腸旁路手術(shù)也可能導致蛋白營養(yǎng)不良以及鐵、鈣和維生素等的吸收不良，因此術(shù)后需要對患者精心隨訪，定期進行各項相關(guān)化驗檢查，及時補充維生素和微量元素，這樣可以避免出現(xiàn)明顯的營養(yǎng)不良及維生素、微量元素的代謝障礙。

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