血漿置換治療肝衰竭臨床分析

劉傳苗 徐 靜 張 莉 翟 蕙

我們在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上聯(lián)合PE 治療肝衰竭患者118 例，現(xiàn)將療效報告如下。

資料與方法

一、研究對象 我科2006年1月～2011年5月收治的肝衰竭患者，PE 治療組118 例，男97 例，女 21 例，年齡 13～77歲，平均年齡 45.4±13.6歲；病因為乙型肝炎64 例，戊型肝炎16 例，甲型肝炎1例，藥物性肝炎2 例，乙型肝炎重疊戊型肝炎13例，乙型肝炎重疊甲型肝炎1 例，未分型病毒性肝炎21 例；并發(fā)癥：肝性腦病12 例，均為II 期或以上，自發(fā)性腹膜炎11 例，肝腎綜合征13 例，低血糖62 例。單純內(nèi)科治療對照組98 例，男79 例，女19例，年齡 19～84歲，平均年齡 45.1±15.7歲；病因為乙型肝炎60 例，戊型肝炎9 例，乙型肝炎重疊戊型肝炎7 例，未分型病毒型肝炎22 例；并發(fā)癥：肝性腦病10 例，均為II 期或以上，自發(fā)性腹膜炎9例，肝腎綜合征11 例，低血糖50 例。兩組入選病例診斷均符合 2006年制定的《肝衰竭診療指南》的標(biāo)準(zhǔn)[1]。

二、治療方法 兩組患者均給予內(nèi)科綜合治療，包括應(yīng)用促肝細(xì)胞生長素、甘草酸制劑、前列地爾、血漿、白蛋白、思美泰等對癥支持治療。治療組患者在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上加用PE 治療，采用日本ACH-10 持續(xù)徐緩式血液凈化裝置，首次治療前行單針雙腔導(dǎo)管股靜脈置管，每次置換血漿量2600～3000ml。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用異丙嗪25mg、地塞米松5mg 預(yù)防過敏，術(shù)前及術(shù)中根據(jù)患者PT 水平，酌情使用低分子肝素抗凝，術(shù)后使用魚精蛋白對抗肝素，并予抗生素預(yù)防感染，術(shù)中持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)。置換次數(shù) 1～6 次，其中 1 次 26 例，2 次 29 例，3次 47 例，4 次 9 例，5 次 6 例，6 次 1 例，共 297 次，平均2.52 次。治療間隔2～5 天。

三、檢測方法 采用日本CLYMPUS AU600 全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)。

四、統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗，率的比較采用x2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一 、治療后臨床癥狀改善情況 PE 治療組患者治療后大部分患者自覺癥狀有不同程度的緩解，如腹脹減輕，精神好轉(zhuǎn)，食欲增加等。12 例治療前并發(fā)肝性腦病患者中有7 例在治療過程中或治療后神志得到改善，另有3 例出現(xiàn)煩躁不安或昏迷等肝性腦病加重的表現(xiàn)；而對照組只有18 例（18.37%）患者自覺癥狀略好轉(zhuǎn)。10 例并發(fā)肝性腦病患者只有2 例在治療后肝性腦病癥狀有所好轉(zhuǎn)。

二、實驗室指標(biāo)變化 見表1。

表1 兩組治療前后血生化和凝血指標(biāo)（±s）的變化

表1 兩組治療前后血生化和凝血指標(biāo)（±s）的變化

項目 治療前 治療后 t P治療組 ALT（U/L）394.20±156.40 144.15±34.84 17.75 ＜0.001 AST（U/L）374.54±151.34 253.47±106.74 6.53 ＜0.001 CHE（U/L）2964.37±1475.45 4480.97±1009.84-11.74 ＜0.001 TBil（μmol/L）399.01±146.18 359.70±110.69 3.16 0.002 Cr（μmol/L）189.72±121.94 139.14±82.53 3.56 ＜0.001 PTA（%）40.01±17.99 49.49±23.46-4.56 ＜0.001對照組ALT（U/L）296.41±96.58 271.43±93.06 1.90 AST（U/L）290.28±95.76 274.87±91.13 1.18 CHE（U/L）3738.31±1290.00 3970.36±1075.69-1.67 TBil（μmol/L）395.98±144.63 373.01±87.38 1.73 Cr（μmol/L）81.22±61.61 80.13±76.63 0.24 PTA（%）44.21±17.17 47.83±19.47-1.87

三、病情轉(zhuǎn)歸 在PE 治療組118 例患者中，73例（61.86%）好轉(zhuǎn)出院，38 例（32.2%）因病情惡化自動出院，7 例（5.93%）死亡；對照組98 例患者中有34 例（34.70%）好轉(zhuǎn)出院，56 例（57.14%）因病情惡化自動出院，8 例（8.16%）死亡。PE 治療組患者的好轉(zhuǎn)率明顯高于單純內(nèi)科治療組（x2=15.63，P ＜0.001），而病死率明顯低于對照組（x2=14.37，P＜0.001）。

四、影響PE 治療的因素分析 對118 例PE 治療患者分析發(fā)現(xiàn)，年齡和性別與PE 治療效果無明顯關(guān)系（表2）。而好轉(zhuǎn)組患者血清TBIL 水平低于死亡組患者 （352.49±151.17μmol/L 對 397.25±173.53μmol/L，P ＜0.05），而 PTA 高于死亡患者（41.15±9.79%對 36.24±8.23%，P＜0.05）。

表2 PE 治療患者年齡和性別對療效的影響

五、不良反應(yīng) 治療組有20 例（8.47%）出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中口周麻木10 例，過敏反應(yīng)5 例，血壓下降、煩躁、嘔吐、胸悶、呃逆各1 例。除1 例患者因過敏反應(yīng)較嚴(yán)重而終止治療外，其余患者不良反應(yīng)輕，經(jīng)對癥處理后均緩解。

討論

本組資料顯示治療組118 例患者經(jīng)數(shù)次PE 治療后，大部分患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，食欲增強，腹脹和黃疸減輕，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。而對照組只有少數(shù)患者出現(xiàn)臨床癥狀的緩解，此結(jié)果與有關(guān)報道[2～4]的結(jié)果一致，說明與傳統(tǒng)的內(nèi)科綜合治療相比，PE 可減輕肝衰竭患者的不適癥狀，改善治療效果，延長患者的生存時間，為進(jìn)一步治療爭取時間[5～7]。從實驗室檢查結(jié)果的分析可以看出，采用PE 治療的患者肝腎功能在治療后一周都有明顯的改善，而對照組在治療后一周肝腎功能改善不明顯，這也同樣說明在傳統(tǒng)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上的PE 治療較單純內(nèi)科治療效果好。然而，有文獻(xiàn)報道[8～12]顯示，PE 治療肝衰竭患者的效果隨終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分的變化而變化。他們指出PE 可顯著降低MELD 分?jǐn)?shù)在30～39 分的肝衰竭患者的病死率，而對MELD 分?jǐn)?shù)在40 分及以上的患者不起任何作用?？梢奝E 只是肝衰竭一個過渡型的治療方法，只能為肝功能的恢復(fù)和肝組織的再生創(chuàng)造條件，為肝移植治療贏得時間，而不能改變嚴(yán)重肝病患者的預(yù)后[13]。

PE 治療患者治療后好轉(zhuǎn)率明顯高于對照組患者，病死率則明顯較后者低，大大改善了肝衰竭患者的預(yù)后，此結(jié)果與金潔[14]的報道相似。肝衰竭患者的預(yù)后取決于肝細(xì)胞壞死的速度、程度，肝細(xì)胞再生修復(fù)的快慢，以及毒素和炎性介質(zhì)對各器官的毒性作用。對上述因素干預(yù)越早，肝細(xì)胞壞死的程度越低，則對臟器的損傷就越小。在內(nèi)科基礎(chǔ)上的PE治療能夠快速置換出體內(nèi)的毒性物質(zhì)，同時補充生物活性物質(zhì)，從而為肝細(xì)胞的修復(fù)爭取了時間和條件，這可能是PE 治療組患者病情轉(zhuǎn)歸較對照組好的主要原因。

PE 治療組患者的年齡和性別與其治療效果無明顯關(guān)系。肝衰竭患者血清TBIL 水平和PTA 水平一直被作為肝衰竭嚴(yán)重程度的標(biāo)志，前者與肝衰竭嚴(yán)重程度成正比，后者則成反比[8]。本研究PE 治療組中，好轉(zhuǎn)患者血清TBIL 水平低于死亡患者，而PTA 水平高于后者，與上述結(jié)論一致。此外，PE 治療患者中死亡患者肝腎綜合征、肝性腦病的發(fā)生率明顯高于好轉(zhuǎn)，可見肝腎綜合征、肝性腦病與肝衰竭患者治療效果密切相關(guān)。當(dāng)肝衰竭患者合并上述并發(fā)癥后，PE 治療效果明顯下降，預(yù)后較差[12]。因此，肝衰竭患者應(yīng)在出現(xiàn)上述并發(fā)癥前盡早進(jìn)行PE 治療。

PE 治療過程大多安全，不良反應(yīng)發(fā)生率低，最常見的不良反應(yīng)是感染和過敏反應(yīng)[15]。本資料PE 不良反應(yīng)以口周麻木和過敏反應(yīng)多見，大部分患者經(jīng)補充鈣劑和抗過敏等對癥處理后均能恢復(fù)，未出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)。可見PE 為治療肝衰竭的一種安全有效的方法。對肝衰竭患者應(yīng)慎重評估其病情，盡早采取PE 治療，以改善患者的預(yù)后，延長生存時間。

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